Patologia chirurgicală a colecistului și căilor biliare extrahepatice II

1. Patologia chirurgicală a colecistului și căilor biliare extrahepatice 2 Marius Murariu

2. Colecistita acută • Angiocolita • Colangita scleroasă • Stenozele oddiene • Stenoze postoperatorii ale CBP • Sindromul biliarilor operați • 1. Litiaza reziduală a CBP • 2. Oddita scleroasă reziduală • 3.Leziunile accidentale ale CBP • 4. Sindromul bontului cistic • Traumatismele colecistului și ale căilor biliare extrahepatice • Tumorile colecistului și ale căilor biliare extrahepatice • 1.Cancerul veziculei biliare • 2. Ampulomul vaterian • 3. Neoplasmul CBP

3. Colecistita acută 1. Colecistita acută Etiologie • colecistita acută nelitiazică • cauze chimice: hiperconcentraţia acizilor biliari; reflux de suc pancreatic; • tulburări de pH ale bilei; • infecţia bacteriană sau virală; boli infecțioase, infecții gravido-puerperale, infecții intestinale, • obstacole nelitiazice: lambliază, ascaridioză, amoebiază;

4. Colecistita acută - colecistita acută litiazică(forma cea mai frecventă) • prezenţa calculilor; • obstrucţia cisticului +suprainfecţia.

5. Colecistita acută Forme anatomo-clinice ANATOMO-PATOLOGICE • colecistita acută catarală: colecist de aspect congestiv, bila nemodificată; • colecistita acută flegmonoasă: • microabcese în peretele vezicular, bila tulbure sau purulentă sau • colecist în tensiune plin cu puroi când cisticul este obstruat iar aspectul este cel de piocolecist sau empiem colecistic; • colecistita acută gangrenoasă: veziculă mărită de volum, perete cu pete necrotice, false membrane, ulceraţii, tromboze parietale, bila este de aspect purulent, fetidă, aspectul este de “frunză veştedă”;

6. Colecistita acută

7. Colecistita acută 4. colecistita acută hemoragică: perete vezicular intens congestionat, bila are un aspect hemoragic, existenţa de leziuni hepatice secundare, germenul incriminat este streptococul sau stafilococul; 5. colecistita acută emfizematoasă: vezicula este congestionată, destinsă de gaze, are ca etiologie germenii anaerobi cantonaţi pe teren diabetic; CLINICE 6. colecistita acută postoperatorie (poate fi nelitiazică): apare în evoluția postoperatorie; diagnostic dificil, datorită intricării simptomatologiei;

8. Colecistita acută 7. colecistopancreatita acută: colecistita acută se însoţeşte de pancreatită acută, care este de obicei o formă edematoasă; 8. formele icterice: sunt secundare • permeației bilei prin peretele colecistului • asocierea litiazei coledociene, angiocolitei, sau odditei scleroase 9. colecistita acută la vârstnici: cu semne clince locale puține dar semne generale grave, aspect toxiemic; 10. colecistita acută la tineri: este mai frecvent nelitiazică,

9. Colecistita acută Diagnostic pozitiv -antecedente semnificative; -simptomatologia clinică sugestivă: • durere (colicativă și continuă) • poziție antalgică, • Semnul Murphy clinic – durere intensă la inspir în timpul palpării cu presiune constantă a regiunii hepato-biliare • împăstare sau apărare musculară în hipocondrul drept. • vărsături, • subicter/icter, • stare septică: febră + frison, transpirații, tahicardie, facies teros, anxios,

10. Colecistita acută

11. Colecistita acută

12. Colecistita acută

13. Colecistita acută Biologic: • hiperleucocitoză, VSH crescut, • uneori • GGT, bilirubină, urobilinogenurie – ușor crescute în colecistita acută gangrenoasă ca urmare a permeației bilei prin peretele vezicular

14. Colecistita acută Ecografia: • Semnul Murphy ecografic • perete îngroșat peste 4-5mm, uneori cu aspect de sandwich datorită edemului care clivează straturile parietale, • lichid pericolecistic • conținutul litiazic sau nu al colecistului

15. Colecistita acută

16. Colecistita acută

17. Colecistita acută

18. Colecistita acută Diagnostic diferențial -diagnosticul sindromului colicativ, -diagnosticul sindromului de iritaţie peritoneală localizată sau difuză. -diagnosticul stării septice

19. Colecistita acută Evoluție • imprevizibilă necesitând spitalizare obligatorie într-un serviciu chirurgical; • favorabilă, cu tratament conservator către remisiune; • defavorabilă • perforație în peritoneul liber cu peritonită biliară consecutivă; • plastron colecistic, cu evoluție • către “răcire” • către abcedare şi diseminare sau • fistulizare în viscerele vecine.

20. Colecistita acută Complicații - imediate: • peritonita localizată sau difuză, • colecistopancreatita ac., pancreatita acută • angiocolita (până la ictero-uremigenă), • abcesul hepatic sau subfrenic, • septicemiaşişocultoxico-septic, • ileusul biliar, fistula biliară internă • hemobilia.

21. Colecistita acută peritonita localizată sau difuză, pancreatita acută, colecistopancreatita

22. Colecistita acută abcesul hepatic sau subfrenic

23. Colecistita acută angiocolita angiocolita angiocolecistita, angiocolita ictero-uremigenă abcesul hepatic, septicemia şocultoxico-septic,

24. Colecistita acută ileusul biliar

25. Colecistita acută - tardive: • hepatita cronică şi ciroza biliară • oddita stenozantă, • neoplasmul căilor biliare externe.

26. Colecistita acută ciroza biliară

27. Colecistita acută oddita stenozantă

28. Colecistita acută neoplasmul căilor biliare externe

29. Colecistita acută Tratament • tratamentul este chirurgical, şi constă în colecistectomie şidrenaj subhepatic • (în funcție de investigațiile preoperatorii și situația locală, dacă explorarea coledocului radiologică, chirurgicală, o impune (coledoc cu calibru crescut) se asociază gesturi complementare, după coledocotomie și litotomie • de drenaj extern coledocian (prin tub Kehr) • de drenaj intern coledocian (PST sau DBD))

30. Colecistita acută Colecistectomia laparoscopică • avea contraindicaţie absolută iniţial în colecistita acută, dar prin creșterea perfomanței medicilor, a devenit indicație • e mai ușor de efectuat în formele mai puţin severe • se poate efectua chiar și în puseu acut, pentru că „răcirea” procesului inflamator face intervenția mai dificilă • se poate efectua cu rezerva conversiei - la apariția dificultăților de disecție ale pediculului cistic sau în prezența unui coledoc lărgit, bloc subhepatic, fistulă biliară internă, pancreatită acută, peritonită, etc .

31. Colecistita acută Momentul operator: • de urgenţă • colecistita acută • cu evoluție către perforație în cavitatea peritoneală, • gangrenoasă, hemoragică, emfizematoasă, • formele ocluzive, • tendința de difuzare a blocului subhepatic!

32. Colecistita acută • precoce, la 1-3 zile după internare ! • colecistitele acute neoperate de urgență (se permite temporizarea pentru completarea investigațiilor pentru a evita un diagnostic preoperator incomplet ) • catarală, • flegmonoasăşipiocolecistul, • cu apariția subicteruluişiprobe pancreatice pozitive (necesită explorare paraclinică suplimentară (ERCP) + urmărirea evoluției • după ERCP – se repetă lipaza după 24 de ore și în cazul în care este la valori normale, se poate opera (în schema veche se aștepta 1-3 zile după ERCP și recoltare lipază) • formele localizate.

33. Colecistita acută • la rece, (la 4-6 săptămâni) • pancreatite severe fără obstrucție biliară pentru trat. complicațiilor, ocazie cu care se efectuează colecistectomia • la bolnavii la care s-a efectuat colecistostomia de necesitate • malformațiile căilor biliare ce necesită intervenții aseptice pe căile biliare, • pacienți sub tratament anticoagulant după fibrinoliză pentru AVC (după 6 luni), după montare prin cateterism de dispozitive pt hemangioame cerebrale, etc. -tratamentul medicamentos este complementar şi obligatoriu pre- și postoperator.

34. Angiocolitele 2. Angiocolitele (colangitele) Definiție: Angiocolitele reprezintă infecții ale CBP favorizate de • staza biliară din amonte față de un obstacol biliar • propagarea unui proces septic de vecinătate

35. Angiocolitele Etiopatogenie Mecanism patogenic: • staza biliară (calcul, oddită, stenoze de diverse etiologii, ascaridioză etc), • propagarea infecției de vecinătate (chist hidatic perforat în căile biliare, angiocolita de reflux) • germenii gram negativi sunt frecvent incriminaţi, Klebsiella-54%, Escherichia-39%, Bacteroides 25%.

36. Angiocolitele Diagnostic clinic • Triada Charcot • icter • durere, cauzată de colicile coledociene, • stare septică cu febră, frison, în funcţie de gravitatea formei clinice • pusee “pseudo-palustre” (ascensiune febrilă violentă cu valori ridicate și repetate ale febrei, ca și în malarie, când parazitul se deversează în sânge) amintind de crizele malarice (paludism), mai ales în formele anicterigene • +/- ficatul mărit de volum,

37. Angiocolitele Biologic • Leucocitoză, proteină C reactivă (CRP), VSH crescut • alterarea constantelor biologice de retenție biliară (bilirubină directă crescută), hepatocitoliză (INR crescut) • creșterea creatininei consecutivă insuficienţei renale acute, în formele septice și ictero-uremigene, • trombocitopenie • scăderea albuminemiei

38. Paraclinic - colangioRMN • Diagnostic + • Diagnostic diferențial

39. Angiocolitele Forme clinice -forma “de însoțire”, care acompaniază practic majoritatea obstrucțiilor CBP, -angiocolita supurată, cu stare generală alterată, cu conţinutpurulent în arborele biliarşi care netratată evoluează rapid către forma cea mai gravă, frecvent letală, -angiocolita ictero-uremigenă (Caroli),cu insuficiență hepato-renală.

40. Angiocolitele Evoluție • este nefavorabilă în lipsa unui tratament complex medico-chirurgical cât mai prompt Pronostic • extrem de rezervat, chiar și cu un tratament bine condus, mai ales în formele supurate și ictero-uremigene.

41. Angiocolitele Tokyo Guidelines 2018 - severity assessment criteria for acute cholangitis Angiocolita acută de gradul III (severă). - este asociată cu debutul disfuncției în oricare dintre următoarele organe/sisteme: 1. Disfuncție cardiovasculară: hipotensiune arterială care necesită dopamină ≥5 μg/kg per min, sau orice doză de norepinefrină 2. Disfuncție neurologică: tulburări de conștiență 3. Disfuncție respiratorie: raport PaO2/FiO2 <300 4. Disfuncție renală: oligurie, creatinina serică >2,0 mg/dl 5. Disfuncție hepatică: PT-INR >1,5 6. Disfuncție hematologică: număr de trombocite <100.000/mm3 Angiocolita acută de gradul II (moderată). - asociată cu oricare dintre următoarele afecțiuni: 1. Număr anormal de leucocite (>12.000/mm3, <4.000/mm3) 2. Febră mare (≥39°C) 3. Vârsta (≥75 de ani) 4. Hiperbilirubinemie (bilirubina totală ≥5 mg/dl) 5. Hipoalbuminemie (<STDa×0,7) Angiocolita acută de gradul I (uşoară). Angiocolita acută „Grad I” nu îndeplinește criteriile pentru angiocolita acută „Grad III (severă)” sau „Grad II (moderată)” la diagnosticul inițial.

42. Angiocolitele Tratament • reechilibrare rapidă hidro-electrolitică, • antibioterapie cu spectru larg • PIP-TZor AM-SB(AM-SB = ampicillin-sulbactam). • If life-threatening: IMP orMERorDORI(DORI = doripenem) (The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 46th ed2018) • evacuarea și drenajul CBP de urgență • extern (preferabil) prin prin tub Kehr • intern - DBD sau PST • colecistostomie de necesitate (condiție – cistic și colecist fără calculi)

43. Colecistita acută PSTPapilosfincterotomie transduodenală

44. Colecistita acută DBDderivație bilio-digestivă

45. Angiocolitele • drenajul endoscopic al CBP • ERCP • +sfincterotomieoddiană • +evacuare obstacol litiazic • protezare a coledocului distal) • colecistectomie laparoscopică după remiterea biologică și clinică a simptomelor

46. Colangita scleroasă 3. Colangita scleroasă Definiție: • Colangita scleroasă reprezintă remanierea progresivă de tip inflamator şi fibrosa unui segment sau a întregului arbore biliar intra- și extrahepatic. • e o boală care apare la vârste tinere 25-40 ani

47. Colangita scleroasă Etiologie - etiologie incertă - infecții virale, - alterări în mecanismul răspunsului imunitar, • contexte patologice în care afecțiunea este asociată: • colita ulceroasă, • infecția cu HIV, • după angiocolitele supurate;

48. Colangita scleroasă Clasificare - etiopatogenică: • primare sau idiopatice: sunt uneori asociate cu colita ulceroasă, • secundare: sunt mai rare, apar • după angiocolitele supurate litiazice, • după chimioterapia intraarterială în artera hepatică.

49. Colangita scleroasă - topografică şi patogenică: • tipul I: interesează porțiunea distală a CBP (frecvență de 5-10%); • tipul II: cuprinde difuz CBP, apare după angiocolitele litiazice, (frecvență de 5-10%); • -tipul III: cuprinde difuz CBP, este cronică şi progresivă (frecvență de 50%); • -tipul IV: asemănătore tipului III, însă este asociată cu colita ulceroasă.

50. Colangita scleroasă Anatomie patologică -macroscopic, remaniere fibroasă a CBP de tipul unui cordon dur cu lumenul obstruatparţial sau în totalitate, peretele îngroșat, -histologic, fără modificări ale mucoasei dar cu modificări inflamatorii şi de fibroză ale submucoasei și subseroasei, diferențierea de carcinomul schiros fiind uneori extrem de dificilă.