530 likes | 1k Views
Тернопільський державний медичний університет Кафедра терапії та сімейної медицини ФПО Доцент ЯРЕМА Надія Іванівна А Р И Т М І Ї. Провідна система серця. 1. Синусовий вузол. 2. Атріовентрикулярний вузол (AV). 3. Пучок Гіса (ПГ). 3.1. Права ніжка ПГ. 3.2. Ліва ніжка ПГ.
E N D
Тернопільський державний медичний університет Кафедра терапії та сімейної медицини ФПОДоцент ЯРЕМА Надія Іванівна А Р И Т М І Ї
Провідна система серця 1. Синусовий вузол. 2. Атріовентрикулярний вузол (AV). 3. Пучок Гіса (ПГ). 3.1. Права ніжка ПГ. 3.2. Ліва ніжка ПГ. 3.2.1. Передня гілка (передньо-верхня) лівої ніжки ПГ. 3.2.2. Задня гілка (задньо-нижня) правої ніжки ПГ. 4. Волокна Пуркін’є (ВП).
Додаткові провідні шляхи(в нормі не функціонують) Кента (К) – передсердно- шлуночковий; Джеймса (Д) – між СВ і нижньою частиною AV чи ПГ; Махейма (М) – параспеци- фічні волокна в міжшлуноч- ковій перегородці в зоні розгалуження гілок ПГ
Параметри нормальної ЕКГ зубці ЕКГ – P, Q, R, S, T, U сегменти – PQ, ST, TU інтервали – P-Q, Q-T, R-R
QRS – деполяризація шлуночків – тривалість ≤0,09 с. Співвідношення зубців R/S в грудних відведеннях: R=SV3 – перехідна зона; RV4 – найвищий зубець; SV4 <4 мм. ST – на ізолінії або вище/нижче ізолінії на 0,5-1,0 мм (у V1-V3 – до 3 мм). Точка J (точка з’єднання) – визначає величину зміщення сегмента ST від ізоелектричної лінії.
Алгоритм аналізу ЕКГ • 1. Паспортна частина. • 2. Калібрувальний імпульс 1 мВ=10 мм. • 3. Правильність (регулярність ритму) – різниця найкоротшого • R-R і найдовшого не >0,15 с (при тахікардії – 0,10 с); розрахунок • ЧСС = 60/R-R. • 4. Водій ритму – ритм синусовий при послідовності P-qRs-T. • P, qRs, P-q – однакової протяжності, форми, величини в • кожному відведенні. • 5. Вольтаж збережений, якщо R в одному із стандартних • відведень >5 мм, або RI+RII+RIII >15 мм. • 6. ЕВС – за співвідношенням R/S у стандартних відведеннях. • 7. Аналіз параметрів ЕКГ в кожному відведенні. • 8. Формулювання ЕКГ-висновку.
Синусова тахікардія 1. Р – синусового походження. 2. P-q – 0,12-0,20 с, постійний. 3. R-R < 0,60 c (ЧСС > 90-100 уд./хв.).
Синусова брадикардія 1. Р – синусового походження. 2. P-q – 0,12-0,20 с, постійний. 3. R-R > 1,00 c (ЧСС <60 уд./хв.).
Синусова аритмія 1. Р – синусового походження. 2. P-q – 0,12-0,20 с, постійний. 3. Різниця найдовшого і найкоротшого R-R ≥0,16.
Зупинка (відмова) синусового вузла 1. Періодична поява тривалих пауз (асистолія). 2. Тривалість R-R сильно коливається. 3. Довгі інтервали не = двом R-R >2 R-R. Асистолія передсердь На відміну від ЗСВ з’являються замісні систоли або ритми. Синдром слабкості синусового вузла Об’єднує різні порушення ритму – тахі-брадикардії, AV-блокади, асистолію передсердь, СА-блокади, патологічна реакція на введення атропіну, проведення вагусних ортостатичних проб.
Пасивні ектопічні комплекси і ритми (замісні або вискакуючі) Основна їх ознака – ектопічні імпульси у період подовженого інтервалу, а не у період скороченого (“передекстрасистолічного”) проміжку. Якщо реєструється група 3-6 замісних скорочень, то їх називають пасивним ектопічним ритмом.
Суправентрикулярний ектопічний комплекс 1. Виникає після паузи. 2. Змінений Р. 3. Незмінений qRs. Шлуночкове замісне скорочення 1. Виникає після тривалої паузи. 2. Р відсутній. 3. qRs розширений. 4. Дискордантні R-ST-T.
Міграція водія ритму: а) в синусовому вузлі – Р(+) із зміною форми, р-q – постійний, різниця R-R> 0,16 с; б) в передсердях – Р(+), змінюється, p-q – різний; в) між синусовим і AV-вузлами – Р деформується, p-q – до 0,12-0,10 с, шлуночкові комплекси не змінені.
Активні ектопічні комплекси і ритми Екстрасистола – передчасне збудження за рахунок імпульсів з активного ектопічного вогнища. Передсердна екстрасистола 1. Передчасне скорочення. 2. Зубець Р деформований (в ЕС). 3. qRs не змінений. 4. Компенсаторна пауза неповна.
AV-екстрасистола – 3 варіанти 1. AV-ЕС із передзбудженням передсердь:Р (-), p-q <0,10 с. 2. AV-EC з одночасним збудженням шлуночків і передсердь: Р нашаровуються на qRs. 3. AV-EC з попереднім збудженням шлуночків: Р (-), після qRs.
Шлуночкова екстрасистола 1. Передчасне скорочення. 2. Р відсутній. 3. qRs деформований (>0,10 c), з дискордантним S-T. 4. Компенсаторна пауза повна: 2 (R-R1) < (R1-R2).
Шлуночкові ЕС (за локалізацією вогнища збудження в шлуночках): • лівошлуночкові: екстрасистолічний комплекс qRs • виглядає, як при блокаді правої ніжки пучка Гіса, • тобто R поширений, деформований, М-подібний у • правих відведеннях ІІІ, avF, V1; • правошлуночкові: екстрасистолічний комплекс qRs • виглядає, як при блокаді лівої ніжки пучка Гіса – див. • нижче;
А. ЕС з верхівки серця – екстрасистолічний комплекс qRs в І, ІІ, ІІІ відведеннях з широким глибоким S I, II, III; Б. ЕС з основи серця – екстрасистолічний комплекс qRs в І, ІІ, ІІІ відведеннях з високим широким R I, II, III (високі відділи шлуночків), тобто при конкордантних ЕС основний зубець вказує на локалізацію екстрасистоли.
Період з’єднання екстрасистоли – відстань між зубцем Т і екстрасистолою (Т-ЕС). ЕС: • монотопні (з одного вогнища) – період з’єднання • (Т-ЕС) постійний; • політопні (з гетерогенних) – (Т-ЕС) різний; • вставні – ЕС вставлена в нормальний R-R (немає • компенсаторної паузи); • ранні шлуночкові – період з’єднання (Т-ЕС) ≤0,04 с; • пізні ЕС – період з’єднання (Т-ЕС) >0,04 с; • групові ЕС – групи з 2-3 і більше ЕС; • алоритмічні – бігемінія, тригемінія і т. д.
Класифікація шлуночкових ЕС за B. Lown, M. Wolf (1971): 0 – ЕС немає; 1 – рідкі ЕС (<30 за год.); 2 – часті ЕС (>30 за год.), монотопні; 3 – політопні ЕС; 4а – дві послідовні (парні) ЕС; 4б – декілька (3 і більше) ЕС підряд – “пробіжки шлуночкової тахікардії”; 5 – ранні ЕС типу “R на Т”. ЕС 3, 4, 5 класів (високих градацій) – медикаментозна корекція.
Диференціальний діагноз функціональних і органічних ЕС
Пароксизмальна тахікардія (ПТ) – напади значного прискорення серцевої діяльності правильного ритму в результаті імпульсів, які виходять не з синусового вузла. Характерні ознаки ПТ: 1. Раптовий початок і кінець нападу тахікардії. 2. 3-5 і більше групових ЕС – це ПТ. 3. ЧСС – від 150 до 300 уд./хв. (ритм правильний). 4. Немає компенсаторних пауз.
Непароксизмальна тахікардія – поступове збільшення ЧСС до 140-170 уд./хв., поступове припинення тахікардії.
Парасистолія – є 2 водія ритму: синусовий вузол і парасистолічне вогнище: 1. Різні передпарасистолічні інтервали (Т-ПС), qRs (ПС) однакові. 2. Інтервали між парасистолами – в математичній залежності (найкоротший парасистолічний інтервал кратний довшим). 3. Зливні скорочення (основного ритму з парасистолою).
Тріпотіння передсердь (ТП) 1. Наявність хвиль F однакової форми “пилки” в ІІ, ІІІ, avF, V1. 2. ЧС передсердь 250-350 імп./хв. 3. Ізолінії немає. 4. Часткова (функціональна) AV-блокада (2:1, 3:1 і т. д.), пропускна здатність AV обмежена (180-200 імп./хв.). 5. qRs нормальні. 6. R-R різні (неправильна форма) або однакові(правильна форма).
Мерехтіння (фібриляція) передсердь 1. Зубці Р відсутні. 2. Хвилі f з частотою 350-600 імп./хв. 3. R-R різної протяжності.
Тріпотіння шлуночків 1. Високі, широкі, однакової форми і амплітуди хвилі з частотою 150-300 імп./хв., в яких неможливо диференціювати комплекс qRs, сегмент ST, зубець Т. 2. Відсутність ізоелектричного інтервалу (хвилі переходять одна в одну).
Мерехтіння шлуночків (МШ) – швидкі (до 400 і більше), неритмічні, нескоординовані скорочення окремих частин міокарда шлуночків (фібриляція, клінічна смерть). ЕКГ-ознаки МШ: низькоамплітудні хвилі різної величини і частоти, неоднакової форми, із заокругленими верхніми і нижніми кінцями, ізолінія відсутня, хвилі переходять одна в одну.
Прискорення проведення імпульсів Синдроми передзбудження шлуночків зумовлені функціонуванням одного з додаткових шляхів і проявляються у 3-х варіантах: а) синдром Wolf-Parkinson-White – WPW ( тип Кента); б) синдром Лауна-Генонга-Лівайна – LGL (тип Джеймса); в) тип Махейма (Mahaim).
Cиндром WPW 1. Вкорочення p-q <0,12 c (імпульс по додатковому шляху йде швидше, ніж через AV). 2. ∆-хвиля на початковій частині qRs у вигляді пологої сходинки (зумовлена швидшою активацією одного з шлуночків через додаткові шляхи). 3. Розширення qRs >0,11 с (внаслідок різного часу активації шлуночків через додатковий шлях і AV-сполучення).
Типи синдрому WPW: • тип А синдрому WPW– ∆-хвиля ↑ у V1 (лівобічний); • тип В синдрому WPW – ∆-хвиля ↓ у V1(правобічний); • тип АВ синдрому WPW – форма комплексу qRs і • ∆-хвиля не відповідають ні типу А, ні типу В • (септальний).
Синдром LGL 1. P-q <0,12 с. 2. qRs – N (імпульс по пучку Джеймса прямує від передсердь до стовбура пучка Гіса, вище розгалуження на ніжки).
* Аналогічною є ЕКГ-картина при синдромі Клерка- Леві-Крістеско (CLC), при якому прискорена AV-провідність (імпульс йде звичайним шляхом), p-q теж <0,12 с, а qRs не змінений. Дані синдроми диференціюються лише клінічно (за причинними факторами і ускладненнями). Синдром СLC може виникнути при нейроциркулятор- ній дистонії, інфаркті міокарда, тиреотоксикозі тощо, та не спричиняє пароксизмальних порушень ритму.
Cиндром Махейма 1. P-q нормальний. 2. qRs розширений за рахунок ∆-хвилі (внаслідок анормальної активації шлуночків через пучок Махейма, що знаходиться нижче AV-сполучення).
СИНДРОМ БРУГАДА • Синдроми, асоційовані з високим ризиком раптової серцевої смepтi (PCC) в молодому віці: • Синдром раптової смертi немовлят; • Синдром подовженого інтервалу Q-T; • Синдром незрозумілої раптової смерті; • Аритмогенна дисплазія правого шлуночка; • І діопотична фібриляція шлуночків; • 1992 р. : іспанські кардіологи брати Педро, Хосе i Рамон Бругада описали новий синдром, що спричинює РСС в ociб без структурного захворювання серця.
Синдром Бругада(СБ): - специфічний тип ЕКГ: блокада правої ніжки пучка Гіса, специфічний підйом сегменту ST у відведеннях V1-V3, періодичне подовження інтервалу P-R, приступи шлуночкової тахікардії; - успадковуваний характер (наявність генетичного дефекту у 3-й хромосомі); - переважний вік клінічної маніфестації - 30-40 років; - клінічні прояви: ciнкoпe на фоні приступів шлуночкової тахікардії, раптова смерть, переважно yвi сні; - холтерівське моніторування: високий циркадний індекс(ЦІ)->1,45 (ЦІ - стввідношення сер.денної i сер.нічної ЧСС, N- 1,24-1,4) - відсутність opгaнічнoгo враження міокарда.
Найбільша поширеність - Південно-Східна Азія, рідше - в Європі (Бельгія- 1 на 100000), в США i Європі частота РСС при СБ- 1 на 10000. • Для попередження ФШ: • кордарон, БАБ, ділтіазем (дослідження тривають), • найбільш ефективний метод - імплантаця кардіовертера- дефібрилятора.
КЛАСИФІКАЩЯ АНТИАРИТМІЧНИХ ЗАСОБІВ Препарати I класу - блокатори швидких натрієвих каналів мембрани (мембраностабілізатори) обмежують швидкий вхідний потік iонів в клітини. Залежно від впливу на ефективний рефрактерний період (інтервал Q-T) виділяють 3 групи антиаритмічних засобів. Препарати Іа групи – хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, аймалін- продовжують ефективний рефрактерний період. Препарати Ів групи – лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, дифенін - вкорочують ефективний рефрактерний період. Препарати Іс групи – етмозин, етацизин, пропафенон, алапінін, флекаїнід -мало впливають на ефективний рефрактерний період.
Препарати ІІ класу - блокатори В-адренорецепторів (пропранолол, метопролол, піндолол, ацебуталол й ін.)- обмежують симпатичний вплив на міокард, уповільнюють проведення імпульсів в АВ-вузлі, пригнічують синусовий автоматизм. Препарати ІІІ класу - бретилію тозилат, аміодарон, соталол, ібутиділ - рівномірно продовжують yci фази реполяризації i потенціал дії. Препарати IV класу - антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем) - уповільнюють повільний кальцієвий потік, продовжуючи час проведення i рефрактерність в АВ-вузлі й уповільнюючи автоматизм синусового вузла.
Формулювання діагнозу 1. Застійна (дилатаційна) кардіоміопатія, миготлива аритмія,тахісистолічна форма, СН ІІБ. 2. IXC: стабільна стенокардія напруження (ІІІ ф.кл.), кардіосклероз, нестійкаполіморфна лівошлу ночкова тахікардія, СН ІІ А ст. 4. Міокардитичний кардісклероз, передсердно - шлуночковавузлова пароксизмальна реципрокна тахікардія (звичайна). 5. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта, передсердно - шлуночковапароксизмальна реципрокна ортодромна тахікардія. 6. IXC: післяінфарктннй кардіосклероз, постійна блокада лівої ніжки пучка Гіса, СН IIА ст., систолічний варіант. 7. Синдром продовженого інтервалуQT, пароксизмальна поліморфнашлуночкова тахікардія, синдром Морганьї-Адамса-Стокса. 8. Ідіопатична аритмія: персистуюча фібриляція передсердь,брадисистолічна форма, стан після мед икамент озної кардіоверсії (07.09.99 р.).