Patologia chirurgicală a glandelor endocrine II

1. Patologia chirurgicală a glandelor endocrine II

2. Tiroiditele TIROIDITELE TIROIDITELE

3. Tiroiditele Tiroiditele reprezintă inflamaţii ale glandei tiroide. În cazul în care apar pe o guşă preexistentă poartă numele de strumite.

4. Tiroiditele - TIROIDITA ACUTĂ SUPURATĂ TIROIDITA ACUTĂ SUPURATĂ • Reprezintă inflamaţia acută supurativă a parenchimului tiroidian, cu manifestări locale marcate, de etiologie bacteriană, focarul infecţios putând fi în vecinătatea glandei tiroide sau la distanţă. • Căile de propagare ale infecţiei către tiroidă sunt: hematogena, limfatică, prin canalul tireoglos, orofaringe, traumatisme. • Etiopatogenia este reprezentată de germeni ca: streptococ, stafilococ, pneumococ.

5. Tiroiditele - TIROIDITA ACUTĂ SUPURATĂ • Clinic, se manifestă prin simptome acute: • debut brusc, cu dureri cervicale exacerbate de deglutiţie şi extensia gâtului; • febra înaltă (38°-40°C), frisoane, disfagie, dispnee, disfonie, tuse; • glanda tiroidă este • tumefiată(tumor) cu caracter fluctuent localizat, • cudureri locale spontane şi la palpare (dolor); • cu tegumentele lojei tiroidiene edemaţiate, congestionate, infiltrate, calde (calor) • uneori cu roşeaţă tegumentară (rubor), • adenopatie laterocervicală şi fenomene compresive pe trahee, esofag, nerv recurent.

6. Tiroiditele - TIROIDITA ACUTĂ SUPURATĂ • Paraclinic: • Tabloul hematologic: leucocitoză neutrofilie, CRP crescută. • Ecografia tiroidiană:- zonă hipoecogenă, uneori zone transonice. • Tabloul hormonal nu prezintă modificări. • Puncţia cu ac subţire: puroi, din care se izolează germenul la antibiogramă. • Complicaţii: • abces, ruptura abcesului, • tromboflebita venei jugulare, • edem laringian, • septicemie.

7. Tiroiditele - TIROIDITA ACUTĂ SUPURATĂ Tratament - medical: antibiotice, conform antibiogramei, antiinflamatoare, analgetice, comprese reci locale; - chirurgical: incizia şi evacuarea colecţiei purulente, drenaj.

8. Tiroiditele - TIROIDITA SUBACUTĂ (De Quervain) • TIROIDITA SUBACUTĂ (De Quervain) • Reprezintă o inflamaţie tiroidiană cu caracter subacut şi tranzitoriu, probabil de etiologie virală. • Virusurile mai frecvent identificate sunt: virusul urlian, Coxsackie, enterovirusuri, adenovirusuri. • Este relativ frecventă, predominantă la femei în decadele III-VI, debutează mai frecvent vara, frecvent după infecţii ale căilor aeriene superioare. • Tiroida prezintă o • inflamaţie subacută nesupurativă, • distrugerea epiteliului folicular şi formarea unor foliculi infiltraţi cu celule mononucleare, limfocite şi neutrofile. • caracteristice sunt celulele gigante cu mai mulţi nuclei de tip granulom (tiroidita granulomatoasă, tiroidita cu celule gigante).

9. Tiroiditele - TIROIDITA SUBACUTĂ (De Quervain)

10. Tiroiditele - TIROIDITA SUBACUTĂ (De Quervain) Clinic: • debut brusc (după o infecţie a căilor respiratorii superioare); • glandă • moderat mărită, dură, • dureroasă spontan şi la palpare • durerea este exacerbată de mişcările gâtului, deglutiţieşi iradiază la nivelul mandibulei şi occipital. • caracteristica durerii: durere migratorie de la un lob la altul. • febra, astenie, semne minore de tirotoxicoză

11. Tiroiditele - TIROIDITA SUBACUTĂ (De Quervain)

12. Tiroiditele - TIROIDITA SUBACUTĂ (De Quervain) Boala evoluează, în 2 faze, timp de 6 luni: Fazele tiroiditei 1. faza de siderare funcţională (3-4 săptămâni): • leziunile inflamatorii foliculare determină deversarea coloidului în spaţiileinterstiţiale, iar hormonii tiroidieni stocaţi ajung în circulaţie (tireotoxicoză pasageră); • T3,T4=↑, TSH=↓, • Ecografic: aspect pătat al tiroidei, cu alternarea zonelor hipo- și izoecogene; • Scintigrafie - tiroidă necaptantă, scintigramă albă (prin distrugerea parenchimului care e nefuncţionalşi prin TSH supresat). 2. Faza de recuperare (3-4 săptămâni) • FT3,FT4 scad treptat, fiind preluaţi de ţesuturi, dar tiroida încă nu secretă hormoni. Pe măsură ce hormonii tiroidieni scad, TSH-ulcreşteşi se restaurează eutiroidia. • Parenchimul tiroidian se va reface atât morfologic cât şifuncţional. • Majoritatea cazurilor se vindecă în 2-4 luni, complet (restitutio ad integrum, cu eutiroidie) sau cu sechele (noduli reziduali) sau hipotiroidie.

13. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ LIMFOMATOASĂ HASHIMOTO • Examene de laborator • sindrom inflamator: VSH= ↑↑, fibrinogen=↑, hiperα2 si β globulinemie, • în stadiul de tireotoxicoză: T3, T4=↑, TSH=↓, • în faza de recuperare: TSH, FT4, FT3=N (aprox. o lună), apoi poate urma o fază de hipotiroidie tranzitorie de 2-3 luni, în final se reinstalează eutiroidia.

14. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ LIMFOMATOASĂ HASHIMOTO TG • În cursul sintezei tiroglobulinei în tirociteşi transportului în foliculii tiroidieni, aceasta se eliberează în circulaţie în cantităţi mici. Ca urmare, în serul indivizilor sănătoşi sunt detectate concentraţii scăzute de tiroglobulină, indicând prezenţaţesutului tiroidian normal. • TG e crescută în leziunile ale peretelui folicular care se însoţesc de eliberarea în torentul circulator a unei cantităţi mari de tiroglobulină - de aceea TG reprezintă un marker al integrităţii morfologice a glandei tiroide • TG crescută apare în trei tipuri de afecţiuni tiroidiene: • guşă cu hiperfuncţie tiroidiană, • inflamaţia sau leziunea traumatică a tiroidei şi • cancerul tiroidian diferenţiat. • După tiroidectomie totală: • tireoglobulina se află sub nivelul determinabil, • creşterea TG reflectă o recidivă sau metastazare

15. Tiroiditele - TIROIDITA SUBACUTĂ (De Quervain) • Tratament: • este necesar pentru a ameliora simptomatologia pacientului şi a evita o evoluţie nefavorabilă, întrucât tiroidita în sine se poate vindeca spontan în câteva săptămâni-luni. • forme uşoare: antiinflamatoare nesteroidiene: diclofenac, ketoprofen, indometacin, aspirină • forme medii şi severe: corticoterapie: Prednison 30 mg/zi, timp de 15 zile, apoi se scade treptat cu 1 tb/săpt, în funcţie de evoluţia clinică, valorile sindromului inflamator. Dacă se suspendă brusc terapia, apare recidiva bolii şi este necesară reluarea terapiei în doze de atac. • Ameliorarea tabloului clinic este rapidă, după 1-2 zile dispare durerea localizată. Durata tratamentului trebuie sa fie cam de 4-6 săptămâni pentru prevenirea recidivelor. • În faza de recuperare, când TSH începe să crească, se pot asocia hormoni tiroidieni (50-75μg/zi), timp de 4 săptămâni.

16. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ LIMFOMATOASĂ HASHIMOTO TIROIDITA CRONICĂ HASHIMOTO (limfomatoasă) • Definiţie: hipofuncţie tiroidiană de cauză AUTOIMUNĂ caracterizată prin distrucția progresivă a glandei tiroide de către autoAc • anti-tireoglobulină (anti-TG) și • anti-tiroid peroxidază (anti-TPO) Consecințe • hipotiroidismului PRIMAR: T4, T3, TSH • gușă tiroidiană: • iniţial: gușă difuză prin hiperplazie glandulară indusă de TSH • în stadiile avansate: glandă atrofică, fibroasă (fermă și neregulată) • mixedemului (stare hipometabolică cu scăderea metabolismului bazal)

17. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ LIMFOMATOASĂ HASHIMOTO • Etiologie • genetici: prezența HLA DR3, DR4, DR5 • sexul F: prin efectul stimulator al estrogenilor asupra clonelor de limfocite autoreactive • infecţii virale (ex, rubeola): prin mimetism molecular • exces de iod: prin declanșarea procesului autoimun și/sau toxicitate tiroidiană directăautoimună Ţesutul tiroidian distrus de factorii imunologici este înlocuit cu limfocite, celule plasmatice şi fibroză. • În serul bolnavilor au fost evidenţiaţi anticorpi antitiroidieni.

18. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ LIMFOMATOASĂ HASHIMOTO • Patogenie • Distrucţia glandulară progresivă: • puseele de distrucție glandulară se manifestă prin tireotoxicoză tranzitorie datorită eliberării în circulație de hormoni tiroidieni stocați la nivelul coloidului folicular • hipotiroidismul devine clinic manifest când 90% din glanda tiroidă este distrusă • există un stadiu preclinic foarte important pentru diagnosticul precoce al bolii când T4, T3 au valori normale, TSH este crescut, iar autoAc anti-TG și anti-TPO sunt pozitivi

19. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ LIMFOMATOASĂ HASHIMOTO Clinic: • hipertrofia tiroidiană este difuză, de volum mediu, consistenţă în general dură, uneori nodulară. • Majoritatea cazurilor prezintă eutiroidie (80%), hipotiroidie (15%) sau tireotoxicoză (5%)= hashitoxicoza. • Hashitoxicoza - episod de tireotoxicoză tranzitorie pe fond de tiroidită cronică limfomatoasă, cu distrugerea reversibilă a foliculilor şi deversare de hormoni tiroidieni în circulaţie.

20. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ LIMFOMATOASĂ HASHIMOTO

21. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ LIMFOMATOASĂ HASHIMOTO Paraclinic • Examen de laborator • Prezenta anticorpilor antitiroidieni (TPO si Tg) confirmă diagnosticul. Uneori se remarcă anticorpi antireceptor TSH de tip inhibitor. • In forma cu: • eutiroidie: TSH, FT4 sunt normale, • hipotiroidie TSH=↑, • hashitoxicoză: TSH=↓, FT4, FT3=↑ tranzitor. • Ecografic: parenchimul este hipoecogen marcat

22. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ LIMFOMATOASĂ HASHIMOTO Anticorpii anti TPO (anticorpii anti tiroidperoxidază) • Peroxidaza tiroidiană (TPO) este prezentă în microsomii celulelor tiroidiene şi împreună cu tiroglobulina realizează iodarea L-tirosinei, proces esenţial pentru formarea hormonilor tiroidieni • Concentraţii crescute de Anti-TPO apar în tiroidite autoimune • la peste 90% dintre pacienţii cu tiroidită cronică Hashimoto • la 70% dintre pacienţii cu boala Graves. • Sensibilitatea anti TPO pentru diagnostic poate fi crescută prin determinarea simultană şi a altor anticorpi tiroidieni • anticorpi anti-tiroglobulina • anticorpi anti-receptor TSH: TRAb. • Face diagnosticul diferenţial între hipotiroidism şi tiroidite autoimune

23. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ LIMFOMATOASĂ HASHIMOTO Anticorpii anti TG • Atât TG cât şi TPO sunt potenţialautoantigenice deci pot produce anticorpi. • Niveluri crescute de anticorpi anti-tiroglobulinăşi anti-TPO sunt sugestive pentru tiroidita cronică Hashimoto și apar la • 70-80% din pacienţii cu tiroidită autoimună, • 30% din pacienţii cu boala Graves • Se recoltează în • suspiciune de tiroidită autoimună cu anti-TPO negativ; • boala Graves fără infiltrat limfocitar; • monitorizarea pacienţilor cu tiroidită Hashimoto; • excluderea posibilelor interferenţe analitice generate de anticorpii anti-tiroglobulină la determinarea tiroglobulinei

24. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ LIMFOMATOASĂ HASHIMOTO Tratament: • formele asimptomatice cu eutiroidie(TSH normal, anticorpi antitiroidieni serici prezenţi), nu se tratează, doar se monitorizează anual funcţia tiroidiană. • Excepţie fac pacientele la care se pune problema unei sarcini imediate sau în cazul gravidelor, situaţii în care se administrează tratament cu levo-thyroxină. • În formele cu hipotiroidie şi în cele cu eutiroidie cu guşă, se administrează hormoni tiroidieni (levo –thyroxină: Euthyrox), care determină: • scăderea TSH-ului şi astfel scăderea volumului guşii (TSH-ul reprezintă factorul major de stimulare al creşterii volumului tiroidian), • corectarea hipotiroidiei, • corticoterapia (Prednison) este ineficientă în procesul autoimun.

25. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ LIMFOMATOASĂ HASHIMOTO • Tratamentul chirurgical (rareori necesar) se aplica doar: • guşilorfoarte voluminoase care induc fenomene compresive, • guşilornodulare apărute pe fond de tiroidită cronică, suspecte de a fi maligne.

26. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ FIBROASĂ RIEDEL TIROIDITA CRONICĂ FIBROASĂ (lemnoasă sau Riedel) Este foarte rară şi se caracterizează prin transformarea scleroasă a unuia sau ambilor lobi tiroidieni, cu extensie la ţesuturile învecinate (fascie, trahee, muşchi, nervi, vase sanguine) sau fibroză retroperitoneală sau mediastinală. Microscopic: foliculii tiroidieni sunt mici şi rari, striviţi de ţesutul dens, fibros. Macroscopic: un lob sau toată glanda este transformată într-un ţesut fibros dur albicios, care invadează structurile din jur, fără plan de clivaj între organe.

27. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ FIBROASĂ RIEDEL

28. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ FIBROASĂ RIEDEL • Clinic: • reducerea mobilităţii tiroidei şi fixare la planurile profunde; • conturul imprecisal glandei; • compresiuni asupra • traheei (dispnee), • esofagului (disfagie) • nervului recurent (disfonie); • caracteristică este dispariţia pulsului carotidian.

29. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ FIBROASĂ RIEDEL • În fazele avansate, apare hipotiroidismul. • Afecţiunea poate fi asociată cu fibroză medistinală sau retroperitoneală. • Se pot constata anticorpi antitiroidieni, în concentraţie mai redusă decât în tiroidita Hashimoto

30. Tiroiditele - TIROIDITA CRONICĂ FIBROASĂ RIEDEL • Tratament: • în compresiuni, se indică tratament chirurgical - tiroidectomie.

31. CANCERUL TIROIDIAN Cancerul tiroidian

32. Cancerul tiroidian • Termenul de cancer tiroidian include toate tumorile maligne ale glandei tiroide • Incidenţa cancerului tiroidian este de 1-4 cazuri/100.000 locuitori.

33. Cancerul tiroidian • Etiopatogenie - În apariţia cancerului tiroidian, au fost incriminate numeroase cauze şi elemente de risc: -radiaţiile ionizante (Hiroshima, Cernobîl) cu efect asupra moleculelor de ADN -carenţa iodată întâlnită în distrofia endemică tireopată şi în adenoamele tiroidiene poate duce la hiperplazie compensatorie cu dezvoltare atipică celulară;

34. Cancerul tiroidian -factorii genetici prin suprimarea regresiei genei care stochează informaţia de înmulţire a celulelor. Este posibilă o anumită acţiune oncogenă a anumitor virusuri care mută mesajele genetice normale; -factori de creştere: TSH, EGF (epidermal growth factor), TGF alfa, beta (factorul de creştere alfa, beta); -factori autoimuni; -factori de mediu: alimentaţie, apă, sol;

35. Cancerul tiroidian • Morfopatologie - Etape anatomice evolutive: - cancer „in situ” cu focar unic sau multiplu; - cancer intracapsular; - cancer extracapsular (invazia musculaturii, nodulii limfatici, ţesuturile înconjurătoare); - cancer cu metastaze la distanţă;

36. Cancerul tiroidian - Clasificarea histopatologică a tumorilor glandei tiroide după OMS • tumori epiteliale (majoritatea cancerelor tiroidiene); • Adenocarcinoame diferenţiate- cresc lent şi sunt adeseavindecabile • carcinomul papilar (75-80%) • carcinomul folicular (11%) • carcinoame cu celule Hurthle (3%) − variantă a carcinoamelor foliculare, considerate de unii autori ca entitate separată. • Carcinom puţin diferenţiat- evoluţie agresivă şi prognosticnefavorabil • carcinomul medular(5-10%) (solid, cu stromă amiloidă); • Carcinom nediferenţiat • carcinomul anaplazic(2-5%)

37. Cancerul tiroidian carcinomul papilar

38. Cancerul tiroidian carcinom folicular

39. Cancerul tiroidian carcinomul cu celule HÜRTHLE (variantă de carcinom folicular)

40. Cancerul tiroidian carcinomul medular

41. Cancerul tiroidian carcinomul anaplazic

42. Cancerul tiroidian • tumori conjunctive: - fibrosarcom, limfosarcom, reticulosarcom, hemangioendoteliom; • tumori metaplazice: - epidermoide (epitelioma pavimentoasă Herrenschidt); - conjunctive (epiteliosarcoame);

43. Cancerul tiroidian • Tablou clinic -debutul cancerului tiroidian poate fi acut sau insidios. - În stadiul intracapsular, cancerul tiroidian este oligosimptomatic şi este descoperit cu ocazia ablaţiei unui adenom aparent benign; • nodulul canceros • este intraparenchimatos, de consistenţă dură; • este mic, mobil, cu deglutiţia, însoţit de infiltraţie difuză şi venectazii

44. Cancerul tiroidian - adenopatia apare în: lanţul jugular intern, grupul digastric, grupul supraclavicular, intercricotiroidian supraistmic şi subistmic

45. Cancerul tiroidian • semne suspecte de malignitate: - creşterea recentă rapidă şi continuă a formaţiunii tumorale; - duritatea lemnoasă la palpare; - aderenţa la formaţiunile înconjurătoare; - durere cervicală în formele nediferenţiate, celelalte forme sunt indolore.

46. Cancerul tiroidian - În stadiul extracapsular, tumora prinde întreg lobul sau toată glanda: • formaţiune boselată, neregulată, dură, cu zone de ramoliţie; • formaţiunea devine imobilă şi aderentă la elementele anatomice din vecinătate: vena jugulară, trahee, esofag, muşchii subhioidieni, piele;

47. Cancerul tiroidian • determină compresiuni şi invazii ale organelor din jur: • nervul recurent – disfonie; • traheea - dispnee, tuse, asfixie; • esofag – disfagie; • venele jugulare - cianoza feţei, turgescenţa jugularelor; • nervii cervicali – durere; • simpaticul cervical - sindrom Claude Bernard Horner (mioză, enoftalmie, ptoză parpebrală); • artere carotide - ischemie cerebrală; • pielea - aspect de coajă de portocală.

48. Cancerul tiroidian Venouscompression

49. Cancerul tiroidian

50. Cancerul tiroidian Metastazarea la distanţă se poate face în: • limfonoduli, • mediastin, • plămân, • schelet, • creier, • ficat.