McIntyre N, Popper K. BMJ 1983; 287: 1919-23

1. “Debemos saber como aprendemos de nuestros errores y como los detectamos, y eso nos puede ayudar mucho a comprender que poco es lo que conocemos y a lograr una actitud más crítica.”Karl Popper McIntyre N, Popper K. BMJ 1983; 287: 1919-23

4. Error • Es habitualmente definido como un acto no intencionado, por omisión o comisión, que es inadecuado para el efecto o resultado que se pretende. A través de complejos mecanismos no conscientes, consideramos como verdadero algo que no lo es.

5. Magnitud del problema • 20 % de internados;20% severos. (Schimmel, et al. Ann Intern Med 1964; 60: 100-10). • 36% de internados; 25% serios (Steel et al N Engl J Med 1981;304:638-42.) • 2 a 14% errores en medicación (Folli H et al. Pediatrics 1987;79:18-22, Lesar Tet al. JAMA 1990;263:2329-34)

6. Equivale a si tres jumbos llenos se caen cada 2 días • De los pacientes hospitalizados en NY, 4% (98.609) sufrieron iatrogenia severa (70% por error) y 14% fallecieron. • En EE.UU serían 120.000 pacientes muertos ese año por iatrogenia. (Harvard Medical Practice Study, N Engl J Med 1991; 324:377-84, 370-6).

7. En autopsias 35% a 40% de errores en la causa de muerte (Cameron et al, J Pathol 1981; 133: 273-83; Anderson et al. JAMA 1989; 262: 1610-1) • Un estudio en una terapia detectó: 1,7 errores/paciente/día, 29% serios o fatales. (33rd annual meeting of Human Factors Society, 1989)

8. En terapia: de 178 intervenciones/ día hubo 1,7 errores/paciente/día (99% correctas). El 1% de error es mucho más alto que el aceptado en otros campos. Incluso 99,9% no es bueno. Con el 0,1% de errores habría: • Dos aterrizajes no seguros por día • 16.000 cartas se perderían por hora • 32.000 cheques rechazados diariamente

9. ¿Por qué el error es tan frecuente? • En una ciencia como la medicina, compleja y llena de incertidumbres, no sorprende la alta frecuencia de errores. El ser humano es mucho más impredecible que cualquier máquina. Los errores ocurren aunque enfermeras y médicos sean entrenados para ser cuidadosos y tener un alto grado de eficiencia. • Hay escasa información sobre la severidad del problema. En las Escuelas de Medicina y en la Residencia es un tema que casi ni se menciona. “De eso no se habla”

10. Para muchos médicos y enfermeras el error es aislado, poco frecuente y solo le sucede a los incompetentes. Sin embargo, está presente en todos los profesionales, aun en los más hábiles y con más conocimientos. • Se tiende a minimizar el problema ya que la mayoría de los errores no ocasionan daño físico severo (pero sí emocionales).

11. En medicina se refuerza la “infalibilidad”. Esto lleva a deshonestidad intelectual, el error se oculta. Los médicos suponen, que el admitir el error hará que lo vigilen más y lo tilden de incompetente. • Para evitar este oprobio es mejor ocultarlo o responsabilizar a otro, incluso al paciente.

12. Lo más importante es que médicos y enfermeras tienen gran dificultad en enfrentar el error humano. Se supone que no deben cometerlo. El error es mal visto y se vive como un fracaso. • Se espera que le digan algo así “no tuviste suficiente cuidado, deberías tratar de hacerlo en una forma más rigurosa”

13. N Engl J Med 2002;347:1933-40

14. N Engl J Med 2002;347:1933-40

15. N Engl J Med 2002;347:1933-40

16. N Engl J Med 2002;347:1933-40

17. El abordaje médico para prevenir el error • Los esfuerzos para prevenir errores tienen el estilo de la infalibilidad. El razonamiento suele ser: “si médicos y enfermeros están bien entrenados y poseen conocimientos, no deben cometer errores”. • No es así, ya que el error está en la actividad humana y no es controlado por los individuos.

18. El abordaje es reactivo, los errores son percibidos cuando producen daño en el paciente. • La corrección enfatiza lo individual, pero no busca las causas subyacentes. • Las medidas correctoras son de forma y no de fondo. Para esto “es necesario reconocer que tanto el sistema como los individuos contribuyen al problema”

19. ¿Porqué cometemos errores? • Factores humanos: fatiga, sueño, alcohol, drogas, enfermedades, aburrimiento, estrés, miedo, ruido, luz, deficiencias del sistema. • Teoría de la cognición: Reason J (Human error,1992) se basa en dos aspectos: * Modo de control esquemático * Modo de control atencional

21. Mecanismos de los errores • Errores por déficit de atención: captura, descripción, asociativo activado. • Errores basados en las normas: se elige una norma o regla equivocada. • Errores basados en el conocimiento: surge por ignorancia o interpretación inadecuada del problema.

22. El aprender de nuestros errores • El que comete un error cree –que su acción o juicio– son correctos, y continuará así hasta que no se percate del mismo. • En ese momento se pueden dar los pasos para corregirlo, pero muchas veces el error es irreparable. • Entonces el único y necesario beneficio será la prevención de errores similares en el futuro.

23. Esta actitud requiere admitir que uno se ha equivocado y discutir los factores implicados en el error. Esto no es lo usual en medicina; Gorowitz y Mac Intyre escribieron: • “Ninguna actitud falible es más importante y menos entendida que la falibilidad en la práctica médica. La propensión del médico hacía un error, es negarlo, tal vez porque es tan intensamente temido.”

24. Hay un aforismo que dice “los médicos aprendemos más de nuestros errores que de nuestros aciertos”. • Esto no es totalmente correcto, ya que el aprender solo de los errores propios sería un proceso lento y penoso, e inaceptablemente costoso para los pacientes. • Las experiencias erróneas deben ser conocidas, de modo tal que todos aprendamos de las mismas.

25. El espíritu crítico • Es imprescindible revisar las hipótesis y ser críticos con todo lo que se dá por cierto. No hay certeza absoluta en la ciencia • El conocimiento es conjetural e hipotético y durante tiempo se supuso que solo aumentaba por acumulación de nuevos hechos. • Sin embargo, es principalmente mediante la identificación del error que el saber crece, es decir a través de la eliminación del antiguo y erróneo conocimiento.