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造 影 剂 肾 病 （ CIN ： Contrast-Induced Nephropathy ）

造 影 剂 肾 病 （ CIN ： Contrast-Induced Nephropathy ）. 中国医学科学院 心血管病研究所 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心 邱 洪. 造 影 剂 肾 病. 造影剂肾病的定义包括如下三个关键要素 ： 1. 肾功能急性损害。 2. 造影剂的应用。 3. 无其他致病因素 ( 例如动脉粥样硬化栓塞性疾病，局部缺血，其他肾毒性药物等 ) 。. Mehran R. Kidney International 2006; 69: S11–S15. 肾功能急性损害. 临床研究的诊断标准 :

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造 影 剂 肾 病 （ CIN ： Contrast-Induced Nephropathy ）

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  1. 造 影 剂 肾 病 （CIN：Contrast-Induced Nephropathy） 中国医学科学院 心血管病研究所 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心 邱 洪

  2. 造 影 剂 肾 病 • 造影剂肾病的定义包括如下三个关键要素： • 1.肾功能急性损害。 • 2.造影剂的应用。 • 3.无其他致病因素 (例如动脉粥样硬化栓塞性疾病，局部缺血，其他肾毒性药物等)。 Mehran R. Kidney International 2006; 69: S11–S15

  3. 肾功能急性损害 • 临床研究的诊断标准: • 血清肌酐较基线值增加值≥ 0.5 mg/dL • 血清肌酐较基线增加比例≥ 25% (≥44.2µmol/L） • 在临床实践中: • 需要肾科医生协助治疗的，甚至需要透析的严重肾脏并发症。 Mehran R. Kidney International 2006; 69: S11–S15

  4. 造影剂的应用 • 血清肌酐较基线值升高 ≥ 0.5 mg/dl 或 ≥ 25%： • 80％的病例发生在应用造影剂后24小时内； • 20％的病例发生在应用造影剂后48～72小时之间。 Murphy et al., J Am Soc Nephrol 2000; 11: 177

  5. 血清肌酐值升高与肾功能损害的时间和严重性之间的关系血清肌酐值升高与肾功能损害的时间和严重性之间的关系 • 造影后的24小时内血清肌酐值增加< 0.5 mg/dL (44.2 mmol/L)的患者： －不会引发造影剂肾病； －产生短暂的，自愈性的造影剂肾病，血清肌酐值在2-10天内回复至基线水平。 • 几乎所有形成严重肾脏损害的患者（需要进行肾科诊疗或者透析），在造影后24小时内，其血清肌酐增加值≥ 0.5 mg/dL (44.2 mmol/L) 造影后的24小时对于监测病人是否有患造影剂肾病的风险至关重要 Guitterez et al. J Interv Cardiol 2002; 15: 349–354

  6. CIN 的发生率 • CIN已成为医源性肾损害的第三位。发病率约为3.3%~14.5%。10％急性肾功能病例是由CIN导致。 • 肾功能正常者发生率<1%，CIN的发生率与肾功能损害的程度密切相关。 • CIN的发生率与危险因素的数目直接相关。 • 无危险因素者为1.2％～1.6％。 • 4项危险因素者为100％。

  7. CIN 的危害 • 增加院内死亡率（发生CIN后患者死亡率与未发生CIN患者死亡率：31% vs 6% ） • 增加致残率 • 加速发生ESRD（终末期肾病）风险 • 延长住院时间和增加住院频率 Marenzi et al.. JACC 2004;44:780-5

  8. 肾小球滤过，对肾小管上皮 的直接毒性作用 造影剂进入肾脏 发生机制 造影剂不经肾小管吸收和分泌 造影剂分子在尿中浓缩， 用药后4小时达到200-500mg/ml 渗透压效应 尿的高渗状态增加肾小管内的静水压 刺激肾小球/肾小管 反馈机制 肾小球滤过率 降低 肾脏小动脉收缩 血流动力学效应 肾脏总血流量减少 残留的血流从髓质部 分流到皮质部 肾小管上皮的代谢需求增加 肾小管的缺血损伤 化学毒性 • 肾小管功能损害 • 肾脏工作效率降低 • 造影剂诱发的肾病 • 酶从尿中排泄 • 血清肌酐清除率降低

  9. CIN 的处理 • 术前最大限度改善及纠正相关危险因素,可有效预防这一并发症的发生。 • 防治的关键：避免发生或最大限度减少其危险性。 • 以预防为主。

  10. CIN 的处理 • 术前详细评估和充分准备。 • 尽量减少造影剂的剂量。 • 造影剂的选择。 • 水化治疗。 • 血管扩张剂。 • 血液透析。 • 抗氧化剂。

  11. 术前评估－CIN的危险评分

  12. 术前评估－CIN的危险评分 Risk Groups: Low Moderate High Very High Risk Score: ≤ 5 6 to 10 11 to 15 ≥ 16 Mehran et al. JACC 2004;44:1393

  13. CIN 的危险因素 重要危险因素： 原有肾功能减退。 糖尿病。 充血性心力衰竭（LVEF<40%） 。 大剂量使用造影剂。 其他危险因素： 高龄：≥75岁 有效血容量降低。 72小时内重复使用造影剂。 近期接受过ACEI， 非激素类抗炎药等肾毒性药物。 低蛋白血症（<35g/L）。 造影剂的选择。

  14. 术前评估－高危患者 • GFR<60mL/min/1.73㎡的慢性肾脏病患者 • 急性肾病患者（即使GFR>60mL/min/1.73㎡者）

  15. 术前评估－极高危患者 • 较严重的肾功能损害（ GFR<40ml或<30ml/min/1.73㎡）。 • 合并糖尿病和CKD（ GFR<60ml/min/1.73㎡）。 • GFR<60ml/min/1.73㎡，造影剂用量>140ml。 • GFR<60ml/min/1.73㎡，接受PCI。 • GFR<60ml/min/1.73㎡合并心力衰竭（NYHA Ⅲ或Ⅳ），或肺水肿病史，或二者兼有。

  16. 术前评估－如何界定患者肾功能受损 • 血清肌酐值不是可信赖的指标。 • 应进行肾小球滤过率评估 • 使用肾病饮食调整 (MDRD)公式： • 肾小球滤过率计算值 = 186.3 x (血清肌酐值) - 1.154  x  (年龄) - 0.203  x  0.742 (如患者为女性) • 计算肌酐清除率 Calculate Creatinine Clearance (ClCr) • 通常采用Cockcroft 和 Gault方程进行计算: • 肌酐清除率 = (140 –年龄)(体重公斤数) / (72 x 血清肌酐值) • [如为女性则将计算值乘以 0.85] American Journal of Kidney Diseases 2002; 39(2) Suppl 1

  17. 术前评估－ eGFR和CrCl的计算 • eGFR MDRD计算公式 • http://www.kidney.org/professionals/KLS/gfr.cfm • http://nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/gfr_faq.htm • CrCl 计算公式 • http://www.globalrph.com/crcl.htm • http://www.intmed.mcw.edu/clincalc/creatinine.html

  18. 术前准备 • 详细询问病史，了解有无危险因素，对有危险因素者,尤其肾脏疾病患者，应全面评价肾功能。权衡利弊，严格掌握适应症。 • 严格掌握肾毒性药物的使用。避免合用肾毒性药物。 • 造影剂的肾毒性仅次于氨基糖苷类药物，因此高危病人应注意造影剂的选择和用量。

  19. 术前准备 • 对于eGFR或ClCr<60mL/min的患者，应校正其患病危险因素： • 应用造影剂的间隔应超过72小时。 • 给予造影剂前后24小时内，停用肾毒性药物：氨基糖苷甙类、两性霉素B、环胞霉素A、顺铂、氨甲蝶呤、膦甲酸、磺胺类、阿昔洛维、NSAD、阿糖腺苷等）。 • 未有充分证据支持停用ACEI或襻利尿剂

  20. 造影剂的剂量 • 预防CIN最有效的方法是减少造影剂的用量。 • ≤30ml 造影剂对于高危患者也是安全的。 • ≤2ml/kg 造影剂是相对安全的。 • 最大推荐造影剂用量 (MRCD)： MRCD = 5 (ml) X 患者体重 (kg) / 血清肌酐 (mg/dl) • 每增加100ml造影剂，CIN的发生率增加12％。

  21. 造影剂的选择理想的造影剂 • 低抗原性； • 等渗； • 非离子型； • 亲水性好； • 粘稠度低； • 化学毒性小； • 显影良好的化学物质； • 价格便宜。

  22. 造影剂的选择－NEPHRIC试验 NEPHRIC 试验, 17 家中心, 欧洲 (NEJM 2003; 348: 491-499)

  23. 造影剂的选择－RECOVER试验 糖尿病和肾损害患者的CIN发生率 RECOVER 试验, 1 家中心, 韩国 (JACC 2006; 48: 924-930)

  24. 造影剂的选择-CARE 试验 [1] • 多中心 (北美25个中心)、 随机、 双盲、 平行分组进行典比乐-370 和威视派克-320在心脏血管造影诊断和介入治疗的对照研究。 • 414名伴有中到重度慢性肾脏疾病的患者：eGFR 在 20 － 59 mL/min/1.73 m2 • 进行导管插管操作 (心脏血管造影或 PCI)。

  25. 造影剂的选择-CARE 试验 [2]

  26. 造影剂的选择-CARE 试验 [3]

  27. 造影剂的选择-CARE 试验 [4] 试验总人数 (N=414)

  28. 造影剂的选择-CARE 试验 [5] 患者伴有糖尿病和中到重度肾功能不全 (N=170)

  29. 水化治疗－基本原理 • 抑制ADH。 • 减少血管收缩的刺激。 • 促使肾脏内血管扩张。 • 增加造影剂的排泄。 • 降低肾小管造影剂的浓度；从而减少其对肾小管的毒性。 • 降低尿的粘度。

  30. 水化治疗（1） • 口服补液无静脉补液效果好。 • 0.45%氯化钠注射液分别于造影前后以 1 .0~1.5ml/(kg · h)的滴速维持12小时。保持尿量在75~125ml/h。

  31. 水化治疗（2） • 等渗氯化钠注射液效果好于低渗氯化钠注射液（CIN发生率为：0.7% vs 2.0%）。 • 等渗氯化钠注射液：造影前6~12小时及造影后至少6小时以上，以1ml/kg·h给予0.9％氯化钠溶液水化。根据患者心功能情况反复小剂量利尿治疗。 • 碳酸氢钠，术前1小时3ml/kg，术后6小时，1ml/(kg · h)，似比等渗氯化钠盐水效果更好。

  32. 血管扩张剂 • 钙离子拮抗剂。 • 腺苷受体拮抗剂－茶碱。 • 心钠素？ • 多巴胺？ • 前列腺素E-1（PGE-1）：最佳剂量为20ng/kg·min。

  33. 血液透析 • 是否可以有效预防 CIN，还有争论。 • 对肾功能不全术前尚未进行透析的病人，术前应充分水化，术后补液，一旦发生急性肾衰，也可进行透析治疗。 • 对尿毒症的患者注意水化，加强透析，术后密切观察，进行PCI治疗应有透析作保证。 • 不建议血液透析作为CIN的预防治疗。

  34. 抗氧化剂（1） N-乙酰半胱氨酸（NAC） • 直接抗氧化作用，通过清除氧自由基减轻细胞损伤。 • 促进谷胱甘肽的合成，间接发挥抗氧化作用。 • 可增强NO的作用，减弱造影剂引起的肾血管收缩，改善肾血流。

  35. 抗氧化剂（2） • N-乙酰半胱氨酸（NAC） • 600mg bid，造影前12天开始口服。 • 双倍剂量NAC：接受对比剂前一天和当天，NAC 1,200mg，2次/日。双倍剂量比单倍剂量更有效。

  36. 结 论 • 术前认真评估患者。 • 尽量减少造影剂的剂量。 • 造影前6~12小时及造影后至少6小时以上，以1ml/kg·h给予0.9％或0.45％氯化钠溶液水化。 • 造影前24~48小时给予NAC 600mg bid 口服。 • 尽可能选用低渗或等渗的非离子型造影剂。

  37. THANK YOU

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