Patologia chirurgicală a stomacului 2

1. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A STOMACULUI ȘI DUODENULUI • II • Marius Murariu

2. Stenoza pilorică STENOZELE ULCEROASE • Sunt complicaţii cronice ale ulcerului gastric şi duodenal, care survin în urma unui proces de cicatrizare al ulcerului și reduc lumenul gastroduodenal • Forme anatomo-clinice: • stenozele pilorice, determinate de ulcere juxtapilorice sau bulbare • stenozele mediogastrice – rare

3. Stenoza pilorică STENOZA PILORICĂ • Este cea mai frecventă formă a stenozei ulceroase • Vârsta mai afectată: între 40-50 ani

4. Stenoza pilorică MORFOPATOLOGIE: • Etapa I: puseu ulceros acut, spasm, edem al mucoasei (reversibil) • Etapa II: scleroză parietală, hiperplazie de ţesut conjunctiv cu extensie circumferenţială, reducerea lumenului (stenoză organică ireversibilă) - Forme anatomo-topografice: • Stenoza antropilorică(ulcer prepiloric) • stenoza pilorică (ulcer juxtapiloric) • stenoza mediobulbară (ulcer bulbar) • stenoza postbulbară (ulcer postbulbar)

5. Stenoza pilorică FIZIOPATOLOGIE - Stenoza compensată (faza sistolică): • dilatare gastrică moderată • accentuarea contracţiilorperistaltice cu hipertonie musculară

6. Stenoza pilorică - Stenoza decompensată (faza asistolică) • evacuarea stomacului se face cu dificultate din ce în ce mai mare • stomacul se dilată, devine aton, cade flasc spre bazin • stagnarea alimentelor în stomac cu descompunerea bacteriană a conţinutului gastric şifermentaţie • dezechilibru hidromineral prin vărsături (sindrom Darrow = alcaloză metabolică, hipopotasemie, hiponatremie, hipocloremie, retenţie azotată) • intoxicația organismului • tulburări nervoase, musculare, miocardice, tetanie gastrică, comă hipocloremică, stop cardiac

7. Stenoza pilorică

8. Stenoza pilorică

9. Stenoza pilorică TABLOU CLINIC • Simptomatologia: 1) Faza compensată se concretizează prin: - crize dureroase, sub formă de colici subintrante, care survin la 2-3 ore după masă - vărsături semitardive, în funcţie de importanţa stazei.

10. 2) Faza decompensată: - Durerile se atenuează şi sunt înlocuite cu o senzaţie de plenitudine şi greutate în regiunea epigastrică - Alimentele stagnează în stomac mai multe zile - Vărsăturile sunt fetideşiconţin materii alimentare ingerate înainte cu mai multe zile - Senzaţia de sete – absorbţia apei în stomac fiind nulă - Constipaţie - Deshidratare prin pierdere de apă şielectroliţi - Oligurie şi tulburări metabolice - Scădere în greutate, piele uscată, atrofie musculară, emaciere

11. Stenoza pilorică b) Examenul obiectiv: - Faza compensată: • Semnul lui Bouveret: existenţa intermitentă a unei bombări sub tensiune în hipocondrul stâng sau epigastru • semnul lui Küssmaul: mişcări peristaltice ale stomacului în formă de val, care se propagă de la stânga la dreapta. - Faza decompensată: • semnul clapotajului - zgomot (ca un clipocit) perceput la percuția peretelui abdominal relaxat, cauzat de lichidul și aerul în cantitate mare din stomac.

12. Stenoza pilorică Küssmaul

13. Stenoza pilorică • EXAMENE PARACLINICE • Examenul radiologic - În stenoza compensată: • dilataţie gastrică moderată, mai ales pe centru şi marea curbură, dând imaginea de stomac „în sabot” • contracţii violente şi frecvente cu incizuri mari în peretele gastric • întârzierea evacuării substanţei baritate prin pilor

14. - În stenoza decompensată: • stomac mult dilatat, aproape lipsit de mișcări peristaltice • substanţa opacă se poziționează decliv în stomac, sub forma unei farfurii, cu diametrul transversal mult mărit • stomacul prezintă două nivele de lichid: unul inferior baritat, şi unul superior, cu lichid de stază, în care bariul cade în flocoane (în „fulgi de zăpadă”) • evacuarea gastrică mult încetinită (peste 6 ore până la câteva zile)

15. Stenoza pilorică

16. Stenoza pilorică

17. Stenoza pilorică b) Examenul endoscopic: • obiectivează staza gastrică • determină originea ulceroasă a stenozei • permite evaluarea reversibilității stenozei – în ce măsură se poate face pasajulgastroscopului c) Examenul secreţiei gastrice pe nemâncate – pune în evidenţă o cantitate mare de lichid fetid şi resturi alimentare

18. Stenoza pilorică DIAGNOSTIC a) Diagnosticul pozitiv se pune pe - baza antecedentelor ulceroase - tabloul clinic de stenoză pilorică - examenul radiologic şi endoscopic

19. b) Diagnosticul diferenţialse face cu: • stenoza malignă antropilorică • spasmul piloric de origine nervoasă sau musculară • hipertrofia pilorului la adult • stenozele intermitente prin • prolaps de mucoasă gastrică în duoden • prolaps transpiloric a unei tumori gastrice benigne pediculate

20. Stenoza pilorică TRATAMENT Tratamentul stenozei pilorice estechirurgical (indicaţie absolută) a) Pregătirea preoperatorie: - reechilibrarea hidroelectrolitică, metabolică şi proteică (soluţii glucozate, cloruro-sodice, albumină, kabiven și sânge) - spălături gastrice; - aspiraţienasogastrică - corectarea diurezei

21. Stenoza pilorică b) Intervenţia chirurgicală constă în rezecţia gastrică cu refacerea tranzitului prin • anastomoză gastroduodenală(Pean) sau • anastomoză gastrojejunală (Reichel- Polya)

22. Stenoza pilorică • Pean-Billroth I - anastomoză G-D (gastroduodenală) termino-terminală

23. Stenoza pilorică Billroth II - Reichel-Polya, folosind întreaga tranșă gastrică

24. Stenoza pilorică Billroth II - Reichel-Polya, folosind întreaga tranșă gastrică cu anastomoză Braun la piciorul ansei

25. Ulcer gastric malignizat MALIGNIZAREA ULCERULUI GASTRIC 5-20% din ulcerele caloase vechi ale micii curburi gastrice în porţiunea sa orizontală pot suferi o degenerare malignă TABLOU CLINIC • În evoluţia clinică a ulcero-cancerelor, întâlnim două perioade: • Perioada I: - bolnav în vârstă de peste 40 de ani - simptome caracteristice ale ulcerului gastric (crize periodice, ritmate de mese, starea generală bună) • Perioada II: - durerea se atenuează, devine permanentă(deci îşi pierde periodicitatea) - starea generală se alterează, apare: astenia, slăbirea în greutate, anorexie, paloarea şi anemia

26. Ulcer gastric malignizat • EXAMENE PARACLINICE: a) Examenul endoscopic - gastroscopia: ulceraţieneregulată burjonată b) Biopsia dirijată şi examenul histopatologic, confirmă diagnosticul. c) Examenul radiologic - creşterea în volum a nişei, cu bază largă de implantare, contur neregulat, cu tendinţă de împingere a ulceraţiei spre lumen - rigiditate segmentară - dispariţia convergenţei pliurilor către nişă • TRATAMENT – Rezecţie largă de stomac

27. Cancerul gastric CANCERUL GASTRIC Cancerul gastric reprezintă cea de-a doua cauză de deces prin cancer în lume, după cancerul pulmonar • ETIOPATOLOGIE • Frecvenţa bolii creşte proporţional cu vârsta, cu un nivel maxim după 60 de ani

28. Cancerul gastric A. Factorideterminanți: In 1994, the International Agency for Research on Cancer and The World HealthOrganization classified Helicobacter pylori as a type I carcinogen

29. Cancerul gastric

30. Cancerul gastric - În oncogeneza gastrică sunt incriminaţi și o serie de factori predispozanţi - generali, locali şi de mediu a) Factorii de mediu • creşterea raportului Zn/Cu în sol • pH-ul acid al solului • radioactivitatea crescută a apei şi solului • poluarea atmosferei (industrializare, urbanizare) • dietele sărace în proteine, lactate, fructe şi legume proaspete • alimente conservate prin afumare, uscare, sărare • nitriţii şi nitraţii din alimente, plante, apă, sol • grupul sanguin A

31. b) Factorii genetici • mutaţiile genei APC -gena polipozei adenomatoase familiale (cromozomul 5q) • mutaţiile oncogenei ras şi genei tumoral-supresoare p 53 (displazie)

32. Cancerul gastric c) Factori de risc locali (leziuni cu risc crescut de transformare malignă) • gastrita cronică atrofică • metaplazia intestinală • anemia pernicioasă (Biermer), asociată cu gastrita cronică atrofică • boala lui Menetrier (gastropatia hipertrofică) • ulcerul gastric (gastropatia difuză cu metaplazie mucoasă) • stomacul operat – „cancer primitiv de bont gastric” (reflux biliar, creşterea pH-ului, acţiunea proceselor de nitrozare prin colonizare bacteriană) • polipii adenomatoşi gastrici

33. Cancerul gastric MORFOPATOLOGIE • Localizare topografică: frecvență crescândă de la cardia spre pilor. • cancerele situate în treimea superioară – zona C (polare superioare, cardiale şi esogastrice) au o frecvenţă de 10-15% • cancerele situate în treimea medie – zona M (medio-gastrice) se găsesc în proporţie de 20-25% • cancerele situate în treimea inferioară – zona A (antrale şi antropilorice) sunt cele mai frecvente – 50-60%

34. Cancerul gastric zona C zona M zona A

35. Cancerul gastric Zona C - Neo stomac vs esofag

36. Cancerul gastric b) Aspecte anatomo patologiceevolutive (macroscopice): 1) Cancerul gastric precoce („early ”), formă vindecabilă prin operaţie radicală - interesează mucoasa şi submucoasa gastrică După societatea japoneză de endoscopie digestivă se deosebesc trei tipuri macroscopice principale (endoscopie): Tipul I – protruziv – de la câţiva mm, până la 1-3 cm, formă rotundă sau conopidiformă cu suprafaţa neregulată

37. Cancerul gastric Tipul II – superficial – se prezintă sub trei forme: - IIa– superficial supradenivelat (elevat), până la 5 mm înălţime, cu baza largă de 1-2 cm, neregulată, cu mici ulceraţii, intens colorat • IIb– superficial plat – caracter de leziune infiltrativă, modificări de culoare • IIc– superficial subdenivelat– are mici ulceraţii superficiale cu profunzimea mică Tipul III – escavat – ca o nişă, pliurile gastrice se opresc la distanţă, cancerul gastric precoce se poate prezenta sub forme mixte (IIa + IIb, IIc + III etc.)

38. Cancerul gastric

39. Morphologic EGC classification Japanese Research Society for Gastric Cancer • Type I – protruded (polypoid) type • Type II - superficial type • Type II a - elevated lesion • Type IIb -flat lesion • Type II c - depressed lesion • Type III - excavated lesion

40. Cancerul gastric

41. Cancerul gastric

42. Cancerul gastric 2)Cancerul gastric avansat - reprezintă cancerul care depăşeşte submucoasa, penetrează stratul muscular şi ajunge la seroasă • se asociază frecvent cu metastaze şi cu invadarea structurilor de vecinătate Clasificarea lui Bormanncuprinde următoarele tipuri macroscopice: • tipul I – vegetant (aspect conopidoform) • tipul II – ulcerat (ulceraţie profundă, cu margini neregulate) • tipul III – ulcerat infiltrativ • tipul IV – infiltrativ difuz (schir, linita plastică)

43. Clasificarea Bormann

44. Cancerul gastric c) Aspecte microscopice ale cancerului gastric - clasificarea histologică cuprinde: • Adenocarcinoamele– reprezintă 95% din cancerele gastrice: • tubulare – cu aranjament tubular acinos • viloase sau papilare • coloide sau mucoase • mucocelulare – cu celule în „inel cu pecete” • Carcinoamele nediferenţiate (malignitate crescută) • Carcinoamele metaplazice - epidermoide (carcinom pavimentos spinocelular) -adenoacantoame (adenocarcinoame şi carcinoame spinocelulare).

45. Cancerul gastric Pentru aprecierea malignităţii tumorale s-au propus sisteme de grading histologic (Broders) • G 1 – bine diferențiat - arhitectura glandulară păstrată - raport diferențiate/nediferențiate = 3/1 • G 2 – mediu diferențiat - arhitectura glandulară păstrată parţial, fiind prezente arii nediferențiate – raport diferențiate/nediferențiate = 1/1 • G 3 – slab diferențiat - formaţiuni glandulare rare, predominând zonele nediferenţiate - raport diferențiate/nediferențiate = 1/3 • G 4 – nediferențiat - proliferere celulară difuză, fără nici o structură glandulară – nu există celule diferențiate. Toate sunt nediferențiate S-a constatat o creştere a incidenţei metastazelor ganglionare, proporţională cu gradul de malignitate histologică.

47. Cancerul gastric d) Extensia cancerului gastric • Extensia în peretele gastric se face • de la epiteliul glandular al mucoasei • traversează precoce membrana bazală • ajunge la submucoasă • invadează musculara proprie • ajunge apoi la seroasă

48. Cancerul gastric - Extensia în afara peretelui gastric: • extinderea directă sau prin contiguitate - prin penetrarea seroasei gastrice, acolarea prin aderenţe a organelor vecine (colon, pancreas, splină, ficat, mezouri, peritoneu) pe care apoi le invadează • diseminarea limfatică - în limfonodulii micii curburi, retro şi subpiloric, ai marii curburi, ai artereri splenice, limfonoduliiretroperitoneali (paraaortici), ai arterei hepatice, ai hilului splenic, paraesofagieni, şi supraclaviculari (semnul Virchow- Troisier) • diseminarea pe cale sanguină - în ficat, pe calea venei porte, dar şi în splină, pancreas, plămâni, creier, suprarenală, vase • diseminarea peritoneală - prin descuamarea celulelor neoplazice şi grefarea lor pe ovar (tumora Krukenberg) sau în fundul de sac Douglas

49. Cancerul gastric • CLASIFICAREA STADIALĂ A CANCERULUI GASTRIC - scopul clasificării stadiale este de a ajuta la: • elaborarea planului de tratament • stabilirea prognosticului • evaluarea rezultatelor terapeutice • schimb informatic pe plan mondial - oficial, se utilizează clasificare TNM, elaborată de UICC al OMS

50. Cancerul gastric • T – tumora primară • T1- tumoră invadează submucoasă • T2– tumoră invadează musculara proprie • T3– tumoră penetrează subseroasă (fără invazia peritoneului visceral) • T4– tumoră invadează seroasa și structurile adiacente