Huỳnh Thị Duy Hương BS CK2 Nhi-Sơ sinh TS Dịch Tễ Học Giảng Viên Chính Bộ Môn Nhi-ĐHYD Tp. HCM

1. Huỳnh Thị Duy Hương BS CK2 Nhi-Sơ sinh TS Dịch Tễ Học Giảng Viên Chính Bộ Môn Nhi-ĐHYD Tp. HCM

2. Trìnhbàyđượcđịnhnghĩanhiễmkhuẩnsơsinh • Trìnhbàyđượccácyếutố nguycơlàmgiatăngtầnsuấtnhiễmkhuẩnsơsinh • Trìnhbàyđượccáctriệuchứnglâmsàngcủanhiễmkhuẩnsơsinh • Trìnhbàyđượccácxétnghiệmnhằmchẩnđoánnhiễmkhuẩnsơsinh • Liệtkêđượccácnguyêntắcđiều trị nhiễmkhuẩnsơsinh • Trìnhbàyđượccáchphòngngừanhiễmkhuẩnsơsinh

3. ĐỊNH NGHĨA • DỊCH TỄ HỌC • LÂM SÀNG • CẬN LÂM SÀNG • CHẨN ĐÓAN NHIỄM KHUẨN SƠ SINH • ĐIỀU TRỊ • PHÒNG NGỪA – CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

4. Nhiễm khuẩn sơ sinh(NKSS): bệnh lý nhiễm khuẩn mắc phải trước, trong hoặc sau sinh (30 ngày) • Phân loại NKSS dựa vào • Thời điểm mắc phải • Bệnh nguyên • Thời điểm bệnh cảnh nhiễm khuẩn xuất hiện

5. Các tên gọi liên quan đến NKSS: • NK chu sinh: Bệnh nguyên mắc phải trước/trong khi sinh, lây truyền theo hàng dọc từ Mẹ-Con, từ 2 tuần trước sinh1 tuần sau sinh  NK sớm: Các khởi bệnh 7 ngày đầu tiên sau sinh

6. NK sau sinh: mắc phải trong vòng 30 ngày sau sinh • NK muộn: bệnh nguyên mắc phải từ đường sinh dục của mẹ, khởi bệnh sau 7 ngày tuổi.  NK Bệnh viện: là NKSS mắc phải do môi trường BV, có biểu hiện sau 3 ngày tuổi.

7. Một bệnh lý thường gặp • Tử vong đứng thứ 2 sau HCSHH/SS • NK trong tử cung: 2% NK trong khi sinh/trong tháng đầu:10% • Là hậu quả của nhiều tác nhân khác nhau

8.  Các bệnh cảnh đi kèm: Thường làm nặng và khó khăn thêm việc điều trị. VD: Bệnh màng trong(HMD) thường đi kèm viêm phổi. Toan huyết suy chức năng thực bào của bạch cầu nhân múi trung tính (neutrophil).

9.  Những yếu tố nguy cơ làm  tần suất mắc bệnh hoặc tỷ lệ tử vong do NKSS YT mẹ:Bệnh NK/thai kỳ, vỡ ối trước 24giờ gây NK ối YT con:Sinh khó, sang chấn sản khoa, sinh non, giới tính nam, sức đề kháng kém, da niêm dễ bị tổn thương YT môi trường: Chỉ số nhiễm khuẩn, lượng người vào thăm, nhiễm khuẩn BV, khoa SS quá tải, người chăm sóc…

10.  Các đường lan truyền từ mẹ sang con 4 đường chính • Đường máu Nhau Thai • Đường từ ổ nhiễm khuẩn ở tử cung(TC) -Vào ối Thai -Vào nhau Thai • Đường từ một ổ NK ngòai TC  Qua các màng vào nước ối Thai • Đường từ âm đạo Thai khi tống thai ra ngoài

11.  Qua nhau và nước ối đến thai thường có các bệnh • Nhiễm Toxoplasmose • Giang mai bẩm sinh • Rubella • Nhiễm Cytomegalo virus • Nhiễm Herpes virus • Nhiễm HIV • Sốt rét • Nhiễm Liên cầu tan huyết nhóm B

12.  Qua âm đạo đến thai thường có các bệnh • Nhiễm E.coli và các vi trùng gram (-) khác • Nhiễm Lậu cầu • Nhiễm Liên cầu tan huyết nhóm B. • Nhiễm Chlamydia • Nhiễm HIV • Nhiễm Herpes virus. • Nhiễm Siêu vi viêm gan B

13. Triệuchứnglâmsàng:Rấtđadạng, khôngđiểnhình, khôngđặchiệu, dễ trùnglấp, có thể khutrú/toànthân, thậtrầmrộ/rấtkínđáo

15. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sơ sinh trong 7 ngày đầu là Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogen, E.coli, Treponema pallidum • Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sơ sinh sau 7 ngày chủ yếu là vi khuẩn gram (-)

16.  Hai bệnh cảnh lâm sàng chính • NKSS sớm (7 ngày tuổi): bệnh cảnh phổ biến nhất là nhiễm khuẩn huyết (NKH), kế đó là VMNM và VP bẩm sinh có nguồn gốc trước/trong khi sinh. • NKSS muộn (>7 ngày tuổi): NKH, VMNM, Viêm khớp - xương, NK đường tiểu, Viêm phúc mạc tiên phát, nguồn gốc sau sinh

17.  NKSS sớm  Bệnhlý bàothai: TORCH  Cácbệnhkhác Viêmgansiêuvi B, Uốnván, NhiễmListeria, Lao, Nhiễmlậucầu, NhiễmHIV, NhiễmChlamydia, Sốtrét

18.  NKSS muộn  Nhiễmkhuẩnhuyết(NKH):Lâmsàngcủabệnhlý toànthânđượcđikèmtheobởitìnhtrạngnhiễmkhuẩnhuyết, xảyratrongthángđầutiênsausinh  Viêmmàngnão mủ (VMNM): Tổnthươngmàngnãochiếm30 -50% cáctrườnghợp NKHSS SS bị NKH hoặc có tiềncănvà triệuchứngnghingờ chọc dò tủysống  Nhiễmkhuẩnđườngtiểu:Vàngda, cấynướctiểu & máu có vi khuẩn

19.  NKSS muộn Viêmkhớp- xương Có khikhó pháthiện phảithămkhámmộtcách có hệ thốngđể tránhbỏ sót.  Viêmphúcmạctiênphát Rấthiếmgặp. Lưu ý viêmruộthoạitử xảyratrongbệnhcảnh NKH luôn có phảnứngthànhbụng.  Nhiễmkhuẩnkhác: Viêmkếtmạc, viêmdạ dày, viêmruột, nhiễmkhuẩnbệnhviện…

20. Huyếthọc CTM + PMNB + XN ĐÔNG MÁU • Vi khuẩnhọc:Cấy, Nhuộmgram, soi, thử Latex (trướckhicho KS) • XN hỗ trợ khác Khímáu: pH, PCO2, BE, PaO2, bilirubin/máu, albumin/máu, CRP, Ion đồ/máu, đường/máu, X-quangngựcbụng, nhómmáu, Coombs test. • Vìtoanchuyểnhóa là dấuhiệubáođộngcủa NKSS; hạ đườnghuyết, rốiloạnđiệngiảiluônluôn có trongNKSS…

21.  HUYẾT HỌC: Những xét nghiệm kế tiếp • BC < 5000/hoặc > 25.000/mm3 • BC nhân múi trung tính (BCNMTT) < 1.500-2.000/mm3 • Dạng tế bào non>10% • Tiểu cầu <100.000/mm3 • Thiếu máu không rõ nguyên nhân • Bạch cầu có hạt độc, không bào • BC non/BCNMTT >0,14 • Band/BCNMTT >0,2 • RLĐM: quan trọng cho biết dự hậu dè dặt của bệnh

23.  Xét nghiệm phát hiện kháng nguyeân hòa tan • Phát hiện kháng nguyên: Streptococcus nhóm B, Neisseria meningitidis, H. Influenza, Streptococcus pneumoniae.

24.  Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên hòa tan • Mẫu bệnh phẩm: máu, nước tiểu, dịch não tủy • Kết quả: âm tính giả và dương tính giả nhiều nên cần kết hợp với các yếu tố lâm sàng. • Giá trị tiên đóan âm: 90%.

25. Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên hòa tan • N.Meningitidis B có thành phần acid sialic giống polysacchride trên vỏ của E.coli K1và K92, vì thế khi ngưng kết N.M (+) có thể coi như nhiễm E.coli (khi bệnh phẩm không bị nhiễm phân).

26. Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên hòa tan • Mẫu nước tiểu lấy từ túi hứng có thể nhiễm Strep. B thường trú vì thế nên lấy bệnh phẩm qua catheter hay chọc hút trên xương mu.

27.  C-Reactive Protein (CRP) • CRP đã trở thành dấu hiệu chỉ điểm sinh học chính của nhiễm khuẩn sơ sinh do vi khuẩn. • Bình thường CRP không định lượng được trong huyết thanh. • CRP bắt đầu tăng từ 6-12 giờ sau khi nhiễm khuẩn khởi phát, đạt cực đại khoảng giờ thứ 36-48 với nồng độ từ 50-250 mg/L, sau đó giảm nếu nhiễm khuẩn được điều trị diễn tiến tốt.

28.  C-Reactive Protein (CRP) • Nếu sau 48 giờ điều trị mà CRP không giảm, phải tìm nguyên nhân thất bại. CRP không qua được nhau thai, do đó nếu CRP ở trẻ tăng là do sản xuất nội sinh.

29. Vai trò của Interleukin là các hóa chất trung gian gây viêm bao gồm • TNF  • IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10

30. Interleukin 6 • Trong tiên lượng rối loạn chức năng đa cơ quan ở trẻ nhiễm khuẩn huyết • Lactate • Trong tiên lượng tử vong nhiễm khuẩn huyết • Procalcitonine • Gia tăng có ý nghĩa trong nhiễm khuẩn huyết

31. Bao gồm Yếu tố nguy cơ Lâm sàng Cận lâm sàng

32.  YẾU TỐ NGUY CƠ TỪ MẸ MẸ SỐT KHI SINH MẸ BỊ NHIỄM KHUẨN NHƯNG KHÔNG SỐT VIÊM MÀNG ỐI VỠ ỐI SỚM SINH NON THÁNG TIM THAI > 160 LẦN/PHÚT (KÉO DÀI)

33.  YẾU TỐ NGUY CƠ TỪ CON SƠ SINH CÓ CNLS THẤP(LBW) PHÁI NAM SINH ĐÔI DỊ TẬT BẨM SINH SANG THƯƠNG NGOÀI DA APGAR THẤP < 5 ĐIỂM (5 PHÚT)

34.  YẾU TỐ NGUY CƠ TỪ MÔI TRƯỜNG NẰM BỆNH VIỆN DÀI NGÀY(> 3 NGÀY) THỦ THUẬT XÂM LẤN KHOA SƠ SINH QUÁ TẢI TỶ LỆ BỆNH NHI/ĐIỀU DƯỠNG  THIẾU ĐỘNG TÁC RỬA TAY LIỆU PHÁP KHÁNG SINH KÉO DÀI PHẪU THUẬT

35. Támnhómtriệuchứng (đã trìnhbày)

36. Các xét nghiệm đầu tiên cần thực hiện • Công thức máu • Phết máu ngoại biên • Cấy máu • CRP Và các xét nghiệm thực hiện sau đó tùy thuộc từng bệnh cảnh lâm sàng

37. Các triệu chứng gợi ý nhiều khả năng NKSS:(B.1)

38. Khám LS bình thường + Tiền căn sản khoa nghi ngờ

39. 1. NGAY LÚC SINH, KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (NGHI NGỜ) • 2. CÓ TRIỆU CHỨNG Ở BẤT KỲ NGÀY TUỔI NÀO, CÓ HOẶC KHÔNG CÓ KÈM THEO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRƯỚC SINH (NHIỀU KHẢ NĂNG)

40.  Liệu pháp kháng sinh (KS) • Thái độ sử dụng KS: sớm và đầy đủ • Sự lựa chọn KS: dựa vào • Kết quả các xét nghiệm trực tiếp. • Dụ đoán tác nhân gây bệnh theo ngày tuổi. • Dự đoán tác nhân gây bệnh theo vị trí nhiễm • KS có phổ rộng thường được phối hợp với nhau, cần quan tâm đến sự kháng thuốc/từng bệnh viện, từng địa phương. • KS thích hợp với chức năng gan thận. • KS có sẵn trên thị trường, giá cả hợp lý.

41. Liệupháp KS  2 Tháiđộ khisử dụng KS Nhiềukhả năngchẩnđóan NKSS Khi có một hay nhiềutriệuchứng ở B.1 KS ngay, hiệuchỉnhtheo LS và CLS Gợï ý nghingờ NKSS Khám LS ngày 2 lần, làm XN mỗi 12-24 H triệuchứngchẩnđóan NKSS rõsử dụng KS ngay • Cho khángsinh, theodõicác XN CLS, sau 2-3 ngàynếukết quả CLS không có bằngchứng NK thìngưngkhángsinh

42.  Liệu pháp KS  NKSS sớm • Chọn 1 trong 3 công thức kinh điển • Ampicillin + Gentamycin • Ampicillin + Cefotaxim • Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin Nếu soi trực tiếp thấy • Cầu trùng Gram (+) Streptococcus • Trực trùng Gram (+) Listeria • Penicillin G hoaëc Ampicillin

43.  Liệu pháp KS  NKSS muộn Nghĩ VT gram (-) Claforan+Gentamycin Nghĩ Steptococcus Penicillin G (Ampicillin/Pristinamycin) + Gentamycin

44.  Nhiễm khuẩn Bệnh viện Dùng những kháng sinh thế hệ mới, nguy cơ  kháng thuốc - Cephalosporine thế hệ 3,4: Ceftazidine (Fortum) • Axepime • Vancomycine • Quinolone thế hệ mới

45. LƯU Ý Trong VMNM • Liều thuốc tăng gấp 2 ở một số thuốc Khi cho KS phải biết rõ Liều lượng thuốc/ngày tuổi Thời gian sử dụng KS cho từng loại NKSS Đặc tính biến dưỡng KS: thải qua gan, thận Chức năng gan-thận ở trẻ sơ sinh Tình trạng kháng thuốc nơi trẻ bệnh được điều trị

46. Ngoài kháng sinh, điều trị NKSS cần phải • Ổn định thân nhiệt • Bù nước và điện giải/ điện giải đồ/máu • Cung cấp năng lượng đầy đủ • Theo dõi nhịp tim, HA, nhịp thở Trường hợp nặng cần phải • Kiểm tra yếu tố đông máu/trẻ thở oxy & thở máy • Ổn định huyết động học, phục hồi tuần hoàn • Thay máu khi có chỉ định. • Vitamin K1 1mg/15ngày khi θkháng sinh kéo dài

47. Trên cơ sở • Tác nhân/NKSS rất đa dạng • Lây truyền thai/trẻ sơ sinh theo nhiều đường khác nhau, ở bất kỳ thời điểm nào/thai kỳ. • Độ nặng/nhẹ của NKSS phụ thuộc vào: sức đề kháng của cơ thể đối với nhiễm khuẩn, các bệnh cảnh đi kèm và một số các yếu tố làm gia tăng tần suất mắc bệnh/tăng tỷ lệ tử vong do NKSS

48. PHÒNG NGỪA CẤP 0 Nhằm loại trừ yếu tố nguy cơ hoặc không cho yếu tố nguy cơ xuất hiện Sử dụng vacxin giảm tần suất mắc bệnh NK bẩm sinh từ bào thai: Uốn ván, Rubella, Bại liệt, BCG… Tích cực phòng ngừa NK trong và sau khi sinh, đặc biệt trẻ non và trẻ có CNLS thấp Tăng cường các biện pháp GDSK cho người dân: đăng ký quản lý thai, khuyến khích sinh/BV, ích lợi của chế độ một vợ một chồng, bài trừ các tệ nạn xã hội Huấn luyện tốt công tác vô khuẩn BV

49. PHÒNG NGỪA CẤP 1 Nhằm hạn chế yếu tố nguy cơ dẫn đến NKSS Nhân viên y tế: Rửa tay trước khi tiếp xúc bệnh nhi; không chăm sóc trẻ SS khi bị viêm HH trên, viêm ruột /nhiễm khuẩn da Bệnh phòng: cần hạn chế thăm khám âm đạo khi không cần thiết, vệ sinh buồng bệnh định kỳ, tiệt khuẩn/giám sát các dụng cụ y tế

50. PHÒNG NGỪA CẤP 1 Nhằm hạn chế yếu tố nguy cơ dẫn đến NKSS Con: Nuôi con bằng sữa mẹ, chủng ngừa đúng lịch, hạn chế những thủ thuật xâm lấn/trẻ, cách ly trẻ NK để tránh lây lan, chỉ định KS kịp thời, thích hợp Mẹ: đảm bảo vệ sinh thai nghén và đăng ký quản lý thai tại địa phương