Нейрореаниматология

Нейрореаниматология Царенко Сергей Васильевич Москва

Никомед - Такеда • Цераксон • Актовегин • Эбрантил

Доказанная эффективность Лечение лучше Saver, J.L., Wilterdink, J. Choline precursors in acute and subacute human stroke: A meta-analysis. Stroke 2002; 33: 353 [27th ISC, San Antonio TX, Feb 2002].

Механизм действия Актовегина Глюкоза Рецептор инсулина ИФО Переносчик глюкозы Инсулиноподобное действие актовегина связано с активацией переносчиков глюкозы

Актовегин увеличивает способность к самообслуживанию у больных с болезнью Альцгеймера и мультиинфарктной деменцией Способность к самообслуживанию, шкала NOSIE N=120 1000 мг 4 нед (p <0,01) Актовегин Плацебо W.M.Herrman, Zeitung Geriatrie,5 (1992)

Никомед • Цераксон • Актовегин • Эбрантил • Пока не про них…

Лекарства не вместо… … а вместе!!!

Кого лечим? • ЧМТ • Инсультыи аневризмы мозга • Опухоли мозга • Спинальную травму • Последствия глобальной ишемии и аноксии мозга • Нейромышечные заболевания (БАС, миопатии)

Теоретические позиции • Концепция ГЭБ • Доктрина профилактики вторичных ишемических атак • Доктрина Монро-Келли

Проницаемость стенки периферического капилляра в норме Периферический капилляр Просвет сосуда Интерстициальное пространство 65 А Н2О Н2О Na+ Na+ Белок Белок Пора – понятие условное. Это не «дырка», а система активно-пассивного транспорта на основе гликокаликса

Проницаемость стенки церебрального капилляра в норме (ГЭБ) Церебральный капилляр Интерстициальное пространство Просвет сосуда 7 А Н2О Н2О Na+ Na+ Белок Белок

Повреждения мозга Первичные Вторичные Механические факторы Гипоксемия Сосудистые факторы Гипотония Гипертермия Гипер-и гипогликемия Внутричерепная гипертензия Гипер-и гипокапния

U-shape (Уууу-кривая…) Летальность Параметр (АД, гликемия, СО2 …) Ничто не лекарство, ничто не яд – все дело в дозе… Парацельс

Вторичные повреждающие факторы для мозга! • рО2 : optimum 150-200 мм ртст Гипоксия – всегда вредна, гипероксия – в стадии реперфузии • АД ср: optimum 120-140 мм ртст (АД сист 140-170) Гипотония – всегда вредна, гипертензия – при «плохих» сосудах и сердце Высокое АД может быть важным для обеспечения ЦПД (АД ср – ВЧД = ЦПД) • ВЧД : optimum 10-15 мм ртст ВЧГ – всегда вредна, но снижение ее допустимо не любой ценой (контроль ЦПД, СО2)

Вторичные повреждающие факторы для мозга! • Температура: optimum - 34-35⁰ С Гипертермия – всегда вредна, гипотермия –только глубокая • СО2: optimum - 38- 42 мм рт ст Гиперкапния – вазодилатация и гиперемия, гипокапния – вазоспазм и ишемия • Гликемия: optimum – 4,4 -6,6 Но: гипогликемия опаснее гипергликемии

Вторичные повреждающие факторы для мозга! • Натриемия: optimum - 140-150 мэкв/л Но: низкий Na может быть безопасен (reset osmostat), а высокий Na может быть опасно нормализовать (при высоком ВЧД) • Осмоляльность – аналогично Na: optimum - 270-290 ммоль/л • Калиемия: optimum – 3,8 -4,8 мэкв/л

Доктрина Монро-Келли мозг + кровь + ликвор + ? Повышение ВЧД Дислокация Снижение ЦПД N ВЧД = 0-15 mmHg

Дислокация мозга Неврологический мониторинг

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов

Дислокация мозга • Оценка КТ • Измерение ВЧД

Дислокация мозга Оценка КТ: • зоны ишемии • ДАП • гидроцефалия • дислокация (поперечная в мм и аксиальная «в стадиях»)

Нейровизуализация • Локализация, величина и характер патологических очагов: ишемия, гематома, перифокальный отек Острый инсульт Субдуральная гематома Опухоль с перифокальным отеком

Нейровизуализация • Количественная оценка поперечной и аксиальной дислокации Астроцитома с отеком Субдуральная гематома

Нейровизуализация • Количественная оценка гидроцефалии

Нейровизуализация • Характер повреждений мозгового и лицевого скелета

Дислокация мозга • Измерение ВЧД

Перфузия мозга ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mmHg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3 100 = (140 + 80 + 80) / 3 (mmHg)

Оксигенация мозга Нормальная оксигенация артериальной крови недостаточна для пораженного мозга Цель (pO2 арт 150-200 mmHg) достижима только при ИВЛ и ГБО SjO2 = 55-75% rSO2 = 55-75%

Снижение потребностей мозга в кислороде и нутриентах??? • Фармакологические способы • Физические способы • Барбитуровая кома??? • Нейровегетативная блокада по Лабори??? • Анестетики??? • Гипотермия (при 5-8 баллах по ШКГ) • Купирование гипертермии Основное ограничение – снижение АД и электролитные расстройства!

Коррекция метаболических процессов - НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ !!! • Только при условии коррекции воздействия всех вторичных повреждающих факторов • Только при купировании септических проблем • Только на основе индивидуальной оценки эффективности Частота ятрогении: До 7 препаратов – 0% Более 17 препаратов – до 100%

Коррекция медиаторных механизмов – свет в тоннеле? • Холиномиметики • Дофаминомиметики • ГАМК- эргические препараты • Полипептиды • Бензодиазепины • Нейролептики • При наличии признаков угнетения медиаторной системы • При точной диагностике уровня поражения: стволовой, подкорковый, полушарный • С учетом «знака» симптоматики

Спорные вопросы • Негликолизированные растворы: • Нет опасности гипергликемии • Поддержание нормоосмоляльности Гликолизированные растворы: • Энергетика мозга • Парентеральное питание Практические рекомендации: Не использовать водный раствор 5% глюкозы Остальные растворы по показаниям и под контролем гликемии, натрия и осмоляльности

Цели гипотермии 1. Нейропротекция • толерантность к гипоксемии, • переносимость ишемии, • блокада медиаторных каскадов, • блокада ползучей деполяризации, • расширение терапевтического окна для других препаратов 2. Купирование внутричерепной гипертензии

Методы гипотермии • Введение холодных растворов • Наружное охлаждение • Внутрисосудистое охлаждение

Принципы диагностики • Оценка тяжести ЧМТ • Оценка витальных функций • Исключение сочетанных повреждений (в т.ч. спинальной травмы

Принципы лечения • Профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак - обеспечение пораженного мозга богатой кислородом кровью • Оксигенация • Поддержание необходимых параметров гемодинамики • Профилактика и лечение внутричерепной гипертензии • Профилактика и лечение ГСО

Догоспитальный этап • Оценка степени угнетения сознания по Шкале Комы Глазго • Диагностика нарушений дыхания и гемодинамики • Диагностика сочетанных повреждений и спинальной травмы Диагностика

Догоспитальный этап • Интубация трахеи при • нарушениях дыхания • массивной аспирации • угнетении сознания до комы Протезирование дыхательных путей – ЛЕГКАЯ ИНТУБАЦИЯ

Догоспитальный этап • При технических сложностях • двойная трубка типа Easy-Tube • ларингеальная маска • При асфиксии и невозможности интубации – коникотомия Протезирование дыхательных путей

Догоспитальный этап • Показания для жесткой фиксации шейного отдела позвоночника • Автотравма • Падение с высоты • Утопление Фиксация позвоночника

Догоспитальный этап • ИВЛ • Нарушения дыхания • Кома • Вспомогательный режим Нормовентиляция • Повышенная оксигенация FiO2=0,5-1,0 Оксигенация • Седативные средства • Диазепам • Мидазолам • Кетамин

Догоспитальный этап • Pro: • лучше синхронность с аппаратом ИВЛ • Меньше двигательное возбуждение – ниже ВЧД • Contra: • затруднена оценка неврологического статуса • Менее стабильна гемодинамика Седация и обезболивание

Аналгоседация • «Скажите, а как надо держать тарелку, когда заканчивается суп: от себя или к себе?» - «Смотря, что Вы хотите облить: если стол – то от себя, если брюки – то к себе!»  • Главный вопрос: «Что Вы хотите?» • Нейропротекция – нет • Снижение ВЧД – да • Отсутствие возможности оценки неврологического статуса – да • Вывод: можно седировать и обезболивать, но ценой потери информации

Догоспитальный этап • Тяжелая изолированная ЧМТ и незначительная сочетанная травма • АД не менее 140/80 mmHg • Коллоиды и кристаллоиды 1,5-2 л/ч • Вазопрессоры при неэффективности инфузии в течение 10 мин: • норадреналин • допамин с мезатоном • Подозрение на кровотечение при тяжелой сочетанной травме • АД не менее 90/60 mmHg Коррекция гемодинамики ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mmHg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3 100 = (140 + 80 + 80) / 3 (mmHg)

Нейрореаниматология

Нейрореаниматология

Presentation Transcript