Patologia chirurgicală a colecistului și căilor biliare extrahepatice I

1. Patologia chirurgicală a colecistului și căilor biliare extrahepatice 1 Prof. Dr. Marius Murariu

2. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice Definiție: • litiază biliară - prezența calculilor în colecist, căile biliare extra/intrahepatice. • În funcţie de poziția în care se localizează calculii vorbim de litiaza colecistului, a căii biliare principale, litiaza intrahepatică, etc.

3. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

4. Litogeneza -alterarea echilibrului dintre constituenții de bază ai bilei: colesterolul, acizii biliari şipigmenţii biliari; • în mod fiziologic colesterolul (insolubil ) şipigmenţii biliari (puţin solubili) sunt menţinuţi într-o suspensie coloidală, care constituie bila, prin acţiunea emulsionantă a acizilor biliari şi a acizilor graşi; Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

5. -cauzele care concură la perturbarea stării coloidale a bilei sunt: • hipercolesterolemiile, indiferent de contextul etiologic, • tulburările metabolice ( obezitatea, diabetul zaharat, sarcina, hiperlipoproteinemiile, anemii hemolitice severe), • modificarea hidraulicii biliare, având ca şiconsecinţăstaza, • infecţiile prin alterarea structurii micelare a bilei, modificarea pH-ului biliar, costituirea de nuclei litogenetici pe bacterii şi celule descuamate; Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

6. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

7. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

8. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

9. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

10. -tipurile de calculi: • calculii colesterinici, au o etiologie “metabolică” şi sunt consecinţainteracţiunilor dinamice dintre colecist şi ficat; în varianta pură au o incidenţă mai scăzută; aspectul este gălbui, fiind radiotransparenţi; • calculii pigmentari, având compoziţii diverse, în funcţie de contextul litogenetic, dar conţinândbilirubinat de calciu au o culoare negricioasă, sunt mici, de consistenţă crescută, radioopaci; • calculii micştireprezintă asocierea structurală a tipurilor expuse mai sus, fiind cei mai frecvenţi, de aspect neregulat, culoare brună, mici, multistratificaţi; Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

11. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

12. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

13. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

14. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

15. Litiaza veziculară Etiopatogenie: -litogeneza, expusă mai sus, în situaţia unui rezervor biliar reprezentat de colecist, care constituie sediul propice al precipitării şi dezvoltării calculilor. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

16. Litiaza veziculară

17. Anatomie patologică Existenţa calculilor provoacă modificări parietale ale colecistului,care pot fi cu un grad mai redus sau mai pronunţat de inflamaţie: -vezicule neinflamate (sau cu un grad redus de inflamaţie): • colesteroloza biliară (vezicula “fragă”), a cărei mucoasă este este tapetată cu puncte fine de colesterol apărând ca nişte puncte gălbui (achene) de aspect caracteristic, • hidrocolecistul, aspect morfopatologic caracterizat prin acumulare de mucus în cavitatea veziculară, sub tensiune, în contextul obstrucției litiazice complete a cisticului, într-o fază relativ incipientă, înaintea infectării conținutului; Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

18. colesteroloza biliară Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

19. Litiaza veziculară

20. hidrocolecist Litiaza veziculară

21. -vezicule cu proces inflamator cronic: • colecistul scleroatrofic, care are un perete atrofic, scleros, mulat pe calculi adesea dificil de extirpat prin lipsa unui plan de clivaj; • colecistul sclerohipertrofic , al cărui perete este remaniat în sens hipertrofic prin procesul inflamator cronic; -vezicule cu proces inflamator acut: • colecistita acută catarală; • colecistita acută flegmonoasă; • colecistita acută gangrenoasă; Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

22. Litiaza veziculară

23. colecistul scleroatrofic Litiaza veziculară

24. colecistul sclerohipertrofic Litiaza veziculară

25. Litiaza veziculară

26. Litiaza veziculară

27. Litiaza veziculară

28. Litiaza veziculară

29. Diagnostic pozitiv • 50% dintre pacienţii cu litiază veziculară sunt asimptomatici, • 25% dintre cei asimptomatici vor dezvolta simptome care să impună intervenţia într-o perioadă evolutivă de cinci ani. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

30. Litiaza veziculară

31. Simptomatologie -colica biliară reprezintă acuza majoră de tip algic, având câteva caracteristici: • debut violent, în urma unui moment alimentar colecistokinetic; • sediu în hipocondrul drept, epigastru, intercostal drept; • iradiere scapulară dreaptă (iritaţie frenică) sau posterioară; • reclamă poziţie antalgică în decubit lateral; • este însoţită de vărsături, pareză intestinală, paloare, agitaţie, tahi- sau bradicardie, febră și frison în formele complicate; • urmată de emisia unor micţiunihipercrome, eventual un discret subicter; Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

32. -sindromul dispeptic biliar constituie fondul clinic al bolnavilor simptomatici, pe care apare accidentul algic acut colicativ. Simptome: • meteorism postalimentar, eructații, grețuri, vărsături, durere sau disconfort în zona hipocondrului drept, - în varianta hipostenică • dureri mai intense mimând acuzele algice ale ulceroşilor, diaree, vărsături, migrene, senzaţie de gust amar, - în varianta hiperstenică; Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

33. Examenul clinic obiectiv este: • mai puţin relevant în formele paucisimptomatice, • sugestiv în colică, episod în care apar modificările vegetative caracteristice, • relevant în formele acute când se palpează apărarea musculară localizată în hipocondrul drept, sau mai extinsă, • valoros în hidropsul vezicular - când permite palparea hidropsului vezicular Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

34. Paraclinic: • Hemoleucograma, • GOT, GPT, BD, BT, FAL, GGT, lipaza- pt dg. diferențial Sunt utile • în episodul acut inflamator • în prezenţa icterului asociat pentru a stabili caracterul obstructiv al acestuia, • ca bilanţ - pentru intervenţia chirurgicală ce se impune; Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

35. -ecografia abdominală: • este investigaţia optimă pentru diagnosticul de litiază veziculară, • este neinvazivă, • vizualizează calculii, • dă relaţii despre grosimea peretelui vezicular în formele acute, • evaluează calibrul CBPşi arborele biliar intrahepatic. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

36. Explorarea ficatului și căilor biliare

37. Litiaza biliară veziculară • Incidenţă: 10-20% din populaţie • Acuze: fără – dispepsie, colică • Prevalenţă: • F > B • Obezitate • Sarcină

38. Diagnostic diferențial -diferențierea colicii biliare de alte acuze algice cu caracter acut: • colica renală dreaptă, colica saturnină, colica apendiculară, • perforaţiagastroduodenală, • infarctul enteromezenteric, infarctul renal drept, infarctul miocardic posterior, • volvulusul intestinal, alte torsiuni viscerale, • pancreatita acută etc Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

39. Forme anatomoclinice -forma tipică, cu colici biliare pe fondul unui sindrom dispeptic, -colecistita acută litiazică, -colecistita cronică litiazică, -formele asimptomatice, -formele dispeptice, - formele fruste, care imită alte afecţiuni digestive Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

40. -forme mai rare: • colesteroloza - “vezicula fragă”, • ”vezicula de porţelan” ai cărei pereţi sunt groşi, rigizi impregnaţicalacar, • colecistita cu “bilă calcică” -conţinutul biliar are aspect de precipitat alb, • hidrocolecistul sau hidropsul vezicular, conţine mucus sub tensiune datorită obstrucției litiazice a cisticului, • litiaza veziculară intramurală, în care calculii se localizează în niştediverticuli parietali ai unui colecist scleroatrofic (sinusurile Rokitanski) Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

41. ”vezicula de porţelan” colesteroloza hidropsul vezicular Litiaza veziculară

42. Evoluție • formele asimptomatice • pot rămâne ca atare perioade îndelungate fără a fi diagnosticate, • descoperirea litiazei veziculare făcându-se accidental, cu ocazia unui examen ecografic abdominal efectuat în alt context clinic; • formele simptomatice • pot avea o evoluţieondulantă, cu perioade colicative alternând cu perioade remisive, • până la apariţia unor complicaţii majore. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

43. Complicații - inflamatorii: • colecistita acută, în diferitele ei forme morfopatologice -catarală, flegmonoasă, gangrenoasă; • angiocolitele, prin infectarea CBP; • pancreatita acută, colecistopancreatita acută; • papilooddita stenozantă, ca sechelă inflamatorie cronică; Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

44. -mecanice: • hidropsul vezicular, prin inclavarea unui calcul în canalul cistic; • icterul obstructiv, prin inclavarea unui calcul în CBP; • perforaţia în cavitatea peritoneală, cu peritonita biliară consecutivă, • fistula biliodigestivăcu ileusul biliar consecutiv; -malignizarea colecistului litiazic, a căilor biliare externe, -hepatita cronică şi ciroza biliară. Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

45. Tratament A. Tratamentele conservatorii de dizolvare a calculilor şilitotriţieşi-au pierdut interesul prin faptul că lasă colecistul pe loc, cu risc major de recurenţă litiazică, şi prin dezvoltarea metodei laparoscopice, minim invazivă, cu rezultate excelente. Câteva dintre acestea sunt: • dizolvarea medicală a calculilor (acidul chenodeoxicolic, urodeoxicolic); • dizolvarea de contact a calculilor (metil-tert-butil-eterulMTBE, introdus în colecist prin cateter percutan); • fragmentarea prin litotriţie are risc de recurenţă de 50% la 5 ani (este indicată când există maximum 3 calculi sub 3 cm diametru); s-a încercat realizarea pe cale ultrasonică (percutan sau extracorporeal) sau electrohidraulică (de contact); Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

46. B.Colecistectomia convenţională, “deschisă”, clasică: • mortalitate mică, sub 0,5%, risc de complicaţii ce vizează CBP sub 0,2%, • ”trăieşte” din contraindicaţiile celei laparoscopice; • variante tehnice: • directă sau anterogradă, când abordarea colecistului se face dinspre fundus către pedicolul cistic • indirectă sau retrogradă, când abordarea, disecţiaşi ligatura pedicolului cistic este primul pas, urmată de disecţia retrogradă şiablaţia colecistului • bipolară Litiaza colecistului și a căilor biliare extrahepatice

47. Litiaza veziculară

48. Litiaza veziculară

49. Litiaza veziculară

50. Litiaza veziculară