370 likes | 989 Views
Hematológia. Fehérvérsejt zavarok. fokozott fertőzéshajlam („krónikus benignus neutropenia” esetén nincs) Klinikum stomatitis, Gr+, Gr- szepszis, gombás fertőzések, cellulitis, pneumonia Antibiotikus kezelés Granulocyta-colonia stimuláló faktor (G-CSF); granulocyta-monocyta GM-CSF.
E N D
Hematológia Fehérvérsejt zavarok
fokozott fertőzéshajlam („krónikus benignus neutropenia” esetén nincs) Klinikum stomatitis, Gr+, Gr- szepszis, gombás fertőzések, cellulitis, pneumonia Antibiotikus kezelés Granulocyta-colonia stimuláló faktor (G-CSF); granulocyta-monocyta GM-CSF Neutropenia-granulocytopenia =<1500/l
Neutropeniák okai • csontvelőbetegségek • aplastikus anaemia • kongenitális, cyclusos neutropenia • gyógyszerek: szulfonamid, prokainamid, penicillin, kefalosporin, cimetidin, metimazol, citosztatikumok és virus-ellenes szerek • benignus krónikus • perifériás eredetű neutropeniák: pl. hypersplenia, szepszis, autoimmun, HIV-fertőzés
Leukémiák és más myeloproliferatív betegségek: • Myeloproliferatív szindrómák • polycythaemia vera • myelofibrosis • essentialis thrombocytosis • krónikus myeloid leukémia CML) • Myelodysplaziás szindrómák • Akut leukémiák
Leukémiák és más myeloproliferatív betegségek jellegzetességei • a haemopoetikus össejt betegségei, • néha jellegzetes cytogenetikai eltéréssel (pl. CML) • a progresszió során egymásba alakulnak (pl CML, myelodyplasia akut leukémia • hibridformák fordulnak elő
Polycythaemiák okai: • vera • pseudo-polycythaemia: középkorú, kövér, hypertoniás férfi vizhajtó kezelésen (Htk általában <60%) • Másodlagos: • hypoxia, szív, tüdő betegség (magas EPO) • vesebetegség (magas EPO), EPO termelő tumor (ritka)
Polycythemia veraJellemző: fokozott vvt-tömeg, splenomegalia • mindhárom sejtsor túlproductiója, de a vvs dominál • A Htk: ffinél >54%, nőnél >51%, de jellemzően >60% Férfiaknál és 60 év felett gyakoribb; Mérsékelt fvs.- és thrombocytaszám emelkedés lehet; Hyperuricaemia • A csontvelő hypercellularis mindhárom sejtsor panhyperplasiája • a vvs produkció erythropoteintől független (EPO alacsony) • Tünetek: (a fokozott vérvolumen és viszkozitás következményei): fejfájás, szédülés, látászavar, viszketés, gyakori orrvérzés, plethore, spelnomegalia, • leggyakoribb szövödmény és halálok: thrombosisok • Kezelés: phlebotomia: 500 ml vér lebocsájtása hetente, amig a Htk 45% alá kerül, majd ritkábban. Néha hidroxilurea (Litalir) szükséges. Aszipirin – dipiridamol thrombozis profilaxis céljából
Essentialis thrombocytosis • ritka, ismeretlen eredetű, 50-60 éves korban • másokkal nem magyarázható emelkedett thrombocytaszám (akár 2,0 M), nagyobb thrombocyták • normális vvt-tömeg, enyhén emelkedett fvs. szám • megakariocyta proliferáció a csontvelőben • Philadelphia kromoszóma negatív • Thrombosisok, erythromelalgia (fájdalmas kéz-erythema), aszpirinre javul • Kezelés: • hydroxilurea (Litalir 0,5-2 g/die) vagy Anagrelide (2-4mg/die) <500 000 thrombocytaszám csökkenti a thrombosis rizikót, aszpirin • >15 éves túlélés
Myelofibrózis a csontvelő fibrózisa extramedullaris vérképzéssel (máj,lép,nycs-k) • hypercellularis csontvelő reticulin vagy kollagén fibrózis (ezüst-festés) Oka: platelet derived growth factor és más citokinek fokozott szekréciója) • kifejezett splenomegalia • könnycsepp poikilocytosis a perifériás kenetben, fiatal magvas vvs-ek • leukocytosis, fiatal fvs (kevés blast és promyelocyta); óriás thrombocyták a kenetben • Tünetek: • 50 év felett, lappangó kezdet: anaemia, lépnagyobbodás okozta hasi tünetek kifejezett anaemia, thrombocytopenia (vérzések), májnagyobbodás (portalis hypertonia-ascites), csontfájdalmak • Nincs spedifikus kezelése: • transzfúziók, androgén kezelés • Allogén csontvelő transzplantáció 50év alatt, 50%-ban eredményez hosszútávú remissiót.
Essentialis thrombocytosis • 50-61 éves korban, nőknél gyakoribb • thrombosisok, erythromelalgia (a kezelés fájdalmas kipirulása, amely aszpirinra enyhül) • thrombosisok , ritkán vérzés • sok (akár 2.0 M) nagyobb thrombocyta a kenetben, sok megakarygyakmérsékelt fvs. emelkedés,
Krónikus myeloid leukaemia (CML) • Philadelphia krómoszóma a 22.és a 9. kromoszóma részleges kicsélődése ( • bcr-abl gén: : a 9-ről az abl (protoonkogén) a 22. bcr (tirozin kináz) génhez kapcsolódik és aktiválja. Igazolás: bcr-abl transzgén egér leukémás lesz! • igen kifejezett fvs. szám, kifejezetten balratolt kenet, de kisszámú blaszt • a myeloid sejtek túltermelése, de kiérnek! Ezért a betegség évekig stabil, de később malignusabbá válik ( balsztos krízis, akut leukémia)
CML tünetei, és diagnosztikája • a jelentkezés medián életkora 42 év • gyengeség, éjszakai verejtékezés, hőemelkedés (a leukocytosis-hypermetabolizmus okozza) • esetleg csak splenomegalia, vagy csak véletlenül felfedezett leukocytosis • Diagnózis: >150000 fvs.szám, fiatal fvs.-ek, de <5% blaszt a periférián, • hypercellularis balratolt csontvelői kép • a kóros neutrophilekben alacsony az alkalikus foszfatáz • Philadelphia kromoszóma a periférián vagy csontvelőben, bcr/abl gén kimutatása PCR-ral • A betegség progressziója során anaemia, thrombocytopenia, blasztos krízis (>30% blaszt a csontvelőben)
CML kezelése • a kifejezett leukocytosist nem kell kezelni, hacsak nincs légzési elégtelenség, látászavar, tudatzavar, priapismus leukopheresis • Imatinib mesilát (glivec, 400mg/die): gátolja a bcr/abl onkogén tirozin kináz aktivitását nagyarányú cytogenetikai remisszio (nincs vagy kevés a Pholadelphia + sejt) és ez legalább két évig tart (még nincs hosszútávú adat) • intolerancia esetén hidroxilurea (Litalir 0.5-2.5g/die) vagy alfa interferon • Gyógyulás csak allogén csontvelő transzplantációtól várható: 60 év alatt, ha van HLA identikus donor. Legjobb eredmény (70-80% gyógyulás) 40 év alatt, a betegség kezdetétől egy éven belűl • Alternativa: Glivec 6 hónapig és transzplantáció, ha nincs citogenetikai remissio • graft versus leukémia (a donor nem csak helyettesít, hanem immunsejtjei védenek is!) Donor lymphocyták infúziója is tartós remissiot idézhet elő. Igy mód nyílik a kevésbé toxikus non-myeloablatív transzplantációkra is • a CML átlagos túlélése vsz. 5-6 év felett lesz (Glivec)
Myelodysplasia • cytopenia csontvelői hyperplasiával • nincs jellemző cytogenetikai eltérés • két vagy több haemopoetikus sejtvonal morfológiai abnormalitása • ismeretlen eredetű, esetleg cytostatikum okozta (prokarbazin Hodgkin, illetve melfalan (Alkeran) myelomában) • ineffectiv hematopoesis • leukemiába megy át (preleucaemia) • Formái: refractory anemia (RA), ringed sideroblast-okkal (RARS), refractory anemias with excess blasts (RAEB – 5-19% blast a csontvelőben), krónikus myelomonocytás leukémia (jelentős monocytosis) CMML
Myelodystplasia: klinikum, kezelés • >60 év • vérképvizsgálattal kiemelt tünetmentes beteg vagy gyengeség, infekcio, vérzés legyengülés, láz, fogyás, debilitas • Periférián: kifejezett anaemia, normo- vagy makrocytaer, neutropenia, (de balratolt) esetleg thrombocytopenia, Csontvelő:hypercellularis, fiatal vvs-alakok, sideroblastok „törpe” egymagvú megakariocyták • Kezelés: transfusio; G-CSF, GM-CSF, (esetleg erythropoetin), • 60 év alatt lehetőség szerint allogén transzplantácio (30-50% siker) • Prognózis: infectio, vérzés okoz halálozást, illetve átmenet AML-be: RA-RARS esetén csak 10%, de RAEB-CMML <2 év alatt 20-50%
Akut leukémia • malignus össejt betegség, érési zavar (versus CML), kiszorítja az érett csontvelőt. Utóbbi határozza meg a klinikumot • legtöbbször ismeretlen ok, de besugárzás, benzol, egyes cytostatikumok: alkiláló szerek (Alkeran, Cyclophosphamid), etoposid -Vepesid) • az akut promyelocytás leukémia genetikája: 15-17 kromoszóma transzlokácio a retinsav receptor inaktiválódás sejtdifferenciálás gátlódik sejt-proliferáció. Retinsavval gyógyítható! • Az akut lymphoid leukémia (ALL) gyermekek betegsége, az akut myeloid leukémia (AML) 60 év körül jelentkezik
Az akut leukémia diagnózis • napok-hetek alatt kialakuló, elesettség, láz, vérzések (főleg bőr-nyálkahártya) anaemia, purpura, petechiák • cytopenia vagy pancytopenia infekciók (Gr -: E.coli, Klebsiella, Pseudomonas; gombák) • cellulitis, pneumonia • több, mint 20% blast a csontvelőben • 90% blast a periférián (ha >200000 keringési zavar, dyspnoe, fejfájás, tudatzavar) • Más jelek: hyperuricaemia, DIC (l.ott), • Az akut leukémiák differenciálása: • AML: peroxidáz a sejtekben; ALL: a lymphocyta felszini markerek alapján: terminális deoxinukleotid transzferáz (TdT), B-lymphocyta: CD19+, T-lymphocyta:CD2, CD5, CD7 –ezek monoclonalis antitestek a felszini markerek ellen • Cytogenetikai vizsgálatok: prognosztikai tényezők
Az akut leukémia kezelése • I: komplett remisszio elérése • AML: antraciklin (daunorubicin, idarubicin) + citarabin (Citozar) • Promyelocytás leukémia: all-trans-retinoic acid (atra) • ALL: daunorubicin-vincristin-prednisolon-asparagináz • II: postremissziós kuratív céllal (siker %): kemoterápia (25%), autológ vagy allogén transzplantáció (50-60%), kombinált (70%)
Krónikus lymphoid leukémia • B-lymphocyta betegség, • kevéssé válaszolnak antigén stimulusra immungyengeség-immunszuppresszió • csontvelő és szervek lymphocyta infiltrációja • Medián kezdet 65 év • A betegek többsége kezdetben tünetmentes, 80%-ban nycs. duzzanat • splenomegalia típusos • fvs.szám >20000, (75-98%) lymphocyta, érettnek látszó lymphocyták, CD19+CD5 pozitivak • Lassu lefolyás, • 5-10%-ban +haemolytikus anaemia • fokozódó hypo-gammaglobulinaemia
Krónikus lymphoid leukémia staging és kezelés • Staging: • 0– csak lymphocytosis • I - +lymphoadenopathia • II- organomegalia • III-anaemia • IV-thrombocytopenia • Kezelés: Stage II (ha progresszív), ill. Stage III. IV. • Időseknek: chlorambucil (Leukeran): háromhetente 0,6-1 mg/kg) fél évig • Standard: fludarabin (Fludara) havonta 5 napig infuzió • B-sejt ellenes antitest kezelés (rituximab CD20 ellen, alemtuzumab CD52 ellen) • Allogén transzplantáció ritkán szükséges
Hajas (hairy sejtes leukémia) • középkorú férfiak betegsége, • gyengeség, lépnagyobbodás, • pancytopenia, visszatérő infekciók, • kifejezett monocytosis, • kevés de diagnosztikus hairy cell a periférián (tartarát-rezisztens acid foszfatáz + sejtek, CD11c és CD22 + • Kezelés: Cladribin (Leustatin) 80% komplett remisszió • Túlélés: >10 év
Non-Hodgkin lymphomák klasszifikációja • B-sejtes lymphomák • precursor B-sejt lymphoblastos lymphoma • kis lymphocytás lymphoma/CLL • marginalis zóna lymphoma • nodalis marginalis zóna • extranodalis MALT • lép • hajas sejtes leukémia • follikuláris lymphoma (bcl-2 onkogén 814 kr. transzlokációja megvédi a sejtet az apoptózistól) • diffúz nagy B sejtes lymphoma • Burkitt lymphoma (c-myc proto-onkogén 814 kr.transzlokációja) • T sejtes lymphomák • anaplasztikus nagysejtes lymphoma • perifériás T sejtes lymphoma • mycosis fungoides
Non-Hodgkin lymphomák • fájdalmatlan lymphadenomegalia (retroperitoneum, mesenterium, pelvis)m láz, éjszakai verejtékezés, fogyás • Staging: mellkasi-hasi CT, csontvelő biopsia • Diagnózis: a nycs. biopsia alapján • Kezelés a staging alapján: • lokális betegség besugárzás • disseminált betegség (leggyakoribb): csak progresszió esetén kezelik • Kezelés: • most Fludara és Rituximab (Uj: yttrium-90 ibritiumomab) • aggresszív betegség: transzplantácio • közepesen aggressziv, lokalizált betegség: CHOP: cyclophosphamid – hydroxidaunomycin - oncovin (Vincristin) – prednisolon • Prognózis: 6-8 éves átlagos túlélés, Rossz prognózis (>60 és, magas LDH, kiterjedt betegség, rossz általános állapot) esetén korai transzplantáció ajánlott
Hodgkin kór • Sternberg-Reed óriássejtek jellemzik • 20-as és 50-es években jelentkezik • 1 nyirokcsomóból indul, általában nyaki nycs. duzzanat • láz, fogyás, éjszakai verejtékezések • Staging: I: egy nycs, II: a rekesz egy oldalán több, III: rekesz mk. oldalán vannak, IV: csontvelő – máj infiltráció, A:tünetmentes, B:10% fogyás • Kezelés: IA-IIA: besugárzás • IIIB-IV: kemoterápia: Adriamícin-Bleomycin-Vincristin-dacarbazin (ABVD) • Prognózis: IA-IIA: 80% gyógyul, IIIB-IV: 5 éves túlélés 51-60%
Myeloma multiplex • plazmasejtek daganata: Herpesvirus fertőzés pathogenetikus • elfoglalják a csontvelőt anaemia, majd csontvelői aplasia • citokineken keresztül aktiválják az osteoclastokat: fájdalom, osteoporosis, lytikus csontlaesiok, fracturák, hypercalcaemia • IgG, IgA paraproteineket (vagy csak a könnyűláncot) termelnek, utóbbi veseelégtelenséget okoz • Infekcióhajlam: Streptoccus pneumoniae, Haemophylus influenzae.
Myeloma multiplex diagnózisa: • medián kor 65 év Kezdeti panaszok, jelek: • anaemia, csontfájdalom, infekció • hypercalcaemia, proteinuria, jelentősen gyorsult sűllyedés, hyperproteinaemia, elfo-eltérésű Diagnózis : • anaemia, • monoclonalis IgG (65%) vagy IgA (25%) vagy csak könnyűlánc (15%) a szérumban vagy ritkán csak a vizeletben • Csontvelőben 5-100% plazmasejt • csontröntgenen osteolysis vagy osteoporosis • β2-microglobulin szérumszint emelkedés rossz prognózist jelent • hypercalcamia, ALP, veseelégtelenség jelei
Myeloma kezelése • Kezdeti, nem kifejezett betegség: observatio • Kemoterápia: Vincristin-Adriamycin-Dexamethazon • 70 év alatt: autológ csontvelő transzplantáció (allogén nagy mortalitással járna) • Thalidomid (contergan) • Átlagos túlélés 3 év, minél kiterjedtebb a betegség, annál rövidebb
Plazmasejtek a csontvelőben: egy éppen paraproteint secernál
Waldeström makroglobulinemia • Plasmasejt-lymphocyta hibrid prolifrécio, amely IgM paraproteint termel • plazmasejtes csontvelői infiltráció • Paraprotein hyperviscositast okozhat: stupor-coma). Kezelés: plazmaferezis • Nincs csontlaesio • Kezelés: • leukeran, cyclophosphamid, ujabban cladribin és rituximab • autológ össejt transzplantáció