Patologia chirurgicală a Intestinului subțire

1. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE Prof. Dr. Marius Murariu

2. Enterita segmentară (Boala Crohn) • Patologia diverticulului Meckel • Perforaţiile intestinale tifice • Tumorile intestinului subţire • Tumorile benigne ale intestinului subţire • Tumorile gastrointestinale stromale (GIST) • Tumorile maligne ale intestinului subţire • Tumorile carcinoide • Infarctul entero-mezenteric

3. Enterita segmentară (Boala Crohn) ENTERITA SEGMENTARĂ (BOALA CROHN) • Boala Crohn - afecțiune inflamatorie cronică specifică, de etiologie necunoscută, cu diferite localizări pe tractul gastro-intestinal, cu tendință marcată spre recidivă. • frecventlocalizată la nivelulileonului terminal -ileităterminală. • afectează toate straturile peretelui intestinal • alte denumiri - enteritasegmentară.

4. Enterita segmentară (Boala Crohn) ETIOPATOGENIE • tineri între 16-35 ani. • istoricul familial pozitiv constituie un factor de risc • mecanismele etiopatogenice ale enteritei segmentare: pare că se transmite genetic, deși  nu se cunoaște exact modul de transmitere;

5. Enterita segmentară (Boala Crohn) • factori genetici, sub forma unor gene implicate în reglarea răspunsului imun • genele HLA clasa II, situate pe cromozomul 6 • genele reglatoare ale expresiei complementului (cromozomii 6, 19) • genele ce codifică receptorul antigenic al celulelor T (cromozomii 7, 14) • genele ce codifică imunodeterminarea TNF (molecule de adeziune intracelulară) • antigenul dominant al M. paratuberculosiseste găsit în concentraţie mare în mucoasa şisubmucoasa intestinului cu boală Crohn • antigene specifice virusului rujeolicîn leziunile de vasculităgranulomatoasă • alergeni alimentari- proteine din lapte şi drojdia de bere

6. Enterita segmentară (Boala Crohn) Consecință: • bariera mucoasei intestinale este deficitară şi nu mai blochează antigenele bacteriene şi alimentare, care pătrund în membrana celulară • Factorii declanşatori ai procesului inflamator (insuficient cunoscuţi) sunt constituiţi din antigene microbiene şi alimentaredin lumenul intestinal

7. Enterita segmentară (Boala Crohn) • Joncţiunile intercelulare prezintă permeabilitate crescută pentru antigenele luminale • Alterarea barierei mucoase este determinată genetic şi prin factori de mediu (antibiotice, AINS, anticoncepţionale, stress) • Inflamaţia se declanşează pe fondul unui răspunsul imun deficitar • neutrofilele aglomerate în lamina proprie sunt generatoare de mediatori proinflamatori

8. Enterita segmentară (Boala Crohn) MOFOPATOLOGIE a) Macroscopic • Pereții intestinului sunt îngroşaţi, infiltraţi, cu lumenul intestinal diminuat • Mucoasa intestinală prezintă ulceraţii, zone de atrofie, microabcese,formaţiunipseudopolipoide • leziunea precoce este ulceraţia aftoidă de dimensiuni mici, rotundă, de culoare albicios-gălbuie • în evoluţie, ulcerele devin profunde, bine delimitate, distribuite segmentarşi asimetric • ulcerele sunt punctul de plecare al microabceselor • ulterior, se produc perforaţii sau fistulizăriîn organele vecine (fistule enteroenterale, enterovezicale, enterocolice)

9. Enterita segmentară (Boala Crohn)

10. Enterita segmentară (Boala Crohn) • Mezenterul adiacent este infiltrat, retractat cu reacţiisclerolipomatoase • Limfonodulii regionali sunt hipertrofiaţi • Acolările viscerale inflamatorii dau aspect tumoral (tumori inflamatorii)

11. Enterita segmentară (Boala Crohn) b) Microscopic • infiltrat inflamator limfoplasmocitar • colagenizare marcată la nivelul tuturor tunicilor peretelui intestinal - fibroză transmuralăcu stenoza lumenului intestinal • granulomul de tip sarcoid

12. Enterita segmentară (Boala Crohn)

13. Enterita segmentară (Boala Crohn) • Granulomul de tip sarcoid (marca histologică) evidenţiat în toate tunicile peretelui şi în limfonoduli • agregate de celule epiteloide cu sau fără celule gigante multinucleare • înconjurat de un inel periferic de limfocite • leziuni microcirculatorii de vasculită • necroză axonilor nervilor autonomi

14. Enterita segmentară (Boala Crohn) TABLOU CLINIC Simptomele principale sunt durerea abdominală, diareeaşiscăderea ponderală • Durerea localizată periombilical sau în fosa iliacă dreaptă • intermitentă sau permanentă de intensitate medie • survine la 5-6 ore după masa • poate fi secundară stenozei intestinale, în cadrul sindromului Koenig(dureri colicative, distensie abdominală, borborisme)

15. Enterita segmentară (Boala Crohn) • Diareea (75-90%) se manifestă prin emisiunea de 5-6 scaune păstoase sau apoase sau steatoreice • în perioadele de exacerbare, numărul scaunelor creşte la 8-12 pe zi • Pierdere ponderală de peste 20% din greutatea ideală, se datoreaza: • anorexiei • sindromului de malabsorbţie • reducerea suprafeţei de absorbţie intestinală • tulburărilor de absorbţie a lipidelor – steatoree

16. Enterita segmentară (Boala Crohn) În crizele de acutizare apar: • ascensiuni febrile • alterarea stării generale Semne generale: • astenie, fatigabilitate • hipoproteinemie, cu producerea edemelor • anemie feriprivă • tulburări hidroelectrolitice • deshidratarea • hipopotasemie • hipocalcemie

17. Enterita segmentară (Boala Crohn) Examenul obiectiv general: • stare de denutriţie, paloare • distensie moderată a regiunii hipogastrice • împăstare profundă, sau masă tumorală dureroasă, în fosa iliacă dreaptă • eventuale fistule parietale

18. Enterita segmentară (Boala Crohn) FORME CLINICE • forma enterocolitică dominată de durere şi diaree • forma ocluzivă, evoluează la început cu fenomene subocluzive (sindrom Koenig) • forma pseudotumorală (pseudoapendiculară) caracterizată, prin prezenţa plastronului localizat în fosa iliacă dreaptă

19. Enterita segmentară (Boala Crohn) DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazează pe colonoscopie, examenul clinic şi radiologic • Colonoscopia inclusiv ileon terminal! + biopsie pun dg + • Examenul radiologic • În fazele incipiente ale bolii, se constată: • aspectul hipoton al ultimei anse ileale • În perioada de stare • opacităţi neomogene reprezentate de ulceraţiile profunde liniare, izolate de insule de mucoasă ridicată de edem şi hipertrofie a elementelor foliculare (zone neclare), dând aspectul de pietre de pavaj (cobblestone)

20. Enterita segmentară (Boala Crohn) • aspectul de pietre de pavaj (cobblestone)

21. Enterita segmentară (Boala Crohn) • În stadiile avansate: • lumenul intestinal devine un tub rigid cu calibru strâmtorat şi neregulat • prezintă prelungiri perpendiculare pe axul intestinal-spiculi • ansa intestinală supraiacentă este dilatată

22. Enterita segmentară (Boala Crohn) • În fazele de stenoză incompletă: • lumenul intestinal este mult diminuat, filiform, neregulat, cu relieful mucoasei dispărut • imagine liniară „scămoşată”, realizând semnul corzii descris de Kantor

23. Enterita segmentară (Boala Crohn) c) Tomografia computerizată, RMN şi ultrasonografia apreciază grosimea peretelui intestinal inflamat

24. Enterita segmentară (Boala Crohn) Diagnosticul diferenţial: • Tuberculoza ileocecală • Plastronul apendicular • Apendicită acută • Tumori ale intestinului subţire • Enteropatii cronice nespecifice • ocluzia intestinală de altă cauză - neoplazică

25. Enterita segmentară (Boala Crohn) COMPLICAŢII • ocluzie intestinală - aderente ale anselor intestinale de vecinatate cu dezvoltarea de mase tumorale cu fenomene obstructive • perforație • blocată • abcese închistate, • fistule interne sau externe: entero-enterice, entero-vezicale, entero-vaginale, entero-cutanate, cu complicatii infectioase determinate de continutul septic al intestinului • liberă - peritonită (rar) • recidive după exereze chirurgicale • hemoragie intestinală (rar) • alte complicaţii generale • amiloidoză viscerală • artrite sub formă de sindrom reumatoid • uveităşi eritem nodos • pericolangită sau colangităsclerozantă

27. Enterita segmentară (Boala Crohn) TRATAMENT a) Tratamentul medical. • regim alimentar pentru combaterea deficitelor alimentare • Antibioterapie - metronidazol, asociat cu ciprofloxacină sau claritromicină • compuși salicilici - salazopirina sau azulfidina(sulfasalazina) • corticoterapie: prednison • Imunosupresive: azatiopina, ciclosporina • ADALIMUMAB (Humira) - este un medicament antiinflamator specific

28. Enterita segmentară (Boala Crohn) b) Tratamentul chirurgical • Indicații majore – doar în complicații ale bolii: • ocluzieintestinală, • perforație intestinală • prezența hemoragiilor • existența abceselor sau a fistulelor • Metode de tratament: • rezecții enteromezenterice largi, cele economice fiind urmate de recidive • ileocolectomia dreaptă cu anastomoză ileotransversă • derivaţii intestinale interne, de ocolire (operaţii paliative de necesitate)

29. Enterita segmentară (Boala Crohn) enteroplastie rezecție

30. Enterita segmentară (Boala Crohn) TRATAMENT

31. Patologia diverticulului Meckel PATOLOGIA DIVERTICULULUI MECKEL • Diverticulul Meckel este o evaginaţie a ileonului distal (la 50-90 cm de valvula ileo-cecală) situată pe marginea sa antimezenterică, rezultată în urma unei involuţii incomplete a canalului omfalomezenteric (vitelin) • Are o structură identică cu a peretelui intestinal • În majoritatea cazurilor, este descoperit intraoperator • În unele cazuri, prezintă procese patologice de natură: infecţioasă, mecanică sau tumorală

32. Patologia diverticulului Meckel

33. Patologia diverticulului Meckel

34. Patologia diverticulului Meckel

35. Patologia diverticulului Meckel

36. Patologia diverticulului Meckel

37. Patologia diverticulului Meckel - diverticulita acută DIVERTICULITA ACUTĂ • Simptomatologie asemănătoare apendicitei acute • dureri în fosa iliacă dreaptă sau periombilical • sindrom febril (38°C) • alterarea stării generale • apărare musculară locală, în unele cazuri • Forme anatomoclinice: • congestivă, flegmonoasă, gangrenoasă • perforativă • în marea cavitatea peritoneală, cu peritonită acută generalizată, cu peritonită localizată (plastronul meckelian)

38. Patologia diverticulului Meckel - diverticulita acută

39. Patologia diverticulului Meckel - diverticulita acută • Diagnosticul diferenţial: • apendicită acută • orice apendice care nu justifică sindromul clinic necesită căutarea unui diverticul Meckel • Tratamentul • este chirurgical: diverticulectomia

40. Patologia diverticulului Meckel - diverticulita acută

41. Patologia diverticulului Meckel - tumorile TUMORILE DIVERTICULULUI MECKEL • Rare • Anatomo-patologic • Tumori benigne: fibroadenoame, mioame, neurinoame • Tumori maligne: carcinoide, sarcoame • Simptomatologie necaracteristică • Diagnosticul se pune cu ocazia unei explorări sau a complicațiilor: perforație • Tratamentul: diverticulectomie sau rezecție de intestin

42. Patologia diverticulului Meckel - tumorile

43. Patologia diverticulului Meckel - ulcerul ULCERUL DIVERTICULULUI MECKEL • Patogenia este legată de prezenţainsulelor de ţesut heterotopic gastric • Simptomatologia evoluează în puseeşi este caracterizată de: • dureri periombilicale • hemoragii sub formă de melene cu caracter recidivant şi capricios, ce pot duce la anemie • perforaţie • liberă în cavitatea liberă, realizând un abdomen acut sau • acoperită cu peritonită localizată • Tratamentul este chirurgical: diverticulectomia

44. Patologia diverticulului Meckel - ulcerul

45. Patologia diverticulului Meckel – ocluzia intestinală OCLUZIA INTESTINALĂ CAUZATĂ DE DIVERTICULUL MECKEL • Ocluzii funcţionale: ileus paralitic în diverticulita acută cu peritonită acută localizată sau generalizată • Ocluzii mecanice prin: • strangularea pe bridă, când e fixat de cicatricea ombilicală • invaginaţie: • diverticulo-diverticulară • diverticulo-ileo-ileală • diverticulo-ileo-cecală • volvulare – prin torsionarea diverticulului în jurul propriului său ax sau prin volvularea ansei pe care se inseră (entero-diverticular)

46. Patologia diverticulului Meckel – ocluzia intestinală

47. Patologia diverticulului Meckel – ocluzia intestinală Invaginație

48. Patologia diverticulului Meckel – ocluzia intestinală

49. Patologia diverticulului Meckel – ocluzia intestinală

50. Patologia diverticulului Meckel – ocluzia intestinală