Patologia chirurgicală anorectală 1

1. Patologiachirurgicalaanorectală IProf. Dr. Marius Murariu

2. NOŢIUNI DE ANATOMIE ANORECTALĂ • Rectul este un organ pelvin care continua colonul sigmoid, străbate spaţiulpelvinsubperitonealşi se termină la nivelul coccisului prin canalul anal Are trei porțiuni: joncţiunea recto-sigmoidiană, rectul pelvinşi rectul perineal. • Joncţiunea recto-sigmoidiană • are o lungime de 2-6 cm, • peritoneul acoperă doar faţa anterioară • mobilitate mai redusă decât colonul sigmoid, • teniile longitudinale fiind dispărute.

5. Rectul pelvin (ampula rectală) • are o lungime de 9-13 cm • este larg de unde şi denumirea de ampulă rectală • în porțiunea sa mijlocie peritoneul acoperă • fața anterioară unde se răsfrânge de pe vezica urinară, respectiv • fața posterioară unde se răsfrânge de pe uter formând fundul de sac Douglas.

6. Rectul pelvin (ampula rectală)

7. Rectul perineal (canalul anal) • are o lungime de aproximativ 3 cm • limite: • limita superioară este reprezentată de locul unde fibrele muşchiului ridicător anal se întrepătrund cu cele rectale, • limita inferioară este reprezentată de orificiul anal.

8. Rectul perineal (canalul anal)

10. Vascularizaţia rectului • Arterele • artera rectală superioară, ram terminal al arterei mezenterice inferioare, care se împarte întru-un ram drept şi posterior şi un ram stâng şi anterior; • artera rectală mijlocie, ram al arterei iliace interne care formează aripioarele rectale; • artera rectală inferioară, ram al ruşinoasei interne. Arterele rectale se anastomozează între ele pentru a forma două arcade pararectale pe părţile laterale ale rectului.

13. Venele rectale • Venele rectale superioare colectează sângele din partea superioară a rectului perineal. Confluează cu venele sigmoidiene și formează vena mezenterică inferioară care se varsă în vena portă. • Venele rectale mijlocii şi inferioare se varsă în venele iliace interne apoi în vena cavă inferioară.

15. Limfaticele superioare • urmează rectala superioara apoi merg cu limfaticele colonului sigmoid. • Se descriu patru staţii: • pe peretele posterior al rectului, • la bifurcarea arterei rectale superioare, • la joncţiunea arterei rectale superioare cu arterele sigmoidieneşi • la originea arterei colice stângi.

17. Malformatiilecongenitaleanorectale MALFORMATIILE CONGENITALE ANORECTALE Malformaţiile canalului anal şi ale ampulei rectalesunt generate de tulburăriîndezvoltareaembrionară

18. Forme anatomoclinice Malformatiile congenitale anorectale • Lipsa de deschidere anorectală (imperforaţia anală): • imperforația simplă: orificiul anal obliterat de o membrană subţire; regiunea anală este cu anatomia nemodificată; • atrezia anală: nu există canal anal, nici sfincter striat, iar ampula rectală este oprită în dezvoltare; • atrezia anorectală: nu există canal anal şi rect pelvin, acesta terminându-se în fund de sac. Nu există nici sfincter striat.

19. Malformatiilecongenitaleanorectale • Lipsa de deschidere anorectală (imperforaţie anală)asociată cu o fistulă între rect _şi alt viscer: • fistulele recto-urinare în care deschiderea se face frecvent în uretră sub prostată; • fistulele recto-genitale cu deschidere în vulvă, perete posterior al vaginului; • fistulele recto-perineale se deschid la nivelul pliului perineo-scrotal la băieţi, iar la fete în spatele comisurii labiale.

20. Malformatiilecongenitaleanorectale • Deschideri anormale ale anusului: • inelul sfincterian este plasat la locul normal, iar orificiul intestinal are o deschidere anormală (vulvară, perineală, sacrată). • Stenoze anorectale congenitale: • canalul anorectal este îngustat, dar permeabil. Se datoresc perforării incomplete a membranei anale.

21. Forme anatomoclinice Malformatiile congenitale anorectale

22. Tabloul clinic Malformatiile congenitale anorectale Absenţa comunicării dintre canalul anorectal şi exterior generează - tabloul clinic de ocluzieintestinală: vărsături, abdomen meteorizat, lipsa eliminării meconiului. Examenul clinic stabileşte gravitatea malformaţiei: • prezenţa unei membrane prin a cărei transparenţă se disting secreţiile de meconiu, asociată cu palparea sfincterului anal este caracteristică imperforaţiei anale;

23. Tabloul clinic Malformatiile congenitale anorectale • imposibilitatea palpării sfincterului anal, aplazia musculaturii perineale ca şi lipsa perceperii fundului de sac rectal în timpul plânsului sunt semnele unei atrezii anorectale parţiale sau complete; • eliminarea de secreţiimeconialeprinvulvă, perineu, presacratsemnifică o deschidereanormalăanală: anus ectopic. Inelulsfincterian este înpoziţiefiziologică; • încazulfistulelorrectouretrale, rectovezicale, rectovaginalesaurectovulvare, eliminareamateriilormeconiale se face prinuretră, vagin sauvulvă.

24. Explorariparaclinice Malformatiile congenitale anorectale • RMNabdomino-pelvin (evitarea iradierii produsă de CT) • Examenul radiologic - radiografia de profil, prin poziţionarea copilului cu perineul în sus reperat cu un corp metalic permite aprecierea distanţei dintre fundul de sac rectal, plin de gaze şi transparent în locul unde ar trebui să se deschidă anusul. • Fistulografia, cistografia sunt utile în cazul fistulelor.

25. Tratament Malformatiile congenitale anorectale Obiectiveletratamentului chirurgical sunt: 1. Rezolvareaocluziei intestinale. 2. Refacereafuncţieisfincteriene. 3. Desfiinţareatraiectuluifistulosdacăexistă. Procedeeoperatorii • perforareasauexciziachirurgicală a membranei analeîncazulimperforaţiilorsaucolostomia de degajareînatreziileanorectale.

26. Tratament Malformatiile congenitale anorectale Imperforația simplă

27. Malformatiile congenitale anorectale • Timp I - colostomia este urmată de • Timp II - la interval de 3-5 anise coboarărectosigmoidulla perineu,transsfincterian, iarapoi • Timpul III - inchidereacolostomiei cu repunere în tranzit. Atrezia anală și anorectală

28. Tratament Malformatiile congenitale anorectale • In cazul fistulelor congenitale - desființarea fistulei sub protecţiacolostomieişicistostomiei temporare. • se efectuează după rezolvarea imperforaţiei anale

29. Tratament Malformatiile congenitale anorectale • Deschidereaanormală a anusului se operează la vârsta de 3-5 anişiconstăînînchidereaacestei fistule curestabilireatranzitului normal.

30. TRAUMATISMELE RECTULUIEtiopatogenia Traumatismelerectului • In cadrultraumatismelor abdominale: • contuziihipogastricesau ale bazinuluiasociatecufracturi; • plăgi ale abdomenuluiinferior, perineului, feselor • princadereaccidentalăcuregiuneaanalăsauperianalăpeobiecteascuţite • plăgiînjunghiate, plăgiîmpuşcate; frecventsuntasocierilezionale (rect, vezică, uretră, vase).

31. Traumatisme rectale iatrogene: • manopere - clismele, rectosigmoidoscopia,colonoscopia,irigografia; • intervenţii chirurgicale • ginecologice (histerectomii, perineorafii), • urologice (operaţiipeprostată, uretră, vezică), • ale canaluluianorectal, biopsii; • traumatismeleobstetricaleale canaluluianorectal.

32. Etiopatogenia Traumatismelerectului • Leziunitraumaticeparticulare: • corpistrăinidinmateriilefecalepriningestievoităsauaccidentală; • corpistrăiniintroduşiprin anus (devierisexuale, psihopaţi); • insuflaţiicuaersubpresiune (psihopaţi, sadici); • leziunitraumaticeperectpatologiccuocaziaefortului de defecare.

33. Morfopatologie Traumatismelerectului A. Leziunilerectuluiintraperitoneal • însegmentul rectal acoperit de seroasăperitoneală • în rupturilecompletegravitatea este deosebită- peritonităstercoralăconsecutivă. • se pot însoţi de hemoragieinternăşiperitonită.

34. Traumatismelerectului B. Leziunile rectului extraperitoneal gravitate mare prin deversarea conţinutuluihiperseptic din canalul anorectalîn spaţiul pelvisubperitoneal • supurații pelvisubperitonealeextensive în spaţiulretroperitonealşi • celulită retroperitonealăfrecvent letală. • celulită pelvină rapid extensivă, în ore, cu împăstaresuprapubiană, în regiunile inghinale, febră, stare septică.

35. Diagnostic Traumatismelerectului • Contextul anamnestic al producerii leziunilor este foarte important : • pierderea de gaze şi materii fecale prin plagă sunt sugestive ; • rectoragia, semn important, poate fi absentă.

36. Diagnostic Traumatismelerectului Examenul obiectiv poate evidenţia datele obţinute prin anamneză. • sediul plăgii în regiunea perianală sau perineală ; • exteriorizarea prin plagă a materiilor fecale, a urinei prin rect; • semnele iritației peritoneale cu maximul algic în hipogastru sau împăstarea hipogastrului, a regiunilor inghinale; • tușeul rectal permite palparea leziunii rectale când aceasta este jos situată, poate obiectiva rectoragia sau evidenţia un emfizem perirectal (leziunile rectului extraperitoneal).

37. Traumatismelerectului Anuscopia, explorareainstrumentală a traiectuluiplăgiiasociatăcutuşeul rectal, injectarea de albastru de metilenpetraiectulplăgiisunt utile diagnosticului. Rectoscopiaconvenţională_poateevidenţialeziunea, dar poate fi şiinoperantăprinprezenţasângeluişimateriilorfecale.

38. Diagnostic Traumatismelerectului Bilanţul urologic- aprecierea asocierilor lezionaleuretrovezicale. • Retenţia de urină, uretroragia, hematomul perineal masiv sugerează leziunea uretrală şi contraindică sondajul vezical. • Hematuria exteriorizată prin sondaj vezical sugerează leziune vezicală sau renoureterală. • Urografia, cistografia retrogradă sunt utile pentru diagnostic. Starea generală a bolnavului poate fi extrem de alterată în cazul politraumatismelor cu şoc traumatic şi hemoragic, sau în cazul leziunilor rectale neglijate cu peritonită stercorală instalată, şoctoxicoseptic.

39. Tratament Traumatismelerectului Obiectiv • Sutura: • leziunilortraumaticeanorectaleşi • ale viscerelorînvecinate. • Colostomia de protecţie este de efectuatînmajoritateacazurilor. • Drenajul este obligatoriu. • Intervenţia are caracter de urgenţadupăcompensareaşoculuitraumaticşi/sauhemoragic.

40. Traumatismelerectului A. Leziunile rectului intraperitoneal. • în leziunile mici fără prezenţa de materii fecale la nivelul plăgii sau intraperitoneal - sutură, drenaj, dilataţia analăşi sondă de gaze rectală • în leziunile mai extinse - atitudinea de mai sus la care se asociază colostomia de protecţie; • în leziunile delabrante- rezecție rectosigmoidiană de tip Hartmann (exteriorizarea capătului proximal cu înfundarea celui distal), drenaj, urmată de restabilirea tranzitului colic într-un timp ulterior;

41. Traumatismelerectului • în leziunile asociate rectovezicale- sutura rectului, sutura vezicii urinare, drenaj, colostomie de protecție şi cistostomie sau sondă uretrovezicală; • în caz de ruptură uretrală asociată - rezolvarea leziunii rectale şicistostomie, urmată de uretroplastie într-un timp ulterior.

42. Tratament Traumatismelerectului B. Leziunile rectului extraperitoneal • când leziunea este ampulară superioară - mobilizare pe cale abdominală a rectului subperitoneal, sutură, drenaj extraperitoneal, ACN de protecţie, dilataţie anală, tub de gaze; • în leziunile jos situate • debridare largă a plăgii perineale, excizia ţesuturilor devitalizate, sutura rectală pe cale endoanală; • suturaprimară a sfincterului anal dărezultate mai bunedecâtceasecundară; • ACN de protecţie, drenajlargpelvisubperitoneal

43. Traumatismelerectului . -Antibioterapiapostoperatorie este obligatorie. -La cazurile la care s-a practicatcolostomiapeprotecţie, dupăvindecarealeziunii rectale se va repunecolonulîntranzitcudesfiinţareacolostomiei (4-6 săptămâni).

44. Tratament Traumatismelerectului C. Corpii straini rectali - cei incluşi în fecale dau leziuni superficiale care se vindecă de obicei spontan sau sunt urmate de fistule perianale; - cei introduşi prin anus se extrag pe cale transanală; laparotomia şirectotomia sunt de excepţie. D. Leziunile rectale iatrogene Necesită recunoaştere promptă şi reparare în cadrul aceleiaşiintervenţii chirurgicale.

45. PROLAPSUL RECTAL Prolapsul rectal Prolapsul rectal se caracterizeazăprin exteriorizarea parţialăsaucompletă a structurilor rectale prinorificiul anal.

46. Clasificare anatomoclinică Prolapsul rectal Prolapsul mucossau incomplet - prolabează numaimucoasa rectală. Este mai frecvent la copii. La adulți estefavorizat de prezenţahemoroizilor, polipilorrectali. Prolapsul rectal complet - presupuneprolabareatuturorstraturilorperetelui rectal.

47. Prolapsul rectal Clasificare anatomoclinică PROLAPS INCOMPLET VS COMPLET

48. Prolapsul rectal În funcţie de prolabareacanalului anal,prolapsul complet are douăvarietăţi: • prolaps rectal complet îndoicilindri, în care atâtrectulcâtşicanalul anal coboară, mucoasarectalăexteriorizatăcontinuându-se cutegumentulperianal; • prolaps rectal complet întreicilindri, în care este interesatdoarrectul, acestaexteriorizându-se transanalprininvaginaţie, canalul anal rămânândpeloc; întrerectulprolabatşitegumenteleperianaleexistă un şanţ de delimitarereprezentat de canalul anal. Clasificareanatomoclinică

49. Prolapsul rectal Clasificare anatomoclinică

50. Prolapsul rectal Clasificare anatomoclinică