腹痛 呕血 便血

1. 腹痛 呕血 便血 诊断学教研室

3. 一、腹痛（abdominal pain） 临床常见症状之一，可表现为急性或慢 性，病因复杂，多数为器质性，也可为功能 性，往往为腹腔内器官病变引起，也可为腹腔 外器官病变所致。

4. （一）、发 生 机 制 腹部的神经分布： 脊神经：分布于腹壁及腹膜壁层，来自T5.6~L1.2脊髓节段，对刺激反应敏锐，传导快，能准确的指示病变部位，是一种锐痛的感觉。 内脏神经（主要是交感神经和迷走神经）：分布于腹腔内器官及脏层腹膜，对刺激反应和定位作用不如脊神经敏感，多为钝痛，可伴焦急和不安等感觉。

5. 腹痛发生可分为3种基本机制： 1、内脏性腹痛(visceral pain)： 腹腔内器官受刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。 特点：①疼痛部位不确切 ②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、 钝痛、灼痛 ③常伴恶心、呕吐、出汗等其它自 主神经兴奋症状。

6. 2、躯体性腹痛(somatic pain) 来自腹部皮肤、肌肉、腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。 特点：①定位准确 ②程度剧烈而持续 ③可有局部腹肌强直 ④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重

7. 3、牵涉痛：(referred pain) 是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。更多具有体神经传导特点，疼痛剧烈、部位明确、局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。 注意：各种机制同时涉及问题

8. （二）、病因和临床表现（特点） 1、急性腹痛 具有起病急、病情重、变化快的临床特点 ⑴ 腹腔器官急性炎症 特点：①腹痛伴发热、恶寒或寒战 ②白细胞总数增加及核左移 ③疼痛部位与罹患器官有关 急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性兰尾炎、小肠炎、结肠炎、膀胱炎、盆腔炎症、腹膜炎等。

9. ⑵、空腔脏器阻塞或扩张 发病急骤,常为阵发性与绞痛性,伴恶心呕吐 肠梗阻、肠套迭： 胆道蛔虫症：剑突下钻顶样痛、喜按 胆结石：右上腹绞痛，向右肩放射，伴黄疸、 肝肿大 泌尿系结石：腰部或下腹部出现阵发性绞痛，并发血尿排尿中断 胃扩张：暴饮暴食后

12. ⑶、脏器扭转或破裂 腹内有蒂器官急性扭转时可引起剧烈的绞痛或持续性疼痛。 急性内脏破裂：发病突然，常有外伤史或实质性器官肿大病史。 临床表现：疼痛急剧，常伴体克、内出血及进行性贫血。

14. ⑷、腹膜炎症，多由胃肠穿孔引起。 腹痛特点： ①疼痛定位明显，可有牵涉痛； 胃：上腹部，小肠：下腹部； ②多持续性锐痛； ③常因加压，改变体位，咳嗽或喷嚏而 加剧； ④病变部位压痛，反跳痛与肌紧张； ⑤肠鸣音消失。

15. 临床表现： 突然发病，腹痛剧烈，如刀割样，患者平 卧不能转动身体，两腿屈曲，呈急性病容，面 色苍白，出冷汗，四肢凉，甚至休克，同时有 弥漫性腹膜炎表现，全腹压痛、反跳痛，肌紧 张呈板状，肝浊音界缩小或消失。

16. ⑸、腹腔内血管阻塞 少见，腹痛相当剧烈，多发生于心脏病，高血压动脉硬化基础上，如肠系膜动脉栓塞，夹层动脉瘤、缺血性肠病、门静脉血栓形成。 脾栓塞：多见于感染性心内膜炎或心瓣膜病合并房颤时。 门静脉血栓：见于肝硬化

17. ⑹、腹壁疾病挫伤、脓肿及带状疱疹。 ⑺、其它： 牵涉痛：胸腔疾病（心肌梗塞、肺栓塞、胸膜炎等） 全身性疾病：紫癜、糖尿病、尿毒症、铅中毒、 血叶啉病 特点： ①腹痛剧烈而无明显定位 ②腹痛剧烈而无明显的腹部压痛、反跳痛、肌紧张 ③有原发病的临床表现及辅助检查特点。

18. 2、慢 性 腹 痛 多见于起病缓慢，病程长，或于急 性起病后转变为迁延性（或间歇性）的 一类疾病。

19. ⑴、腹腔脏器的慢性炎症 慢性胃炎：上腹痛无规律性，伴食欲下降，恶心、嗳气等非特异性症状，服碱性药效果不著。 慢性肝炎、胆系感染：右上腹钝痛或隐痛。 慢性胰腺炎：反复发作的上腹隐痛，放射到腰部、前胸、肩胛等处，与进食有关，有脂肪泻。 慢性盆腔炎、输卵管炎：下腹痛。 反流性食管炎：胸骨后烧灼样痛 结腹、溃结、Crohn

20. ⑵、空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛或胃、 肠、胆道运动障碍等。 ⑶、胃十二指肠溃疡 特点： 慢性、周期性、节律性上腹痛，伴 嗳气、反酸，病程可数月或数年，进食或服用碱性药可使痛减轻或缓解。 ⑷、脏器扭转或梗阻：如慢性胃肠扭转， 十二指肠壅滞，慢性假性肠梗阻，是发作性胀痛或绞痛。

21. ⑸、脏器包膜的牵张或腹膜粘连：如肝瘀血，肝炎，肝脓肿，肝癌，为胀痛或钝痛，持续性；肠粘连：阵发性。⑸、脏器包膜的牵张或腹膜粘连：如肝瘀血，肝炎，肝脓肿，肝癌，为胀痛或钝痛，持续性；肠粘连：阵发性。 ⑹、肿瘤：腹腔器官肿瘤如胃癌、肝癌、胰腺癌、肠癌均可引起，由于压迫或浸润感觉神经引起，多呈难以耐受的钝痛。

22. ⑺、肠寄生虫病 蛔虫病：脐周痛； 钩虫病：上腹痛，隐血（+） ⑻、中毒及代谢障碍 铅中毒、尿毒症、血卟啉病等的腹痛可以呈慢性过程。 ⑼、胃肠神经功能紊乱 胃肠神经官能症、结肠激惹综合征、胆道运动功能障碍等。

23. （三）、问诊要点 1、腹痛起病情况 ⑴诱因： 脂肪——胆绞痛 暴食——胃扩张 酗酒——急性胰腺炎 饮食不洁——急性出血性坏死性肠炎 暴力——肝脾破裂

24. ⑵手术史及既往史 手术史及结腹史→腹膜粘连→肠梗阻 既往兰尾炎、胰腺炎、胆囊炎、盆腔炎等 有助于该器官慢性炎症的诊断。 ⑶缓解因素 急性腹膜炎：静卧腹痛减轻，腹部加压， 改变体位，咳嗽、喷嚏加重。 铅中毒：喜按

25. 胃粘膜脱垂：左侧卧痛减，右侧卧加重 胃、肾下垂：站立过久或运动后出现腹 痛或剧痛，仰卧或垫高臀部仰卧时痛缓解。 胰腺癌：仰卧痛剧，前倾或俯卧时痛减轻。 膈疝：上腹痛在食后仰卧位出现，站位时缓解 十二指肠瘀滞症：上腹胀痛于俯卧位时缓解。

26. 2、腹痛的性质和严重度： 烧灼样痛：化学性刺激有关，如胃酸。 绞痛：空腔脏器痉挛，扩张或梗阻，结肠排便后痛轻或缓解，小肠否。 持续性钝痛：实质性脏器牵引的腹膜外刺激所致 剧烈刀割样疼痛：脏器穿孔或严重炎症 隐痛和胀痛：病变轻微，可能为脏器轻度扩张和包膜牵扯等。

27. 3、腹痛的部位 多和罹患器官的部位相一致，也就是说一般腹痛部位多为病变部位。

28. 4、腹痛的时间： 特别是与进食、活动、体位的关系

29. 5、腹痛的伴随症状 ⑴发热、寒战：显示炎症，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎。 无寒战者还应考虑结缔组织病、肿瘤（慢性腹痛） ⑵黄疸：肝、胆、胰、急性溶血 ⑶伴休克及贫血：肝脾破裂，异位妊娠

30. ⑷伴休克无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗 阻肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、毒痢、心梗、休克肺 ⑸呕吐：提示上消化道疾病，呕吐量大示胃肠道梗阻 ⑹嗳气、反酸：胃12指肠溃疡或胃炎 ⑺腹泻：肠道、胰腺、肝脏疾病，提示消化吸收障碍或炎症、溃疡、肿瘤

31. ⑻便血：菌痢、肠肿瘤、肠TB、局限性肠炎、溃结、急性出血性肠炎、过敏性紫癜⑻便血：菌痢、肠肿瘤、肠TB、局限性肠炎、溃结、急性出血性肠炎、过敏性紫癜 ⑼柏油便：上消化道疾病 ⑽血尿：泌尿系疾病 ⑾肿块 炎性包块：常伴发热、明显压痛 非炎性包块：肿瘤、肠套迭、肠扭转。

32. 男性，46岁, 右上腹持续性疼痛、阵发性加剧一天，向右肩背放射，伴发热 、恶心呕吐，寒战。查体：皮肤巩膜轻度黄染，右上腹饱满，莫非氏征阳性，胆囊 区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。 血常规：白细胞1.6万/m3，中性粒细胞80.6%。发病前一天，与朋友聚会，进食较多的油腻食物。 病因，诱因，临床表现，查体，实验室？ 部位？ 诊断？

33. 急性胆囊炎 1、进食较多油腻食物后发病 2、持续性右上腹痛，阵发加剧，向右肩部放射，伴恶心、呕吐，发热，寒战 3、查体：轻度黄染，右上腹压痛、反跳痛，莫非氏征阳性 4、血常规结果

34. 二、呕 血(Hematemesis)

35. 概念 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官包括食管、胃、十二指肠、肝、胆及胰腺疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。

36. （一）、病因 1、 食管疾病:食管癌、食管炎、食道静脉曲张破裂、食管异物 2、 胃十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎，药物（如阿司匹林）应激性溃疡 3、 肝胆疾病：肝硬化、肝癌 4、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破裂 5、急性传染病：重症肝炎、流行性出血热 6、血液病：白血病、血小板减少性紫癜 7、其他：尿毒症、肺心病

37. 最常见： 消化性溃疡、急性胃粘膜病变、 食道或胃底静脉曲张和胃癌

38. （二） 临 床 表 现 1.呕血与黑便：(1）呕血前的表现；(2）呕血的颜色：与出血量和部位不同有关。 2.失血性休克： (1）出血量>10~15%的血容量--头晕、畏寒 （2）出血量20%的血容量—冷汗、四肢凉、心慌、 脉搏增快。 （3）出血量>30%的血容量—休克表现 3.发热: 24h内出现,T不超过38.5℃,3-5天持续 4.血象:早期无改变,以后出现Hb降低 5.氮质血症:24~48h达高峰,3~4天降至正常

39. （三）伴随症状 1、伴上腹痛 慢性反复发作，周期性、节律性—消化性溃疡；中老年，慢性腹痛、无规律有厌食、消瘦——胃癌 2、肝脾肿大 肝硬化门脉高压、肝癌 3、头晕、黑朦、口渴、冷汗——血容量不足 4、黄疸、寒颤、发热、右上腹绞痛而呕血者——肝胆疾病；发热及全身皮肤粘膜黄染有出血倾向——某些传染病 5、皮肤粘膜出血 血液系统、凝血功能障碍 6、其他 服药史、烧伤、严重外伤——急性胃粘膜病变

40. （四）问 诊 要 点 1.确定是否呕血,排外其他 2.呕血诱因: 饮食、饮酒、药物 3.呕血颜色：推测出血部位和速度 4. 呕血量 5.一般情况：估计出血量最重要 6.伴随症状和既往病史

41. 呕血和咯血的鉴别 咯血 呕血 • 病史 肺TB,支扩, 肺癌, 心脏病 消化性溃疡 ,肝硬化.急性胃黏膜病 • 出血前症状 喉部痒, 胸闷, 咳嗽等 上腹不适,恶心,呕吐 • 出血方式 咯出 呕出 • 血的颜色 鲜红 棕黑色, 暗红色, 有时鲜红 • 血中混有物 痰, 泡沫 食物残渣, 胃液 • 酸碱反应 碱性 酸性 • 黑便 无(咽下时可有) 有,可呈柏油样 • 出血后痰的性状 常有痰中带血 无痰

42. 三、便 血（Hematochezia) （一）概念:指消化道出血经肛门排除体外，称为便血，是下消化道出血的主要表现。 少量的消化道出血，每日5ml 以下，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便。 上消化道或小肠出血在肠内停留时间较长，因RBC破坏，HB在肠道内与硫化合物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，由于附有黏液而发亮，类似于柏油，称为柏油便。

43. （三） 病 因 1.上消化道疾病: 2.小肠疾病:肠TB、肠伤寒、肿瘤 3.结肠疾病:急性菌痢、结肠癌 4.直肠肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、直肠炎 5.全身性疾病：白血病 其中肠道炎症性疾病、肠道息肉、恶性肿瘤多见

44. （四） 临 床 表 现 • 1.血便的颜色: 鲜红、暗红或黑色（柏油样），颜色的差异与下列因素有关（1）出血部位；（2）出血量多少；（3）血液在肠内停留时间长短 • 2.隐血便 • 3.全身症状：头晕、心悸、苍白、出汗、晕厥等 • 4.诊断前排除下列情况: (1)食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。（2）口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血，咽下后可出现黑便或隐血试验阳性。（3）口服某些中草药、铁剂、碳粉等时，粪便可呈黑色，隐血试验阴性。

45. （五） 伴 随 症 状 1.上腹痛：慢性反复上腹痛呈周期性与节律性、出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡 2.里急后重:即肛门坠胀感.见于痢疾、直肠炎及直肠癌 3.发热:见于传染病、恶性肿瘤 4.全身出血倾向：见于急性传染性疾病及血液疾病 5.皮肤改变：蜘蛛痣及肝掌-肝硬化门V高压 6.腹部肿块: 肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠套叠

46. （六） 问 诊 要 点 1.便血的病因和诱因 2.便血的量:作为估计失血量的参考,但要结合全身反应才能准确. 3.伴随的症状 4.一般情况变化 5.过去病史

47. 男性，19岁，突感恶心、随后呕出咖啡样胃内容物，伴头晕、心悸、出汗等症及黑便。查面色苍白、大汗、脉搏102次/分，血压110/70mmHg，肠鸣音活跃。追问病史因感冒服用APC两天。男性，19岁，突感恶心、随后呕出咖啡样胃内容物，伴头晕、心悸、出汗等症及黑便。查面色苍白、大汗、脉搏102次/分，血压110/70mmHg，肠鸣音活跃。追问病史因感冒服用APC两天。 出血部位？ 出血量此时多还是少？ 目前有无活动性出血？ 在体内停留时间长短？ 重要的是能准确判断出血部位，出血量，有无活动性出血，有无低血容量的表现。

48. 小结 掌握腹痛发病机制及特点，常见急慢性腹痛的特点和临床表现，熟悉问诊要点，了解病因。 掌握呕血的概念、常见病因、临床表现，熟悉伴随症状和问诊要点。 掌握便血及相关概念、临床表现，熟悉伴随症状，问诊要点，了解病因

49. 复习题 1、腹痛发生机制及特点？ 2、呕血、便血的临床表现？ 3、常见急、慢性腹痛的特点？

50. 谢谢大家！