Patologia chirurgicală a peretelui abdominal

1. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERETELUI ABDOMINAL Prof. Dr. Marius Murariu

2. HERNIILE ABDOMINALE • DEFINIŢIE: Hernie - protruzia conținutului abdominal, învelit de structuri parietale restante (seroasă peritoneală şi tegumente) printr-un „punct slab” anatomic al peretelui abdominal (orificiu sau traiect preexistent).

3. HERNIILE ABDOMINALE 2. CLASIFICARE Clasificarea se poate face dupămaimultecriterii: a) Clasificaretopografică: - la nivelulperetelui ventral abdominal • hernia inghinală • hernia crurală (femurală) • hernia ombilicală • hernia linieialbe • hernia liniei Spiegel • hernia obturatorie

6. hernia obturatorie

7. HERNIILE ABDOMINALE - la nivelulperetelui dorsal al abdomenului • hernia lombară • hernia ischatică - la nivelulplanşeului perineal • hernia perineală

10. Petit vsGrinfeltt

11. hernia ischatică (Sciatic hernia)

12. Perineal hernia

13. HERNIILE ABDOMINALE - la nivelulperetelui superior al abdomenului • hernia diafragmatică - hernii interne (protruderi intraabdominale ale unuiviscerîntr-o fosetăperitoneală,breşămezenterică, etc.)

14. HERNIILE ABDOMINALE b) Clasificareaînfuncţie de momentulapariţiei - hernie congenitală - herniedobândită c) Clasificareaevolutivă - hernienecomplicată (simplăsaureductibilă) - herniecomplicată (ireductibilă = încarcerată saustrangulată)

15. Hernie congenitală

18. HERNIILE ABDOMINALE d) Clasificarea după aspectul sacului - hernie cu sac complet - hernie cu sac incomplet (prin alunecare) - hernie cu saci multipli e) Clasificarea după conţinutul sacului - epiploon (epiploocel) - intestin (enterocel) - apendice, vezică, trompă, ovar (rar) - uter, diverticolMeckel, rinichi, splină (foarte rar)

20. HERNIILE ABDOMINALE f) Clasificarea după aspectul orificiului şi traiectul sacului - hernia directă (cu un orificiu) - hernia oblică (cu două orificii şi traiect parietal) Frecvența herniilor este cuprinsă între 3% şi 6%, fiind mai mare la bărbați, copii și bătrâni.

23. HERNIILE ABDOMINALE 3. ETIOLOGIE -factorii favorizanţi care ţin de structura parietală -factorii determinanţi al căror pivot principal este efortul.

24. HERNIILE ABDOMINALE a) Factorii favorizanţi - existenţazonelor anatomice parietale: „punctele slabe” constituţional(inghinală, femurală, ombilicală etc.); - inserţia oblicului mic şi transversului la 3-5 cm de pube, pe teaca dreptului în loc de inserţia pe pube; - persistenţa traiectului de migrare al unor viscere din cavitatea abdominală în exterior (ex: conductul peritoneo-vaginal);

27. HERNIILE ABDOMINALE • insuficiența musculaturii peretelui abdominal congenitală sau dobândită • hipoproteinemii, ciroză + ascită, boli consumptive, decompensări cardiace, anemici • nașterile repetate; • pierderi ponderale mari la denutriţi; • obezitate

28. HERNIILE ABDOMINALE b) Factorii determinanți - efortul este principalul factor determinant; • afecţiuni generatoare de presiuni crescute intraabdominale: • pneumopatii cronice (tuşitori); • constipaţie cronică (efort de defecare); • afecţiuni prostatice (efort de micţiune); • hepatosplenomegalii cu sau fără ascită ; • tumori abdominale voluminoase; • sarcina; • profesiuni însoţite de eforturi susţinute: hamali, suflători

29. HERNIILE ABDOMINALE 5. MORFOPATOLOGIE Elementele morfologice ale unei hernii sunt: • sacul herniar, • conţinutul sacului herniar şi • defectul parietal prin care acestea se exteriorizează.

30. HERNIILE ABDOMINALE a) Sacul herniar este alcătuit din peritoneul parietal, care se insinuează prin orificiul sau traiectul anatomic al herniei. - Grăsimea properitoneală poate fi antrenată împreună cu sacul sau înaintea lui, constituind lipomul preherniar.

32. HERNIILE ABDOMINALE - În herniile congenitale, sacul herniar este preformat, fiind constituit din canalul peritoneal neobliterat. - În herniile prin alunecare, sacul herniar este incomplet (posterior lipsește), fiind alcătuit din cec sau colon sigmoid. - Sacul poate lipsi când organul care herniază este extraperitoneal (ex: hernia cornului vezicii urinare).

33. HERNIILE ABDOMINALE b) Conţinutul sacului În interiorul sacului se poate găsi • epiploon, • intestin subţire, colon şi • alte viscere abdominale, cu excepţia duodenului şi pancreasului.

34. HERNIILE ABDOMINALE c) defectul parietal reprezintă zona de minimă rezistenţă pe unde se produce hernia • În funcţie de topografia lezională, acest defect poate fi sub forma unui • orificiu (ex.: hernia crurală, hernia ombilicală, hernia liniei albe) sau un • traiect anatomic (ex.: hernia inghinală), presupune existenţa a: • orificiului profund, • traiectului • orificiului superficial.

36. HERNIILE ABDOMINALE - În funcţie de gradul de migrare al sacului herniar, indiferent de tipul herniei, hernia poate fi: • punct herniar (la nivelul orificiului profund) • hernie interstiţială (în traiectul anatomic) • hernie completă (exteriorizată prin orificiul superficial)

37. HERNIILE ABDOMINALE 6) TABLOU CLINIC a) Semne subiective - durerea nu este obligatorie, apare în herniile mici, în perioada de constituire a herniei; efortul fizic şi ortostatismul o exacerbează; - tulburări dipeptice: • greţuri, vărsături, tulburări de tranzit; • În herniile complicate, aceste simptome sunt frecvente;

38. HERNIILE ABDOMINALE b) Semne obiective examenul se efectuează în ortostatism şiclinostatism; - inspecţie: formaţiune tumorală, localizată într-o zonă herniară • se apreciază volumul (cm), forma (rotundă, ovală), • expansiunea la tuse,

39. HERNIILE ABDOMINALE - palpare: se efectuează aprecierea • consistenţei: elastică (intestin), mai crescută (epiploon); • reductibilității: reductibilă sau dispare în decubit dorsal; • coercibilității: incoercibilă - reapare după reducere; • inelului şi a traiectului herniar - după reducere se poate efectua palparea acestor elemente; - percuţie: sonoritate (ansă intestinală) sau matitate (epiploon);

40. HERNIILE ABDOMINALE 7. EVOLUŢIE - Herniile necomplicate cresc progresiv în volum 8. COMPLICAȚII: • încarcerare: când elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar păstrează integritatea vasculară; • strangulare, când conţinutul sacului este ischemic prin compresia pediculilor vasculari.

41. HERNIILE ABDOMINALE 8. COMPLICAŢII (continuare) HERNIILE STRANGULATE Definiţie: Strangularea herniară se caracterizează prin • afectarea vascularizaţiei viscerului (necroza) din cauza constricției strânse şi permanente a viscerelor din sacul herniar şi • tulburări de tranzit (ocluzie).

42. COMPLICAŢII: HERNIILE STRANGULATE Morfopatologie - leziunile viscerului herniat (intestin subţire) sunt gradate evolutiv: • stadiul de congestie, stază venoasă, edem parietal şitranssudaţie în lumenul sacului: • ansă edematiată , cu luciul seroasei dispărut, • şanţ de strangulare la locul stricţiunii,

43. COMPLICAŢII: HERNIILE STRANGULATE • stadiul de echimoze, ischemie arterială: • intestin violaceu-închis, cu multiple echimoze subseroase, • false membrane, • şanţ de strangulare, cu perete redus la seroasă, • stadiul de gangrenă cu perforaţie: • ansă intestinală inertă, flască, de culoare verde-cenuşie (aspect de frunză veştedă); • mezoul prezintă leziuni trombotice difuze, este infiltrat, friabil • lichidul din sac este tulbure, fetid.

45. COMPLICAŢII: HERNIILE STRANGULATE Forme particulare de strangulare -strangulare laterală (Richter), în care este interesată numai o parte din circumferinţa intestinului, pe marginea antimezenterică; - strangulare retrogradă în W (Maydl), unde ansa strangulată este în abdomen, cuprinsă între 2 anse viabile situate în sacul herniar.

46. strangulare laterală (Richter)

47. Strangulare retrogradă în W (Maydl)

48. COMPLICAŢII: HERNIILE STRANGULATE Tablou clinic - Componenta algică este dominantă: • durerea apare brusc, de obicei după un efort la un purtător al unei hernii; • durerea este vie, având sediul maxim în zona herniară respectivă; • evolutiv, cuprinde tot abdomenul, cu caracter colicativ; - Simptomele ocluziei intestinale: • greţuri, vărsături, absenţa tranzitului intestinal; - Starea generală se alterează rapid, prin şoculocluzional, apare hipotensiunea, oliguria, tahicardia;

49. COMPLICAŢII: HERNIILE STRANGULATE Diagnosticul pozitiv - anamneza, care ne furnizează date despre vechimea herniei, prezenţa factorului declanşator (efortul); - examenul clinic: hernie devenită brusc inductibilăşi dureroasă, asociată cu semne de ocluzie intestinală; - examenul radiologic al abdomenului: evidenţiază nivele hidroaerice de tip intestinal, în cazul prezenţei ocluziei intestinale. - examenele biologice: hemoleucograma, ureea, creatinina serică, ionograma serică şi urinară etc. apreciază dezechilibrele umorale din cadrul şoculuiocluzional.

50. COMPLICAŢII: HERNIILE STRANGULATE Evoluţia În lipsa tratamentului chirurgical precoce şi corect aplicat, evoluţia este către exitus Complicaţii - peritonita prin perforaţie intestinală; - flegmonul piostercoral; - fistula intestinală externă; - stenoza intestinală tardivă; - insuficienţa renală acută, prin mecanism prerenal;