แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน

1. แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชนแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน แพทย์หญิงศุภมาสอำพล วันที่ 4 มีนาคม 2557 โรงแรมคุ้มภูคำเชียงใหม่

2. โรคเรื้อรังที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติโรคเรื้อรังที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ โรคความดันโลหิตสูง Hypertension โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus โรคไขมันในเลือดสูง Dyslipidemia การใช้ยาอื่นๆ Rational Drug Use

3. ยารักษาความดันโลหิตสูงยารักษาความดันโลหิตสูง

4. D A A C

6. ยารักษาความดันโลหิตสูงยารักษาความดันโลหิตสูง • A : ACEIs, ARBs • B : Beta-blocker • C : CCBs • D : Diuretics

7. A : ACEIs, ARBs • Enaril (5,20), Losartan • ใช้ACEIsก่อนถ้า ไอ ค่อยเปลี่ยนใช้ ARBs • ข้อควรระวัง • Renal function - GFR ลดลง >30% in 4 mo • Hyperkalemia >5.5 mmol/L

8. ACEIs • กลไกการออกฤทธิ์(Mechanism of action) • ยับยั้งเอนไซม์ในร่างกายที่มีชื่อว่า angiotensinconvertingenzyme • ทำให้หลอดเลือดจะขยายตัวออกทำให้ความดันโลหิตลดลง • Captopril, Enalapril, Fosinopril, Cilazepril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Lisinopril

9. ACEIs • ประโยชน์ในทางคลินิก(Clinical use) • ใช้เป็นยาลดความดันโลหิต • ใช้รักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันโดยเฉพาะในกลุ่มที่การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายน้อยกว่า 40% • ใช้ป้องกันการเกิดโรคแทรกซ้อนทางไตในผู้ป่วยเบาหวาน

10. ACEIs • อาการข้างเคียง(Adverse drug reactions) • ที่พบบ่อยมากคืออาการไอบางครั้งอาจมีอาการไออยู่นานถึง 3 สัปดาห์หลังหยุดยา • ความดันโลหิตต่ำอาจทำให้มีอาการหน้ามืดได้

11. ACEIs ข้อห้ามในการใช้(Contraindications) • ไตวายรุนแรง • ระดับโปตัสเซียมในเลือดสูง • โรคเส้นเลือดแดงที่ไตตีบทั้งสองข้าง • โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติคตีบรุนแรง • โรคหัวใจโตชนิดhypertrophic obstructive cardiomyopathy • ไม่ควรใช้ในผู้ที่ตั้งครรภ์เพราะอาจทำให้ทารกพิการได้

12. B : Beta-blocker • แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่คือ • Non-selective blockers : ยับยั้งทั้งβ1และβ2 receptor ได้แก่Propanolol (10) (40) • Selective β1 blockers หรือ cardioselective beta-blockers ได้แก่Atenolol(50) (100) • ห้ามใช้ : COPD, asthma, 2nd ,3rd AV block

13. C : CCBs • Nifedipine (10) (20) • Amlodipine (5) • Manidipine • ห้ามใช้ในผู้ที่มีหัวใจล้มเหลว(Congestive heart failure)

14. D : Diuretics • Thiazide • Hydrochlorothiazide(HCTZ) (25) (50) • Loop diuretic • Furosemide (Lasix) (40) (500) • Potassium-Sparing Diuretics • Spironolactone(Aldactone) (25) (100) • Amiloride hydrochloride(5) +Hydrochlorothiazide (HCTZ) (50)

15. D : Diuretics • ห้าม • ให้ผู้ป่วยโรคเก๊าท์ • ระวัง hyponatremia, hypokalemia

17. D A A C

18. First line drugs : A /C / D (thiazide) • จะใช้ Bเป็นยาขนานแรกก็ต่อเมื่อมีข้อบ่งใช้ชัดเจนได้แก่ • โรคหัวใจและหลอดเลือด (CAD) • Tachyarrhythmia • แพ้หรือมีข้อห้ามใช้ ACEIs,ARB • สตรีวัยเจริญพันธุ์ • มีการกระตุ้นของระบบประสาท sympathetic หากใช้Bเป็นยาขนานแรกยาชนิดที่2ที่จะเพิ่มเข้าไปควรเป็น Cมากกว่า D

21. Questions

22. นายแก้วมาอายุ 70 ปีทำสวนลำไยไม่เคยมีโรคประจำมาก่อนน้องชายเป็นโรคหลอดเลือดสมองเมื่อ 5 ปีก่อน วัดความดันที่รพ.สต. 3 วันก่อนได้ 168/100 mmHg วันนี้มาวัดความดันซ้ำได้ 160/95 mmHg ไม่มีอาการผิดปกติอื่น ท่านจะให้การรักษาด้วยยาใดเป็นขนานแรก A. Enaril B. Atenolol C. Amlodipine D. HCTZ E. Losartan 1

24. 1 สัปดาห์ต่อมานายแก้วมากลับมาด้วยเรื่องข้อเท้าสองข้างบวมเป็นหลังจากเริ่มกินยาความดันที่ได้ไปไม่มีผื่นตามตัวนอนยกขาสูงแล้วอาการบวมดีขึ้น ท่านจะทำอย่างไร A. Enaril B. Atenolol C. Amlodipine D. HCTZ E. Losartan F. Other

25. นางลำดวนอายุ 53 ปีปวดศีรษะ วัดความดันได้ 150/100 mmHg 3 เดือนก่อนเคยวัดความดัน 150/100 mmHg เช่นกันที่รพ.สต.ให้ควบคุมอาหารออกกำลังกายนางลำดวนก็ทำตามที่ได้รับคำแนะนำ วันนี้ท่านจะให้การรักษาอย่างไร A. Enaril B. Atenolol C. Amlodipine D. HCTZ E. Losartan F. Other 2

26. 2 สัปดาห์ต่อมานางลำดวนนางลำดวนไอแห้งไม่มีไข้ไม่มีน้ำมูกกินยาแก้ไอก็ไม่ดีขึ้น ท่านจะทำอย่างไร A. Enaril B. Atenolol C. Amlodipine D. HCTZ E. Losartan F. Other

27. นายหล้าอายุ 58 ปีรับราชการครู เป็นคอพอกเป็นพิษรักษามา 1 ปีวันนี้มารับยาตามนัด ความดัน 170/105 mmHgPR 100 regular ไม่มีอาการผิดปกติอื่นไม่ดื่มชาหรือกาแฟ ท่านจะทำอย่างไร A. Enaril B. Atenolol C. Amlodipine D. HCTZ E. Losartan F. Other 3

28. ยารักษาโรคเบาหวาน

29. การใช้ยาObesity and Co-morbidities GPZ/GB

30. ยารักษาโรคเบาหวานDiabetes Mellitus I. Oral hypoglycemic drugs ยากิน แบ่งเป็น 3 กลุ่มตามกลไกการออกฤทธิ์ • Insulin secretagogueกระตุ้นการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อน • Sulfonylurea • Non- Sulfonylurea (Glinide) • GLP-1(Glucagon like polypeptide-1) • Insulinsensitizerลดภาวะดื้ออินซูลิน • Biguanide • thiazodinedione(Glitazone) • Alpha-glucosidase inhibitorลดการดูดซึมกลูโคสที่ลำไส้ II. Insulinยาฉีด

31. Oral hypoglycemic drugs

32. Sulfonylurea • Long Acting: Chlorpropamide Glibenclamide • Short Acting: Tolbutamide Glipizide Gliclazide Gliquidone

33. Sulfonylurea : GB,GPZ • ระวัง • Hypoglycemia • น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น • ผู้ที่แพ้ซัลฟา, G6PD deficiency • ปัจจุบันยา Chlorpropamide • ไม่นิยมใช้เนื่องจากเป็นยาที่ออกฤทธิ์ยาว • hypoglycemia ในผู้ป่วยสูงอายุได้บ่อย • ดังนั้นในผู้สูงอายุแนะนำใช้ GPZ

34. Biguanide : Metformin • ข้อดี • ไม่ทำให้เกิด hypoglycemia (ถ้าใช้ชนิดเดียว) • น้ำหนักตัวจะไม่เพิ่มขึ้นหรืออาจลดลงในบางราย • ผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่เบื่ออาหารลิ้นไม่รับรสคลื่นไส้ท้องเสียไม่สบายท้องแต่อาการจะดีขึ้นได้เองเมื่อใช้ยาติดต่อกันไปสักระยะ • ผลข้างเคียงที่สำคัญคือ lactic acidosis • ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่มี renal insufficiency ( serum creatinine มากกว่า 1.5 มก./ดล.) หรือในผู้ป่วยที่มีโรคที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ lactic acidosis เช่นโรคตับโรคหัวใจล้มเหลวเป็นต้น

35. Thiazodinedione : Pioglitazone • ผลเสียได้แก่ • ทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นเนื่องจากการคั่งของน้ำ • ระดับ hemoglobin ลดลง (hemodilution) • เพิ่มความเสี่ยงโรคกระดูกพรุนและกระดูกหัก • ทำให้เกิดตับอักเสบได้ • ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับยากลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจเอนไซม์ตับก่อนการใช้ยาและภายหลังได้รับยาเป็นระยะและถ้าระดับเอนไซม์ตับมีค่าสูงขึ้นกว่าค่าปกติเกิน 2 เท่าควรหยุดยา

36. Alpha- glucosidase inhibitor • Acarbose(Glucobay)และVoglibose(Basen) • ข้อดี • ไม่มี systemic side effects (ถูกดูดซึมเข้าร่างกายน้อยมาก) • ไม่เปลี่ยนแปลงน้ำหนักตัว • ผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ท้องอืดแน่นท้องผายลมบ่อยถ่ายเหลวปวดท้องโดยเฉพาะถ้าได้รับยาในขนาดสูง • เหมาะกับผู้ที่ควบคุมน้ำตาลหลังอาหารไม่ได้

37. Summary

38. การปรับยา/เพิ่มยา • ยากลุ่มแรก  ขนาดที่เกินครึ่งหนึ่งของยาสูงสุด (ระดับน้ำตาลยังไม่สามารถควบคุมให้ถึงเกณฑ์ที่ต้องการ) • เพิ่มยากลุ่มที่สอง  อาจใช้ยากลุ่มอื่นที่ออกฤทธิ์ต่างกัน (เข้ามาเสริมเพื่อลดระดับน้ำตาลได้) • ดังนั้นสามารถใช้ยามากกว่า 2 ชนิดร่วมกันในการรักษาผู้ป่วยได้โดยควรเลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์ต่างกัน

39. Insulin

41. ข้อบ่งชี้ • สามารถใช้ได้ในทุกกรณีที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง • ข้อบ่งชี้จำเพาะได้แก่ • เบาหวานชนิดที่ 1 • โรคตับอ่อน • ภาวะdiabetic ketoacidosis, hyperosmolar non-acidotic diabetes • ภาวะตั้งครรภ์, ภาวะแพ้ยาเม็ด, ภาวะเครียด, ภาวะติดเชื้อรุนแรง • ตับและไตวาย

42. ข้อห้ามให้อินสุลิน • การฉีดอินสุลินไม่มีข้อห้ามยกเว้นกรณีแพ้ยาอย่างรุนแรงซึ่งพบได้น้อยมาก • ในภาวะดื้อยาต่ออินสุลินและมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงควรหาสาเหตุแล้วแก้ไขตามเหตุเช่นผู้ป่วยที่อ้วนมากควรพยายามลดน้ำหนักหรือกินยาเม็ดก่อนเมื่อไม่ได้ผลจึงควรฉีดยา

43. ผลข้างเคียง • ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ • Lipodystrophy • ภาวะแพ้ยา • ในระยะแรกๆ • อาจมีอาการบวมเนื่องจากมีการเก็บกักโซเดียมเพิ่มขึ้น • อาจมีอาการตามัวมากขึ้นเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของกลูโคสใน aqueous humor ภายในตา • น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

44. Questions

45. นางมะลิอายุ 52 ปีอาชีพค้าขายรู้สึกว่าช่วงนี้น้ำหนักลดปัสสาวะบ่อย มารดาและน้องสาวเป็นเบาหวานกลัวว่าตนเองจะเป็นด้วยจึงมาตรวจ(NPOมาแล้วจากบ้าน) FBS 200 mg/dl , 250 mg/dl BP 150/90 mmHg, 150/100 mmHg BMI 25 kg/m2 Serum Cr 1.2 , K = 3.7 TC 250 ,TG 300 A. Metformin B. Glipizide C. Glibenclamide D. Acarbose E. Pioglitazone F. Other

46. นางมะลิอายุ 52 ปีอาชีพค้าขายรู้สึกว่าช่วงนี้น้ำหนักลดปัสสาวะบ่อย มารดาและน้องสาวเป็นเบาหวานกลัวว่าตนเองจะเป็นด้วยจึงมาตรวจ(NPOมาแล้วจากบ้าน) FBS 200 mg/dl , 250 mg/dl BP 150/90 mmHg, 150/100 mmHg BMI 25 kg/m2 Serum cr 1.2 , K = 3.7 TC 250 ,TG 300 A. Enaril B. Atenolol C. Amlodipine D. HCTZ E. Losartan F. Other

47. ยารักษาไขมันในเลือดสูงยารักษาไขมันในเลือดสูง

50. DLP • ปัจจุบันยาลดไขมันที่ใช้มีหลายกลุ่ม • Resinทำหน้าที่ดึงโคเลสเตอรอลออกโดยยับยั้งการดูดซึมน้ำดีกลับ • ยาที่ลดการสร้างโคเลสเตอรอลคือstatins • ยาที่เพิ่มการเผาผลาญโคเลสเตอรอลและไตรกลีเซอไรด์ได้แก่statins, fibratesและnicotinic acid