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Comparative Health Insurance System

Comparative Health Insurance System. Chih-Liang Yaung Taichung Healthcare and Management University. 醫療照護應如何分配 社會的公平 個人的公平. 依個人的努力與才華所獲得的財富水準即怎麼栽怎麼收獲 依個人需要即各盡其能各取所需. 醫療照護應採何種供給策略 計劃經濟 市場經濟. 放任由個人選擇 形成看不見的手 強力規範 政府介竹.

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Presentation Transcript

  1. Comparative Health Insurance System Chih-Liang Yaung Taichung Healthcare and Management University

  2. 醫療照護應如何分配社會的公平 個人的公平 • 依個人的努力與才華所獲得的財富水準即怎麼栽怎麼收獲 • 依個人需要即各盡其能各取所需

  3. 醫療照護應採何種供給策略計劃經濟 市場經濟 • 放任由個人選擇 • 形成看不見的手 • 強力規範 • 政府介竹

  4. 醫療照護之特性 • Supply side: • 為高度專業 • 病患無從瞭解所需照護之內容價格與品質 • 提供者與利用者間資訊不對等 • 供應誘導需求,提供可依目標收入創造需求 • Demand side: • 為正常財或luxury goods • 需要的時間·地點·內容不可預測 • 未能及時獲得後果常十分嚴事 • 欠缺選擇及議價能力

  5. Reported admission rates for selected procedures: Selected countries for which data were reported,1980 Procedure Country Tonsill- Coronary Cholecyst- Inguinal Exploratory ectomy bypass ectomy hernia laparotomy repair Number of admissions per100,000 population Australia 115 32 145 202 99 Canada 89 26 219 224 105 Denmark 229 -- 21 -- --- Ireland 256 4 91 100 52 Japan 61 1 2 67 --- Netherlands 421 5 131 175 --- New Zealand 102 2 99 211 110 Norway 45 13 30 78 --- Sweden 65 -- 140 206 111 Switzerland 51 -- 49 116 68 United Kingdom 26 6 78 154 116 United States 205 61 203 238 41

  6. Procedure Country Prostat- Hyster- Operation Append- ectomy ectomy on lens ectomy Number of admissions per100,000 population Australia 183 405 101 340 Canada 229 479 139 143 Denmark 234 255 118 248 Ireland 124 123 64 245 Japan ---- 90 35 244 Netherlands 116 381 68 149 New Zealand 191 431 95 169 Norway 238 ---- 71 64 Sweden 48 145 --- 168 Switzerland ---- ---- 22 74 United Kingdom 144 250 98 131 United States 308 557 294 130 NOTES: These figures are not age standardized and assume equal proportions of men and women. Some are likely to be incomparable for artifactual reasons.. SOURCE: Organization for Economic Cooperation and Development: Health Data File, 1989.

  7. Total Health Expenditure as Proportion of GDP and Public Health Expenditure as Proportion of Total Health Expenditure among OECD Countries, 1997 *THE: Total Health Expenditure **PHE: Public Health Expenditure

  8. Type of Health Systems and Their Determinants

  9. Entrepreneurial & Permissive • 政府只對貧窮者或老人提供照護—美國的Medicaid 及 Medicare。 • 雇主自行決定是否提供及提供何種員工健康保險，各種健保計劃費用及給付內容相異。 • 中小企業員工及一般自營作業者自行購買保險或無保險。 • 雇主提供及自購保險為商業性保險。 • 醫療提供者以私人為主，公立為輔。

  10. Welfare--Oriented 為對特定人群,如勞工及公教人員之福利。 多為法定保險—政府規定合乎某種身分者，強制納保。 常僅限為受僱者本人而不包括眷屬。 同一種保險，其給付內容相同。 保險人為政府或法定非營利之法人。 保險費通常由雇主及被保險人分擔。 對貧窮者由政府給予救助。 醫療提供者以私人非營利及公立機構為主。

  11. Universal & Comprehensive • 強制全體國民納入保險。 • 全體國民享有相同之健康照護。 • 可為單一也可為多元保險人。 • 保險人為政府或法定非營利法人。 • 醫療提供者以私人非營利及公立醫療機構為主。

  12. Socialist & Centrally Planned • 政府提供全民相同之醫療照護。 • 財源為以稅收為主之公共財源。 • 醫療機構幾乎全為政府設立。 • 醫事人員幾乎全為公務人員。 • 民眾依規劃就醫，無從選擇。

  13. Attainment（成果/成效） 醫療體系運作下所達到既定目標的程度如何？ Health, Responsiveness, Fair financing 如何測量 ？ Performance （績效） 醫療體系在有限資源中所能達到的最好成果？ 如何比較 ？ Attainment and Performance

  14. Health System Goals • Health • primary and defining goal • Financial protection • costly • need of care is unpredictable • Responsiveness • illness and medical care threaten people’s dignity and control ability • fear and shame bring with sick

  15. Measuring goal achievement -- 醫療體系的三大目標與五大評量項目 -- “健康”的平均水準 “健康狀況”的分布情形 “回應民眾需求”的平均水準 “回應民眾需求“的分布情形 “財務負擔”的分布情形

  16. Responsiveness relative to non-health aspects, and contributes to health by promoting utilization

  17. Fair financing • 強調民眾使用醫療服務之財務負擔的公平性 • 盡量降低個人就醫之經濟障礙 • 所依據的是付費能力（ability to pay）而非疾病風險（risk of illness (need)） • To avoid poverty of illness or without care due to cost (因病而貧or因貧而病) • 窮人不因窮而無力看病，富人亦不因富而在獲取醫療服務上有其優勢

  18. Fair financing • 產生不公平的兩種情形與解決方式 • 不預期的高額醫療費用（unexpected expense） • Minimize out of pocket • Predictable prepayment • 財務籌措的方式造成累退效應（regressive payments） • collecting through capacity to pay not risk of illness

  19. 17

  20. Health System Functions • Financing • Provision of health services • Resource generation • Stewardship

  21. 健康照護體系功能 操作屬性 FINANCING Revenue collection Fund pooling • Strategy（策略） • Structure（架構） • Implementation（執行） Purchasing RESOURCE GENERATION STEWARDSHIP PROVISION Personal health services Non-personal health services

  22. 醫療資源的創造與發展（RESOURCE ERATION） • 健康照護體系的資源投入：從財務資源轉換為醫療照護 • 包括培育與建立所需之軟體（人力）資源與硬體資源 • A diverse organizations that produce inputs to services • educational institutions / research centers / • Pharmaceutical companies, devices, equipment • 資源的投入策略、架構、執行等操作屬性視不同的組織而不同 • 各項資源的平衡，是達成良好績效的關鍵

  23. 健康照護體系之組織與經營（STEWARDSHIP） • 3 key aspects : • 訂定、執行、監督等功能 • 資源、權力及預期成果的統籌管理 • 對象為所有相關的行動者 (purchasers, providers, patients) • 定義健康照護體系之整體發展方向 • 6 sub-functions : • Overall system design（體系設計） • Performance assessment（績效評估） • Priority setting（制訂優先順序之原則與標準） • Inter-sectoral advocacy（部門與單位間之橫向、縱向聯繫） • Regulation（訂定相關規範） • Consumer protection（保護醫療消費者）

  24. WHO’S FRAMEWORK FOR ASSESSING HEALTH SYSTEM PERFORMANCE Service provision • Providing or delivering personal and non-personal health services Resource generation Financing Improve health Via “goodness” and “fairness” • Generating necessary human and physical resources to make that possible • Raising and pooling the revenues used to purchase services • Acting as the overall stewards of the resources, powers and expectations entrusted to them Stewardship Source: “Addressing the major health system challengers” among Ministers of Health at the 53rd World Health Assembly in Genera in May 2000.

  25. Health system models, according to types of integration 澳洲 哥倫比亞 西班牙自治區 拉丁美洲 英國 FUNCTIONS COVERGE

  26. Classification of Health Insurance • Role of government • Public administration vs cooperative vs entrepreneurial • Single system or multiple systems • Single payer or multiple payers • Layer of integration—policy making, financing, payment, service provision • Macro-structure of delivery system • Payment method

  27. United States • Medicare for aged 65 and above • Medicaid for poor and disabled • Blue Shield and Blue Cross • HMO, PPO • HE is 14% of GDP and 40 million without insurance

  28. Canada

  29. 地 理 環 境 • 全世界面積第二大的國家 • 面積：共997萬平方公里 • 總人口數：約為3千萬人 • 10個省份(Province)及2個地方(Territory) • 首都：Ottawa（渥太華） • 官方語言：英語與法語 • 人口特徵：年齡中位數34歲 12%為65歲以上人口

  30. 健 康 照 護 財 務 與 支 出-1 • 財源：約72%為稅收，28%為私人 • 全民納入保險 • 單一保險人制度(Single Payer) • 以省為單位，是社會保險(socialized insurance)，而不是社會醫療(socialized medicine)

  31. 健 康 照 護 財 務 與 支 出-2 • 五 項 原 則 • 全民性(Universality) • 法律要求要100％納保 • 目前只有2省居民需要繳交保費(BC與Alberta) • 全面性(Comprehensiveness) • 規定省之保險計畫必須涵蓋所有「醫學上必須」(all medically necessary)之服務，其他醫療服務則由各省自行決定 • 各省保險計畫所涵蓋之選擇性服務，聯邦政府不予以補助

  32. 可近性 (Accessibility) • 額外收費：各省情況不一 • Alberta：完全禁止 • Quebec：無限制 • 1984年立法逐漸禁止額外收費 • 可攜性 (Portability) • 任何一省之居民到加拿大任何地方均仍享有健康保險之保障，此被視為國家統一的象徵 • 非營利經營 (Public Administration) • 各省健康保險計畫必須由政府或由政府委託的非營利機構辦理

  33. 結 論 • 加拿大健保不收使用費、差額負擔、部份負擔的方式，但並未包括藥品保險 • 加拿大健保財源來自一般稅

  34. Germany

  35. 德國健保的形成原則 自主管理原則 共同參與原則 社會連帶原則

  36. 德國健保的三特色 強制性的加入疾病基金會 疾病基金會提供的服務包含疾病的預防、疾病的篩檢、診斷性的治療及處置、疾病的治療 疾病基金會及醫療供給者間的協商關係是受到管理

  37. 協商年度醫療費用總額 各個疾病基金會 保險醫師聯合會 依協商結果支付費用 支付費用 申請、審核 繳納之保險費 醫療服務提供者 雇主被保險人 提供醫療服務 德國之健康保險架構

  38. 支 付 制 度 間 的 轉 換 • 醫師費 • 支出目標---1977-1985,1992 • 支出上限---1986-1991,1993-1997 • 1998---個別醫師 支出目標 • 醫院 支出上限 • 藥品費 • 支出上限---1993,1994-1997 • 支出目標---1998

  39. JAPAN

  40. 前言﹙1﹚ 日本於1922年開始制定健康保險法，1938年制定國民健康保險法，1961年實施全民健康保險，達到全民納保。後景氣轉差國家財政惡化，人口高齡化，醫療費用急遽增加，開始規劃老人及退休保險

  41. 前言﹙2﹚ • 1998 年平均餘命：男 77.16 歲，女 84.01 歲 • 65 歲以上人口佔 17% • 嬰兒死亡率：千分之 3.6 • 每萬人口醫師數 19.1 • 每萬人口病床數 132.3 • 醫療費用約佔 GDP 7% • 納保率約100%

  42. 醫療保險 國家公務員等共濟組合 地方公務員等共濟組合 私立學校教職員共濟 自營者、農林漁業、退職者等 大企業 中小企業

  43. 健康保險制度﹙4﹚ • 給付 • 被保險人有傷病的狀況，一般以直接提供醫療為給付方式 • 被保險人  • 醫療給付-----醫療給付80%，部份負擔 20%。藥品另外有部分負擔。 • 住院膳食費----一般￥760/d；免稅者￥650/d；免稅且領老人年金者￥300/d • 特定醫療費-----有兩種情況可以接受特定醫療費：一是經由健康福利部長認可，進入特定病房接受特定治療。二是經認可，進入特定醫療機構（如大學醫院）接受治療。特定醫療費是支付80%的基本花費。

  44. 健康保險制度﹙5﹚ • 醫療費----當醫療給付無法立即提供時（如海外、或非保險醫療機構），則於事後給予現金補助。 • 居家護理費-----訪問看護費80%，自付20%。 • 運送費-----現金給付。當醫師指示須立即、緊急利用非救護車運送時。 • 傷病津貼金-----傷病以致於不能工作支薪時，第四天起，給予60%的日薪，最多給付一年半。 • 喪葬費-----死者一個月的薪水（至少￥100,000） • 育兒臨時金-----￥300,000 • 生產津貼金-----分娩前42日至分娩後56日不支薪時，可領取津貼金為60%的日薪

  45. 健康保險制度﹙6﹚ • 被扶養人 • 家族醫療費Dependents,Medical Care Expenses-----醫療給付門診70%，住院 80% • 家族居家護理費Dependents,Home-Visit Nursing Care Expenses-----70% • 家族運送費Dependents,Transportation Expenses • 家族喪葬費Dependents,Funeral Expenses-----￥100,000 • 配偶育兒臨時金Spouse’s Childbirth and Childcare Lump-Sum Grant----￥300,000

  46. 健康保險制度﹙7﹚ • 高額醫療費：超過自付額的上限時，由高額醫療費支付，以減輕患者負擔 • a. 一個月超過￥63,600；貧戶：一個月超過￥35,400 • b. 洗腎或血友病人須慢性長期照護，每月自付超過￥10,000 • c. 一年內連續三次接受高額醫療費，第四次起超過￥37,200（貧戶￥24,600） • 資格喪失後的持續給付 • 附加給付 • 老人保健法的醫療給付

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