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心 脏 瓣 膜 病

心 脏 瓣 膜 病. 南京医科大学第三附属医院 心内科 汤华. 讲授目的和要求. 一、了解风湿性心瓣膜病与风湿热关系。 二、掌握二尖瓣病变和主动脉瓣病变的病因和临床表现。 三、掌握二尖瓣病变和主动脉瓣病变的 X 线表现、超声心动图和心电图检查。 四、熟悉二尖瓣病变和主动脉瓣病变的并发症、手术治疗的指征和禁忌证。. 心脏瓣膜病. 定义： Valvular heart disease 是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。 二尖瓣 最常受累，其次是 主动脉瓣 。

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心 脏 瓣 膜 病

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Presentation Transcript

  1. 心 脏 瓣 膜 病 南京医科大学第三附属医院 心内科 汤华

  2. 讲授目的和要求 一、了解风湿性心瓣膜病与风湿热关系。 二、掌握二尖瓣病变和主动脉瓣病变的病因和临床表现。 三、掌握二尖瓣病变和主动脉瓣病变的X线表现、超声心动图和心电图检查。 四、熟悉二尖瓣病变和主动脉瓣病变的并发症、手术治疗的指征和禁忌证。

  3. 心脏瓣膜病 • 定义：Valvular heart disease是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次是主动脉瓣。 • 瓣膜结构包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌。 • Rheumatic heart disease是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。

  4. 二尖瓣狭窄 Mitral stenosis

  5. Epidemiology • Rare in developed countries in patients <40 • Very common in developing countries, esp. South Asia, often at early age (<20) • 2/3 of all patients are female. • The onset of symptoms usu. between the 3rd and 4th decades.

  6. 病因和病理 几乎均由风湿热所致，约50％病人有阳性风湿热史，先天性畸形罕见，2/3病例为女性。 风湿热A族溶血性链球菌细胞壁抗原与心瓣膜的糖蛋白产生交叉反应，在瓣膜边缘发生很小的结节，瓣尖逐渐增厚导致二尖瓣装置不同部位粘连融合，致使二尖瓣狭窄： A.瓣膜交界处粘连；B.瓣叶游离缘粘连；C.腱索粘连融合；D.复合病变。 导致二尖瓣开口受限，瓣口截面积减少。 左心房扩大，尤其合并Af时，形成附壁血栓。

  7. 病理生理 1、二狭对左房室跨瓣压差和左心房压影响。 正常：4-6cm2；轻度>1.5cm2；中度1-1.5cm2; 重度<1cm2。 • MVA 2 cm2: increased left atrial pressure (LAP) is necessary for normal transmitral flow • MVA 1cm2: LAP 25 mmHg required PVP and PCWPexertional dyspnea

  8. 病理生理 2、左心房压升高对肺循环的影响。 肺动脉高压 原因：压力逆传导 反射性肺小动脉收缩 肺动脉器质性病变(内膜、中层)狭窄 3、肺动脉高压对右心室的影响 Chronic elevation of LAPpulmonary hypertension, tricuspid and pulmonary regurgitation  right heart failure.

  9. 临床表现 症状：呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶等。 咯血有以下情况： 1.突然咯大量鲜血 ，见于严重二狭，肺A高压时，粘膜下淤血、扩张壁薄的支气管静脉破裂 2.阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰（肺泡毛细血管） 3. 急性肺水肿时咯大量粉红色泡沫痰 4. 肺梗死伴咯血，为本症晚期并发慢性心衰时少见情况（暗红色胶稠痰） 压迫左喉反神经所致。 最常见的早期症状

  10. 临床表现 体征：二尖瓣面容－面颊紫红 心尖区舒张期杂音及舒张期震颤 S1亢进和开瓣音 （开放拍击音，OS） 肺动脉瓣区P2 亢进 当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音（Graham-Steell 杂音） 三尖瓣区全收缩期吹风样杂音 手术换瓣的指征

  11. “二尖瓣”型 “主动脉瓣”型

  12. Chest X-Ray • Left atrial enlargement • Pulmonary edema • Prominence of pulmonary arteries • Enlargement of right ventricle

  13. 二尖瓣型心脏

  14. 心电图检查 • 二尖瓣型“P”波：P波增宽>0.12s、双峰 • 心律失常：房性早搏、心房颤动、心房扑动 • 电轴右偏、右室肥厚

  15. 超声心动图检查

  16. 超声心动图检查 舒张期前叶呈圆拱状，后叶活动度减少，交界处粘连融合，瓣叶增厚和面积缩小

  17. M型超声示二尖瓣城墙样改变EF斜率降低，A峰消失，后叶向前移动，瓣叶增厚M型超声示二尖瓣城墙样改变EF斜率降低，A峰消失，后叶向前移动，瓣叶增厚

  18. 诊断与鉴别诊断 诊 断 典型体征加X线及UCG证实的二尖瓣病变性质 左房大及其它有关心脏腔室的损害。 鉴 别 诊 断 心尖部舒张期杂音鉴别 1、 二尖瓣口血流增加 2、Austin-Flint杂音(严重主动脉瓣反流使左室舒张压快速升高,导致二尖瓣处于半关闭状态,对于快速前向跨瓣血流构成狭窄.不伴有开瓣音、S1亢进和心尖舒张期震颤）。 3、 左房粘液瘤

  19. 并 发 症 • 心律失常：心房纤颤，室性期前收缩等 • 急性肺水肿 • 血栓栓塞 • 右心衰竭 • 肺部感染 • 感染性心内膜炎

  20. 一般治疗 • 预防风湿热复发 • 苄星青霉素 120万U/月 im • 预防感染性心内膜炎 • 避免剧烈活动 • 避免和控制诱因 感染、贫血 • 定期复查（6-12月）

  21. 并发症的处理 1.大量咯血：镇静、利尿 2.急性肺水肿：快速洋地黄仅用于快Af、硝酸酯。 3.心房颤动；恢复和保持窦律 控制心室率 预防血栓栓塞 4.预防栓塞：慢性Af、栓塞史、左房附壁血栓。 5.右心衰竭 限盐、利尿剂、地高辛

  22. 介入治疗 经皮球囊二尖瓣成形术（ Percutaueous balloon mitralvalvotomy）（PBMV） 适应证： MVA<1.5cm2瓣膜弹性好 有症状或有肺动脉高压 PBMV的主要并发症 （1）二尖瓣关闭不全（2）脑栓塞 （3）心房穿孔所致心脏压塞

  23. 手术治疗 • 闭式分离术 • 直视分离术 • 人工瓣膜置换术 适应证为： ①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者； ②二狭合并二漏者

  24. 经皮球囊二尖瓣成形术（ Percutaueous balloon mitralvalvotomy）（PBMV）

  25. 预后 在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和10年存活率

  26. 二尖瓣关闭不全

  27. 二尖瓣关闭不全 病因和病理 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）

  28. 病因 慢性：风湿性心脏病，二尖瓣脱垂，冠心病，退行性改变，感染性心内膜炎，左心室显著扩大，其他如先天性等。 急性：感染性心内膜炎，创伤，人工瓣膜损坏，腱索或乳头肌断裂等。 最常见的病因哦

  29. 病理生理变化 一、急性 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿→左心室舒张末压急剧↑ →急性左心衰竭

  30. 病理生理变化 二.慢性 • 血液往返于LA、LV之间，可出现LA、LV扩大。 因此，二尖瓣关闭不全首先累及左房左室，继而影响右心，最终为全心衰竭。 • 单纯二尖瓣关闭不全者，心功能代偿期较长； • 一旦出现症状，病情进展快。

  31. 临床表现 一、症状 （一）急性 轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克 （二）慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难 1. 风心病 无症状期常超过20年，一见出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害 2. 二尖瓣脱垂 一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭

  32. 二、体征 （一）急性 心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响

  33. （二）慢性 1. 心尖搏动 呈高动力型，心界向左下移位 2. 心音 风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音↓。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 3. 心脏杂音 风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导

  34. 二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导

  35. 实验室检查 X线检查：左房左室增大，肺淤血甚至肺水肿等。急性者心影正常或左房稍大伴明显肺淤血。 心电图：窦速，左房室增大，ST-T改变等，少数右室肥厚征，房颤常见。 超声心动图：可见反流并测反流束面积，或显示二尖瓣装置的特征，增厚、融合、钙化、赘生物、二尖瓣脱垂等。 左心室造影：可见反流。

  36. 彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束

  37. 诊断与鉴别诊断 • 诊断：心尖区收缩期杂音，x线检查，超声心动图检查等。 • 鉴别： 三尖瓣关闭不全 胸骨左缘4、5肋间最 响，不向左腋下传导，吸气时增强。 室间隔缺损 全收缩期，不向腋下传导，常伴收缩期震颤。 主、肺动脉瓣狭窄 血流通过狭窄的左、右心室流出道时，产生胸骨左缘 收缩期喷射性杂音 吹风样，递增递减型。HCM杂音位于胸骨左缘3、4肋间。超声可鉴别。

  38. 并发症 • 感染性心内膜炎：较MS常见 • 体循环栓塞(MVP)：见于左房扩大、慢性房颤的患者 • 房颤：见于3/4慢性重度MR患者 • 心力衰竭：在急性者早期出现，慢性者晚期发生

  39. 治疗－取决于病因、严重性和反流间期。 • 主要针对失代偿期心衰的治疗 减轻心脏前负荷. 1.劳逸结合，预防感染，低盐饮食等。 2.利尿剂；血管扩张剂；强心剂；抗凝治疗；预防感染性心内膜炎 • 病变瓣膜的治疗 MR症状如疲乏、呼吸困难等进行性加重，心功能Ⅲ级至Ⅳ级；或心功能Ⅱ级，心脏增大伴症状日趋加重，适于瓣膜置换术。

  40. 主动脉瓣狭窄 aortic stenosis

  41. 病因 风心病，几乎无单纯的风湿性AS，大多伴关闭不全和二尖瓣损害 先天性畸形，先天性二叶瓣畸形最常见，男多于女,是成人孤立性AS的常见原因 退行性改变，65岁以上，常伴瓣环钙化

  42. 病理生理后果及临床表现 • 症状：呼吸困难，心绞痛，晕厥三联征。 呼吸困难－－劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，进而可发生阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿 心绞痛－－常由运动诱发，休息后缓解。主要由心肌缺血所致 晕厥－－发生于运动或停止活动时，因周围血管扩张，心输出量不能相应增加或因心律失常所致 • 体征：胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期喷射性杂音，吹风样、粗糙、递增递减型，向颈部或心尖区传导。

  43. 实验室检查 • X线检查：左室肥大 • 心电图：左室肥大 • 超声心动图：左室肥大，跨膜压差，瓣口面积 • 心导管检查：瓣口面积

  44. 升主动脉根部可见狭窄后扩张 侧位可见主动脉瓣钙化

  45. 诊断与鉴别诊断 • 诊断：杂音结合超声心动图 合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病； 单纯AS，16－65岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；>65岁者，退行性老年钙化性病变多见。

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