艾滋病

1. 艾滋病 山东大学附属济南市传染病医院 李 强

2. 概 述（Overview）

3. HIV&AIDS • HIV (Human Immunodeficiency Virus):人免疫缺陷病毒，是导致艾滋病的病毒，可以通过血液、体液、及母婴垂直传播； • HIV感染者：携带HIV者，其中一部分会发展到艾滋病（AIDS）； • AIDS(Acquired Immunodeficiency Syndrome):艾滋病，获得性免疫缺陷综合征的简称：由于HIV破环CD4+T淋巴细胞，导致机体免疫功能严重受损，最终并发各种严重机会感染（opportunistic infection）和肿瘤； • 临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高。

4. 机会性感染 • 机会性感染（opportunistic infection）是指由是机会性病原体引发的感染。这些病原体寄生于免疫功能正常的健康宿主时不致病，但会引起免疫损害宿主的感染 • 营养不良、反复感染、针对器官移植的免疫抑制药、艾滋病、癌症、化疗、遗传易感性、皮肤受损、抗生素治疗、医疗过程、怀孕。 • 鲍氏不动杆菌、曲霉菌、白色念珠菌、难辨梭状芽胞杆菌、新型隐球菌、隐孢菌、巨细胞病毒、荚膜组织胞浆菌、贝氏等孢子球虫、JC病毒、人类疱疹病毒8型、嗜肺军团菌、微孢子虫、鸟分枝杆菌复合菌组、耶氏肺孢子虫、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、弓形虫。

5. HIV Causes AIDS • AIDS患者HIV抗体阳性； • 从AIDS患者中分离到HIV，并在培养基中得到纯培养; • 1985年前受血者中HIV通过输血传染给未感染者，并发展到 AIDS.

6. 25 years of AIDS People living with HIV 50 1 First cases of unusual immune deficiency are identified among gay men in USA, and a new deadly disease noticed 9 In 1991-1993, HIV prevalence in young pregnant women in Uganda and in young men in Thailand begins to decrease, the first major downturns in the epidemic in developing countries 45 Million 2 Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) is defined for the first time 40 3 The Human Immune Deficiency Virus (HIV) is identified as the cause of AIDS 10 Highly Active Antiretroviral Treatment launched 35 4 In Africa, a heterosexual AIDS epidemic is revealed 11Scientists develop the first treatment regimen to reduce mother-to-child transmission of HIV 5 The first HIV antibody test becomes available 30 6 Global Network of People living with HIV/AIDS (GNP+) (then International Steering Committee of People Living with HIV/AIDS) founded 11 Children orphaned by AIDS in sub-Saharan Africa 12 UNAIDS is created 25 13 Brazil becomes the first developing country to provide antiretroviral therapy through its public health system 7 The World Health Organisation launches the Global Programme on AIDS 20 8 The first therapy for AIDS – zidovudine, or AZT -- is approved for use in the USA 14 The UN General Assembly Special Session on HIV/AIDS. Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria launched 15 12 10 15 WHO and UNAIDS launch the "3 x 5" initiative with the goal of reaching 3 million people in developing world with ART by 2005 5 9 1 2 4 6 8 5 13 14 15 16 7 10 3 16 Global Coalition on Women and AIDS launched 0 2005 1980 1985 1990 1995 2000 1.1

7. 病原学(Pathogen)

8. HIV 结构 • 单链RNA病毒，逆转录病毒科-慢病毒亚科-人类慢病毒组 • 球型20面体，直径100～120 nm，双层结构 • 包膜：gp120、gP41 • 核心：P24包裹两条正链RNA、逆转录酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI, P10) • 分为Ⅰ型和Ⅱ型

9. HIV基因组 • 六个调控基因： • 反式激活基因（tat） • 病毒蛋白调节因子（rev） • 病毒感染因子（vif） • 负调节子（nef） • 病毒蛋白R基因（vpr） • U基因和X基因（vpu, vpx） HIV-1全长9181 bp 两端为长末端重复序列（LTR） 中间有9个开放性读框 • 三个结构基因 ： • 群抗原基因（ gag） • 多聚酶基因（ pol） • 包膜蛋白基因（env）

10. ABCDEFGHIJK 亚型 HIV型别及亚型 M群 ABCDEF 亚型 HIV-1型 HIV-2型 O群 N群

11. HIV Type 2 • 1986年在西部非洲AIDS病人中分离出HIV-2; • 感染HIV-2的患者, 免疫缺陷通常较轻、进展缓慢； • 与感染HIV-1型的患者相比，HIV-2型的感染者在疾病的早期传染性较弱； • HIV-2 主要在非洲流行。

12. HIV外界抵抗力 • 煮沸可迅速灭活，56℃10分钟可灭活 • 室温下液体环境中存活15天，被污染的物品至少3天内有传染性 • 以下消毒剂37℃处理10分钟可灭活：70%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏、0.3%过氧化氢 • 医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的

13. HIV 的来源 • 最早的 HIV-1血清标本来自1959年的刚果； • 1999年，一个国际研究小组报告HIV-1最初来源是非洲的黑猩猩，可能是猎人感染后传播到人间； • HIV-2来源于非洲的白眉猴； • 至少1970年代中、晚期在美国出现。

14. 流行病学（Epidemiology）

15. 传染源（Sources of Infection） • HIV 感染者和艾滋病人； • 以下体液（body fluids）证实可以传播HIV: 血液（blood）精液（semen）阴道分泌液vaginal fluid 乳汁（breast milk）其他含有血液的体液（other body fluids containing blood ）

16. 传播途径（Routes of transmission） • 性接触传播（Sexual behavior） 影响因素（Influential factors）: 多性伴侣（Multiple sexual partners）; 高病毒载量/AIDS病伴侣; 肛交的接受者（Receptive anal intercourse）; 月经期间的性交（Sex during menses）; 伴有其他性病（Presence of other STDs ） • 经血液和血制品传播 共用针具静脉吸毒（ needle sharing ）； 输入被HIV污染的血制品； 介入性医疗操作。

17. 母婴传播（Vertical transmission，MTC) 分娩、母乳喂养 病毒载量与CD4+ 细胞水平； 高传播率：非洲 30-40% 北美、欧洲 15-20% • 其他 意外针刺；职业暴露、器官移植等

18. 高危人群（High Risk Population） • 多性伴侣者，男同性恋者； • 职业性工作者； • 静脉药瘾者； • 输血及血制品； • 母亲为HIV/AIDS的儿童

19. 平均潜伏期（ incubation period ）：8-10年； • 全球约75%HIV感染通过性传播； • 中国目前中国最主要的传播途径以静脉吸毒和性传播为主； • 母婴传播率（MTC）约15~50%

20. HIV Infection is NOT spread by : • Huging, touching, shaking hands, sharing dishes etc.

22. Adults and children estimated to be living with HIV, 2005 Eastern Europe & Central Asia 1.5 million [1.0 – 2.3 million] Western & Central Europe 720 000 [550 000 – 950 000] North America 1.3 million [770 000 – 2.1 million] East Asia 680 000 [420 000 – 1.1 million] North Africa & Middle East 440 000 [250 000 – 720 000] Caribbean 330 000 [240 000 – 420 000] South & South-East Asia 7.6 million [5.1 – 11.7 million] Sub-Saharan Africa 24.5 million [21.6 – 27.4 million] Latin America 1.6 million [1.2 – 2.4 million] Oceania 78 000 [48 000 – 170 000] Total: 38.6 (33.4 – 46.0) million

23. Adults and children estimated to be living with HIV, 2008 Eastern Europe & Central Asia 1.5 million [1.4 – 1.7 million] Western & Central Europe 850 000 [710 000 – 970 000] North America 1.4 million [1.2 – 1.6 million] East Asia 850 000 [700 000 – 1.0 million] Middle East&North Africa 310 000 [250 000 – 380 000] Caribbean 240 000 [220 000 – 260 000] South & South-East Asia 3.8 million [3.4 – 4.3 million] Sub-Saharan Africa 22.4 million [20.8 – 24.1 million] Latin America 2.0 million [1.8 – 2.2 million] Oceania 59 000 [51 000 – 68 000] Total: 33.4 million (31.1 – 35.8 million)

24. Estimated number of people living with HIV in Asia, 1986–2005 10 Million 8 6 Number of people living with HIV 4 2 0 1985 1990 1995 2000 2005 Year

25. 我国流行情况 截至2010年10月31日，全国累计报告HIV感染者370393例，其中艾滋病病人132440，累计死亡68315人 按联合国艾滋病规划署和WHO推荐的方法估算，中国现有HIV感染者和病人约84万

27. 我国艾滋病流行特点 • 疫情上升幅度进一步减缓，综合防治效果开始显现； • 性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显； • 全国艾滋病疫情总体呈低流行态势，但部分地区疫情然仍然严重； • 全国受艾滋病影响的人群增多，流行模式呈现多样化 根据艾滋病诊疗指南（2011版）

28. 发病机制（Pathogenesis）

29. Schematic of T cellbeing attacked by HIV virus Notes:

30. HIV动态感染过程 吸附 ↓ 脱衣壳 ↓ 逆转录 ↓ 环化 ↓ 前病毒,整合 ↓ 转录, 翻译 ↓ 核心颗粒装配 ↓ 出芽

31. HIV侵犯各种表达CD4分子的细胞 CD4+T淋巴细胞 CD8+T淋巴细胞 B淋巴细胞 郎罕细胞 单核-吞噬细胞 树突状细胞 神经胶质神经元细胞

33. HIV免疫病理 • 靶细胞（CD4+T细胞）的免疫损伤机制至少有3种： —细胞毒效应：受细胞毒性T细胞（CTL）攻击 —细胞凋亡：感染的靶细胞表面表达CD95L（fas抗原），和配体结合后引起靶细胞凋亡 —ADCC（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity)效应：感染的靶细胞表面表达gp120蛋白，引发机体ADCC免疫反应

34. HIV CD4+ cells Cellular immune dysfunction Host immunosuppression Opportunistic infections, neoplasmas

35. 临床表现（Clinical stage of HIV infection）

36. HIV感染的临床分期 • 急性期（Primary – Acute） • 无症状期（Asymptomatic） • 症状期（Symptomatic） • 艾滋病期（AIDS） 根据2001年制订的中华人民共和国国家标准《HIV/AIDS诊断标准及处理原则》，艾滋病的全过程分为急性期、无症状期和艾滋病期

37. 急性期（ Acute Stage） • 该期大多数患者无症状； • 部分患者可有病毒感染的症状持续数日； • 症状包括：发热、咳嗽、流涕、淋巴结肿大、皮疹、乏力； • 症状通常在HIV感染后2-4周出现

38. 无症状期（Asymptomatic Stage） • 无症状 • 病毒复制 • 有传染性 • 长者达10-12年，短可几个月

39. 症状期（AIDS Related Complex Stage） • 该期症状包括：盗汗(night sweats)、寒战(chills)、发热( fever)、腹泻(diarrhea)、肺炎( pneumonia)、机会感染(opportunistic infections) • CD4 细胞计数通常在300-500 (normal CD4 count is 800 - 1000) • 该期患者通常可从事正常的日常活动与工作

40. 艾滋病期（AIDS Stage） • 当CD4 细胞计数<200并伴有AIDS界定疾病（AIDS defining illnesses）时，可以诊断艾滋病 • Some of the AIDS defining illnesses are: 卡波西肉瘤（Kaposi’s sarcoma） 肺孢子虫肺炎（Pneumocystis pneumonia） 弓形体病（Toxoplasmosis） 食管念珠菌感染（Esophageal Candidiasis ） 鹅口疮（Thrush） 侵袭性念珠菌性阴道炎（Invasive Candida vaginitis）

41. The course of HIV/AIDS Notes:

44. 3 outcomes of HIVInfection • 典型进展（typical progress ） 8~10年 • 快速进展（rapid progress） 2~5年 • 缓慢进展（long time survive) >12年

45. 基线病毒载量与疾病进展

46. 基线病毒载量与生存时间

47. 基线CD4+T细胞水平与疾病进展

49. 细菌(Bacterial) 肺炎链球菌（Strep pneumonia） 结核(Mycobacterium tuberculosis,TB) 鸟分枝杆菌(Mycobacterium avium,MAI) 病毒(Viral) 疱疹(Herpes) 带状疱疹(Varicella Zoster) CMV / EBV Influenza 寄生虫(Parasit ) 卡氏肺孢子虫(Pneumocystis carinii) 弓形体病(Toxoplasmosis) 隐孢子虫(Cryptosporidum) 真菌(Fungus) 假丝酵母(Candida) 曲霉菌(Aspergillus) 隐球菌(Cryptococcu)s Opportunistic Infections Notes:

50. CMV retinitis White area Notes: