Patologia chirurgicală a esofagului 1

1. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A ESOFAGULUI I Marius Murariu

2. SINDROMUL ESOFAGIAN SINDROMUL ESOFAGIAN Se manifestă prin: • Disfagie • Durere • Sialoree • Regurgitarea

3. SINDROMUL ESOFAGIAN • Disfagia sau înghițirea dificilă - se poate manifesta • de la o uşoară jenă în tranzitul esofagian al bolului alimentar, • până la oprirea completă şi imposibilitatea de înghiţire a alimentelor. • Debut: • brusc, datorită unui spasm • progresiv, la început pentru alimente solide, apoi şi pentru lichide • Forme particulare • Disfagia intermitentă (diverticuli esofagieni) • Disfagia paradoxală: deglutiţie mai uşoară pentru solide decât pentru lichide (cardiospasm)

4. SINDROMUL ESOFAGIAN 2. Durerea se poate prezenta sub trei aspecte: • senzaţia de arsură (pirozis) • senzaţia de constricţie retrosternală la deglutiţie (odinofagia) • tensiune dureroasă 3. Sialoreea (salivație abundentă) determinată: • reflex, prin hipersecreţie vagală • mecanic, prin acumularea salivei deasupra obstacolului

5. SINDROMUL ESOFAGIAN 4. Regurgitaţia reprezintă refluxul alimentelor din esofag: • Durata la care apare regurgitața: • precoce, în esofagitele acute sau diverticol înalt; • tardivă (ore, zile) în obstrucţiile joase, cu megaesofaghipoton (diverticuli esofagieni) • Cantitatea regurgitaţiei: • mică – la debutul bolii şi în obstrucţiile înalte (conţinut alimentar recent ingerat) • mare – în obstrucţiile joase cu megaesofag • Conținutul regurgitației: conținut supralezional (conţinut alimentar fermentat şi nedigerat, mucozităţi, salivă, striuri sanguinolente, sfaceluri tumorale, miros fetid)

6. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN • BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Boala de reflux gastroesofagian - Gastroesophageal reflux disease(GERD) • este suferința esofagiană produsă de refluxul conținutului gastric acid în esofag, simptomatic și cu risc de complicații, însoţită sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene. The current gold-standard objective testto diagnose gastroesophageal reflux is the 24-hour ambulatory esophageal pH-metry (SAGES) Refluxul gastroesofagian este patologic • dacă • lumenul esofagului distal este la un pH ‹ 4 pentru o perioadă mai mare decât 4 % din durata unei zile sau • se produc mai mult decât 10 episoade de reflux pe zi. • Refluxul alcalin, duodenal, este mult mai rar şi este caracterizat prin creşterea pH-ului în esofagul distal peste 7,5.

7. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Etiopatogenie În producerea refluxului gastroesofagian intervin o serie de factori: • Insuficienţa mecanismelor antireflux de tip fiziologic: • scăderea presiunii bazale a SEI sub 6 mmHg • relaxarea tranzitorie a sfincterului esofagian inferior (SEI) în afara deglutiţiei • deschiderea tranzitorie a SEI prin reflex vagal - în tulburarea motilităţii gastroduodenale (distensie gastrică postprandială)

8. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN • Insuficienţa factorilor antireflux de tip mecanic: • lărgirea unghiului lui HIS • relaxarea pensei diafragmatice • hernia hiatală • presiunea intraabdominală crescută • obezitatea • Stimularea chemoreceptorilor şi mecanoreceptorilor esofagieni de către refluxul acidului gastric (distensia esofagului inferior) • Acţiunea detergentă a acizilor biliariîn refluxul duodenogastric • Scăderea capacităţii de apărare a mucoasei esofagieneprin diminuarea stratului de mucus (leziuni de esofagită).

9. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Tablou clinic • Pirozisul, senzaţie de arsură retrosternală, survine după mese sau noaptea, mai accentuat în clinostatism • Regurgitaţia, este acidă, apare mai ales în decubit dorsal sau în anteflexia trunchiului (semnul „şiretului”) • Durerea retrosternală poate însoţi pirozisul, dar poate apărea şi izolat sub formă de odinofagie (deglutiţie dureroasă).

10. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Explorări paraclinice • Esofagoscopia - evidențiază repercusiunile refluxului gastro-esofagian asupra mucoasei esofagiene + BIOPSIE • Monitorizarea pH-ului esofagian/24h – estegold standardînevaluarearefluxului gastroesofagian când pH-ul scade sub 4 • Manometria esofagiană convențională/de înaltă rezoluție – este gold standard în evaluarea peristalticii esofagiene. • radiologic cu pastă baritală în decubit dorsal şi în poziţieTrendelenburg. Detectează o eventuală hernie paraesofagianăşi leziuni de tipul ulceraţiei sau stenozei în fazele avansate ale bolii

11. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Clasificare endoscopică LA Esofagita peptică de reflux se clasifică endoscopic în 4 grade după extensia leziunilor: • Gradul 1. Eroziuni eritemato-exudativeneconfluente, sub 5 mm. • Gradul 2. Eroziuni eritemato-exudativeneconfluente, peste 5 mm. • Gradul 3 Eroziuni eritemato-exudativemultiple, confluente, care ocupă sub ¾ din circumferință • Gradul 4. Eroziuni eritemato-exudativemultiple, confluente, care ocupă peste ¾ din circumferință

12. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Clasificarea endoscopică „Los Angeles” în patru grade

13. Clasificarea endoscopică „Los Angeles” în patru grade

14. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Diagnostic Diagnosticul GERD poate fi confirmat dacă există cel puțin una dintre următoarele situații (SAGES): • leziune a mucoasei observată endoscopic la un pacient cu simptome tipice, • strictură peptică în absența malignității sau • esofagul Barrett confirmat la biopsie, • pH-metrie pozitivă.

15. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Complicaţii: • Sindromul Barrettsau endobrahiesofagulconstă în înlocuirea mucoasei esofagiene normale (epiteliu scuamos) cu o mucoasă metaplazică gastrică sau intestinală (epiteliu cilindric) • Ulcerul esofagian apare pe fondul de esofagită sau de sindrom Barrett • Hemoragia digestivă superioară (rară) sub formă de hematemeză sau melenă moderată în leziunile de esofagită sau ulcer; • Stenoza esofagului distal, secundară procesului de cicatrizare al esofagitei. Clinic se manifestă prin disfagie

16. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Tratament: a) Tratament medical 1. Igieno-dietetic: • recomandări posturale: scădere ponderală, evitarea clinostatismului 1-2 ore după masă, evitarea ridicării de greutăţi mari şi a aplecatului înainte, îmbrăcăminte comodă, ridicarea extremităţii cefalice în timpul decubitului dorsal, evitarea meselor copioase înainte de culcare; • evitarea alimentelor bogate în grăsimi, a citricelor, condimentelor, a cafelei, alcoolului şi fumatului

17. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN 2. Medicamentos: • medicamente prokinetice: Metoclopramida, Domperidonul (Motilium), Cisapridul (Coordinax). • medicaţie antiacidă: Alginatul de sodiu (Nicolen, Craviscon) • medicaţie antisecretorie: • inhibitori ai receptorilor H2 • blocanţi ai pompei de protoni (Panto-, Omeprazol) • protectoare a mucoasei (Sucralfatul)

18. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN b) Tratamentul chirurgical: diagnosticul de reflux trebuie confirmat în mod obiectiv Indicaţii • lipsa de răspuns a tratamentului medical (control inadecvat al simptomelor, regurgitare severă, fără efect al antisecretoarelor sau efecte secundare ale medicamentelor) • complicații ale GERD (de exemplu, esofagul lui Barrett, strictura peptică) • manifestări extra-esofagiene (astm, răgușeală, tuse, durere toracică, aspirație) Obiective • combaterea refluxului • diminuare factorului clorhidropeptic

19. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN • Metode de tratament chirurgical: Operaţiiantireflux • laparoscopic, • clasic • robotic

20. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN • fundoplicatura Nissen -constă în manşonarea esofagului abdominal cu fornixul gastric

21. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN • Operaţia Nissen – fundoplicatură completă (360º)

22. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Operaţia Toupet – hemifudoplicaturăposterioară

23. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Operaţia Toupet – hemifudoplicaturăposterioară

24. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Operaţia Dor – hemifundoplicaturăanterioară

25. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN • gastropexia posterioară Hill, prin fixarea joncţiunii gastroesofagiene la fascia preaortică

26. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Endoscopic Antireflux Repair—EsophyX

27. HERNIILE HIATALE HERNIILE HIATALE Herniile hiatale reprezintă migraţiatransdiafragmatică a stomacului în torace prin hiatusul esofagian lărgit. 

28. HERNIILE HIATALE Clasificare actuală:

29. HERNIILE HIATALE • Clasificare actuală: • Tipul I sunt herniile hiataleprin alunecare (sliding hernia) 95%, unde joncțiunea gastroesofagiană migrează deasupra diafragmei. Stomacul rămâne în aliniamentul longitudinal obișnuit, iar fundusul rămâne sub joncțiunea gastroesofagiană. • Tipul II sunt herniile paraesofagiene pure (PEH - pureparaesophagealhernias) (rolling hernia); joncțiunea gastroesofagiană rămâne în poziția ei anatomică normală, dar o porțiune din fundusherniază prin hiatusul diafragmatic adiacent esofagului. • Tipul III sunt o combinație de tip I și II, atât joncțiunea gastroesofagiană cât și fundusulherniazăprin hiatus. Fundusul se află deasupra joncțiunii gastroesofagiene. • Tipul IV - se caracterizează prin prezența unei alte structuri decât stomacul, cum ar fi epiploonul, colonul sau intestinul subțire în sacul de hernie hiatală.

30. HERNIILE HIATALE Clasificare actuală:

31. HERNIILE HIATALE Etiopatogenie: • slăbirea elementelor de fixare esocardiotuberozitare • lărgirea hiatusului esofagian. • Factorii care favorizează slăbirea elementelor de fixare sunt: • Creşterea presiunii intraabdominale: obezitatea sarcina, constipaţia cronică, retenţia cronică de urină, tusea cronică, afecţiunile cronice toracice şi abdominale • Creşterea presiunii intragastrice: stenoza pilorică, hipertrofia de pilor, tumorile gastrice;

32. HERNIILE HIATALE • Lărgirea hiatusului esofagian • Factori generali: obezitatea, hipotiroidia, hiperfoliculinemia, spasmofilia, colagenozele; • Factori iatrogeni: vagotomia, esocardiomiotomiaHeller, rezecţile gastrice; • Traumatismele toracoabdominale • Malformaţiile congenitale esocardiotuberozitare (brahiesofagul congenital)

33. HERNIILE HIATALE Tablou clinic Dacă este simptomatică, hernia hiatală are simptomatologia GERD. • Refluxul gastroesofagian asociat poate produce edem, congestie, ulceraţie (esofagită) şi se manifestă prin: • Dureri epigastrice, • Pirozis • Regurgitaţii alimentare • Disfagie (sau odinofagie)

34. HERNIILE HIATALE • Simptomatologia determinată de volumul herniei: • Manifestări respiratorii: jenă respiratorie, dispnee, tuse iritativă, spasme laringotraheale, senzaţie de constricţie toracică • Tulburări cardiace: palpitaţii, extrasistole, dureri anginoase • Tulburări digestive: plenitudine postprandială, dureri, vărsături • Sughiţ • Simptome prezente în asocieri lezionale sau complicaţii: • Hemoragii digestive, anemie hipocromă • Simptomatologie de litiază biliară sau ulcer duodenal

35. HERNIILE HIATALE Explorări paraclinice: • Examenul radiologic baritatesogastric, în procubit, în decubit şi în Trendelenburg evidenţiază migrarea stomacului în torace. • Poziţia cardiei, supra sau subdiafragmatic, permite stabilirea tipului de hernie. • Computedtomography (CT) • Esogastroscopia evidenţiază leziunile de esofagită şi gastrită; • Manometria esofagiană –depăşeşte 15mmHg când sfincterul gastroesofagian este competent • pH metrie

36. HERNIILE HIATALE

37. HERNIILE HIATALE Forme clinice: • Triada Saint: asocierea herniei hiatale cu litiaza veziculară şidiverticuloza colică • Hernia hiatală asociată cu ulcerul duodenal; • Hernia hiatalăasociată cu cardiopatia ischemică

38. HERNIILE HIATALE Complicații: • Esofagita, ulcerul esofagian, stenoza peptică • Brahiesofagul secundar • Hemoragia digestivă superioară • Încarcerarea, strangularea, volvulusul gastric. • Cancerul esofagian

39. HERNIILE HIATALE Tratament: • Tratamentul medical • Cura de postură (şezut sau ortostatism) postprandială; • Regim alimentar cu mese mici, fără condimente şi alcool • Tamponarea secreţiei acide cu pansamente gastrice

40. HERNIILE HIATALE Tratament: • Tratamentul chirurgical: • Indicaţii: • Hernii hiatale voluminoase, simptomatice (cu tulburări respiratorii, cardiace) • Tratament medical ineficient • Hernii hiatalecomplicate (hemoragii, strangulare) • Asocieri lezionalecu ulcer duodenal, litiază biliară

41. HERNIILE HIATALE • Repararea herniei de tip I, în absența bolii de reflux, nu este necesară • Toate herniile hiataleparaesofagiene simptomatice trebuie operate, în special cele cu simptome obstructive acute (de ex. volvulus). • Volvulusul gastric necesită intervenție de urgență - reducerea stomacului și chiar rezecție parțială gastrică dacă e necesar

42. HERNIILE HIATALE • Obiectivele tratamentului chirurgical: • Repunerea şi fixarea stomacului în abdomen - fundoplicatură • Prevenirea refluxului gastroesofagian (închiderea unghiului Hiss) • Restabilirea competenţei sfincterului esofagian inferior (recalibrarea hiatusului esofagian prin sutura pilierilor)

43. HERNIILE HIATALE Tehnici chirurgicale: • Pe cale abdominală • Fundoplicatura • Fundoplicatura Nissen (convenţional sau laparoscopic) • Mobilizarea fornixului gastric şi manşonarea esofagului pe 360˚ • Procedeul Toupet:(convenţional sau laparoscopic) • Hemivalvatuberozitară posterioară (retroesofagiană) • Procedeul Dor: (convenţional sau laparoscopic) • Hemivalvatuberozitară anterioară • + Prevenirea refluxului gastroesofagian - închiderea unghiului Hiss • + Recalibrarea hiatusului esofagian prin sutura pilierilor • Gastropexia posterioară Hill

44. HERNIILE HIATALE Fundoplicaturăcompletă și respectiv parțială (posterioară și anterioară) Dor Toupet Nissen

45. HERNIILE HIATALE • Gastropexia posterioară Hill: • Gastropexie la ligamentul arcuat median (preaortic) • + Recalibrarea hiatusului esofagian prin sutura pilierilor • valvuloplastie

46. HERNIILE HIATALE

47. HERNIILE HIATALE Hill Repair - ancorare la ligamentul arcuat median

48. HERNIILE HIATALE Pe cale toracică • Gastropexia şi fundoplicatura Belsey-Mark IV: • Plicaturareafornixului gastric pe esofagul distal • + Recalibrarea hiatusului esofagian prin sutura pilierilor Fundoplicatura parțială transtoracicăBelsey-Mark IV

49. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Tehnica Belsey-Mark IV – fundoplicatură parțială transtoracică

50. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Tehnica Belsey-Mark IV – fundoplicatură parțială transtoracică