Patologia chirurgicală anorectală 2

1. Patologiachirurgicalaanorectală IIProf. Dr. Marius Murariu

2. TUMORILE CANALULUI ANAL Tumorilecanalului anal A Tumori inflamatorii 1. Condilomul anal • etiologie veneriană ; • tumoră de consistență fermă, sesilă, de culoare albă-roz ; • examenul bioptic o diferențiază de cancerul anal ; • tratament: electroexcizie.

3. Condilomul anal

4. 2. Condilomatoza acuminată • formațiune tumorală cu aspect arborescent, filiform, conopidiform; • de origine virală ; • secreţie anală urât mirositoare şi prurit ; • tratament : • refrigeraţie (azot lichid) • Electrocoagulare • acidul tricloracetic(TCA): o dată la 1-2săptmâni • excizia chirurgicală • excizia cu laser CO2 • 5 Fluorouracilul: aplicații locale periodice

8. CONDILOAMEACUMINATE ( aspect macrospcoic)

9. Giantcondylomata acuminata of the vulva perineumandperianalskin

10. Tumorilecanalului anal B. Tumori diskeratozice 1. Boala Bowen • placard eczematiform, bine delimitat, nedureros, sângerând, cu sediul anal (sau perianal) ; • Tușeul rectal evidențiază o zonă indurată sângerândă pe peretele canalului anal ; • potențialul de malignizare este ridicat, cu invazia ganglionilor inghinali ;

11. Bowen's disease-large solitary redplaque of the perianal skin

12. Boala Bowen de mici dimensiuni – dg. diferențial cu fisura anală

13. biopsia stabilește varietatea histologică şi degenerarea malignă; • tratament: • electroexcizie în stadii incipiente; • amputația rectului cu limfadenectomie inghinală în formele maligne.

14. Tumorilecanalului anal 2. Leucoplazia • zonă de stenoză anală prin îngroșarea stratului epitelialşidispariția țesutului elastic subepitelial. • potențialul de malignizare este ridicat. • biopsia elucidează diagnosticul ; • tratament: • excizie + plastie în stadiu incipient; • colostomie cu amputație de rect în formele maligne extinse. 

15. Leukoplakia

16. Leucoplakiawithcondyloma

17. leucoplazie orală

18. 3. Boala Pagetano-rectală (extramamară) • e în mod uzual o tumoră a mamelei • forma anală primară este rară și în 15% se asociază cu ale neoplazii • placard eritematos, descuamativ, pruriginos • histopatologic se evidențiază celulele Paget, cu nuclee excentrice • tratament: • excizie în leziuni limitate • amputaţie de rect în carcinom invaziv

20. PerianalPaget’sdisease

21. Tumorilecanalului anal C. Tumori maligne Cancerul anal • epiteliom cu capacitate redusă de metastazareşi extensie lentă spre fosele ischiorectale, obturatorii, ganglionii inghinali ; • Etiologie - frecvent virusuri oncogene HPV –cele mai multe tipuri de cancer anal (și de col uterin) sunt cauzate de HPV 16 și HPV 18 • histopatologic se disting următoarele forme: • carcinomul scuamos (spinocelular) - SquamousCellCarcinoma - 95% sunt cauzate de infectia cu HPV (HumanPapillomavirus); • carcinomul bazocelular (Basalcellcarcinoma) • carcinomul verucos (Verrucouscarcinoma) • adenocarcinomul

22. clinic sindromul rectal este dominat de componenta algică - dificilă examinarea ; • tuşeul rectal decelează • tumora sau ulceraţia hemoragică extrem de dureroasă, • infiltrarea septului rectovaginalşi a sfincterului, • incontinenţăsfincterianăîn stadiile avansate ; • paraclinic • RMN pelvin, • CT abdomen, pelvis și torace și PET-CT (positronemissiontomography), • ecografie transanala (EUS). • examenul bioptic dă certitudinea diagnosticului ;

25. Tumorilecanalului anal Tratament: • în formele incipiente (tumori mici, superficiale, fără invazia sfincterului) - radio-chirurgical = excizia chirurgicală şi radioterapie postoperatorie. • în stadiile avansate - radioterapie + amputație rectosigmoidiană, chimioterapie postoperatorie. • epiteliomul bazocelular este radiosensibil • epiteliomul spinocelular este radiorezistent. Această formă necesită amputaţierectosigmoidiană lărgită • în formele depăşite chirurgical - colostomia asociată cu radiochimioterapiaşi tratamentul antalgic.

26. Tumorilecanalului anal Amputație rectosigmoidiană + radioterapie

27. FISURA ANALĂ Fisura anală Fisura anală este o • ulceraţie cronică a mucoasei anale, • însoţită de dureri şi • spasm sfincterian

28. Etiopatogenie Fisura anală Cauzele bolii pot fi: - mecanice, prin traumatismul provocat de bolul fecal la constipaţie; - vasculare, prin staza venoasă în boala hemoroidală; - infecţioase, cu punct de plecare de la criptele inflamate;

29. Morfopatologie Fisura anală - Sediul de elecţie al fisurii anale este comisura posterioară; - Forma ulceraţiei este ovalară sau triunghiulară, cu baza la exterior; - La polul intern se poate găsi o papilă hipertrofică inflamată iar la cel extern un hemoroid santinelă

30. Fisura anală

31. Fisura anală Fisura, papila hipertrofică şi hemoroidul santinelă (după Zinner)

32. Fisura anală

33. Fisura anală

34. Tablou clinic Fisura anală - Sindromul fisurarcaracterizat prin triada: • ulcerațieprezentă; • durere sub formă de arsură sfâşietoare la începutul defecaţiei,urmată de o perioadă scurtă de acalmie, după care durerea reapare cu intensitate sporită; • spasmulsfincterian; - Examenul clinic efectuat în poziţie genu-pectorală se face prin: • inspecţie; • tuşeu rectal (!?), (eventual cu anestezie locală) • anuscopie(!?), (eventual cu anestezie locală)

35. Fisura anală Stadii evolutive după Duhamel • stadiul I: fisuretă, sau stadiu prefisural • stadiul II: fisură simplă, superficială, neinfectată, cu ţesut de granulaţie • stadiul III: fisură evoluată, mai profundă, având ca fund sfincterul intern • stadiul IV: fisură evoluată, profundă, cu marginile decolate • stadiul V: fisură complicată cu abcesesubfisurale • stadiul VI: ulceraţie atonă

36. Fisurile anale pot fi: • acute • cronice- definite prin • elemente cronologice - evoluție de 6-8 săptămâni • elemente morfologice • spasticitatea palpabilă a sfincterului intern, • țesutul de granulație cronică cu marginea ascuțită, • hemoroid santinelă • papilă hipertrofică anală.

37. Tratament Fisura anală Tratamentul medical are indicaţii în fisurile recente • băi de șezut calde cu betadină; • administrarea de antalgice, decontracturante, anxiolitice; • combaterea constipaţieiprin regim alimentar şi medicamentos; • unguent cu Nifedipină 0,5% sau Diltiazem 2% (Fisura e asociată cu spasm al sfincterului anal intern ce reduce fluxul sanguin la nivelul anusului și previne vindecarea. Nifedipina îmbunătățește circulația sanguină, relaxează mușchiul neted al sfincterul anal intern și ajută la vindecarea fisurii) • infiltraţii cu BOTOX ale sfincterului anal NETED subfisural- dacă nu se vindecă în 6-8 săptămâni cu tratamentul anterior;

38. Tratamentul chirurgical se adresează fisurilor rebele la tratament medical • Dilataţia anală +/- excizie simplă sau electrică a leziunii fisurale (se efectuează sub anestezie rahidiană);

39. Fisura anală • Sfincterotomia anală internă, • secționează sfincterul neted intern • se poate realiza: → în patul fisurii anale; → paramedian faţă de fisură (Rool); → lateral, la distanţă de fisură (Notaras);

40. Fisura anală - Postoperator: toaletă riguroasă anorectală şi combaterea constipaţiei

41. Fisura anală Fisură anală & sfincterotomie internă deschisă

42. HEMOROIZII Hemoroizii Hemoroizii sunt dilataţii varicoase ale plexurilor venoase anorectale.

43. Etiopatogenie Hemoroizii În producerea hemoroizilor, este implicat un mecanism complex, determinat de perturbări • vasculare(venoase, arteriale) şi • leziuni tisulare. • Elementul venos este reprezentat de • alterarea troficităţii peretelui venelor hemoroidale sub acţiunea unor factori: • factorul ereditar constituţional, ca şi în varice; • factorul inflamator: proces de flebită, care apare în anorectite; • factori adjuvanţi: constipaţie, diaree, viaţa sedentară, alcool; • factorul endocrin: inhibiţiafuncţieiretrohipofizei (sarcina);

44. Etiopatogenie - staza venoasă în plexurile hemoroidale poate fi întreţinută de: • ortostatism şipoziţiaşezândăprelungită; • sarcina avansată; • compresiunea cu afectarea circulaţiei de întoarcere venoasă • fiziologică prin bol fecal în defecaţiile dificile; • patologică directe sau indirecte : tumori pelvine, rectale, prostatice, hipertensiune portală, insuficienţă cardiacă; • inflamaţiile acute anorectale, genitale sau perineale; • absența valvulelor în venele hemoroidale;

45. Etiopatogenie Hemoroizii - Elementul arterialal plexului hemoroidal participă prin terminaţiile arterei hemoroidale superioare: una stângă şi două drepte (4,7,11-pozitia ginecologică), şunturi capilare, eritrodiapedeză. -Elementul tisularînsoţeşte perturbările vasculare prin inflamaţii, supuraţii, tulburări trofice

46. Clasificare Hemoroizii - Clasificare etiologică: • hemoroizi simptomatici, secundari unei compresiuni, pe sistemul venos port sau în micul bazin; • hemoroizi idiopatici (teren hemoroidal).

47. Clasificare Hemoroizii - Clasificare clinică: • hemoroizi hemoragici; • hemoroizi dureroşi; • hemoroizi prolabaţi (prolaps hemoroidal); • hemoroizi trombozaţi. - Clasificare anatomo-topografică: • hemoroizi interni sau suprasfincterieni (plex hemoroidal superior) • hemoroizi externi sau subsfincterieni (plex hemoroidal inferior) • hemoroizi micşti (participă ambele plexuri venoase)

48. Clasificare Hemoroizii Hemoroid extern, hemoroid intern, hemoroid mixt (după Zinner)

49. Hemoroizii

50. Morfopatologie Hemoroizii - Dilataţii venoase, ce formează pachete varicoase voluminoase, care confluează, formând bureleţi hemoroidali; - Modificările apar în general în plexul hemoroidal superior (joncţiunea dintre circulaţiaportalăşi cea sistemică); - Masele varicoase decolează mucoasa şisubmucoasa, producând prolapsul hemoroidal; - Venele varicoase hemoroidale pot evolua spre tromboză; - Mucoasa anală este inflamată (congestie, ulceraţie, supuraţie);