Побочные реакции как основная причина госпитализации составляют в США 6-7%,

1. Побочное действие лекарственных препаратов в практике врачаасс. кафедры клинической фармакологии СтГМА,к.м.н. Т.Е. Малашенкова

2. К концу 80-х годов номенклатура используемых медикаментов в США составляла 26000 наименований лекарственных средств, в ФРГ - 5000, в Англии - 55000, в ГДР - 4000, во Франции и Греции - 25000, в Испании - 15000, в Швейцарии - 10000, в Австрии - 8000, в Польше - 6000, в СССР - 5000, в Финляндии - 4400, Нидерландах - 4000, Швеции -3740, Дании - 2400, Болгарии и Норвегии - 2000, Чехословакии - 1400, Румынии - 900, Венгрии - 1150 медицинских препаратов.

3. Комитеты по контролю за побочным действием лекарственных препаратов, созданные в России, США, Франции, Англии и в других странах, ежегодно регистрируют от 5 до 100 тысяч аллергических реакций на медикаменты, среди которых, свыше 1% - закончились летально

4. Затраты, связанные с лечением побочного действия лекарственных средств, в некоторых странах составляют 15-20% бюджета здравоохранения

5. Побочные реакции как основная причина госпитализации составляют в США 6-7%, в Норвегии – 11,5%, во Франции – 13%, в Великобритании – 16%.

6. Для большинства медикаментов риск развития побочного действия составляет от 1 до 3 % , а аллергию на одно или более лекарственных средств выявляют у 5% взрослых.

7. Побочные реакции на лекарственные средства разделяют на две группы: • прогнозируемые побочные реакции, которые: а) часто дозозависимы, б) связаны с известными фармакологическими свойствами лекарственного средства, в) проявляются у других больных, г) составляют до 80% и более побочных эффектов при использовании этих ЛС; • непрогнозируемые побочные реакции, которые: а) обычно не зависят от дозы, б) обычно не связаны с известными фармакологическими свойствами препарата, в) часто связаны с иммунологической реактивностью больных или с генетическими особенностями больных, подверженных таким реакциям.

8. При «Центре клинической фармакологии и фармакотерапии» с 2006 года работает комиссия Ставропольского края по контролю за побочным действием лекарственных средств, в задачи которой входит изучение: • распространенности лекарственной непереносимости среди населения Ставропольского края • структуры побочных действий лекарственных средств • методов контроля и диагностики побочного действия лекарственных средств, в том числе медикаментозной аллергии

9. Уровень распространенности аллергических заболеваний среди населения Ставропольского края составляет 59%

12. ЧАСТОТА НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

13. Непереносимость антибактериальных препаратов разных химических групп по данным теста аллергической альтерации лейкоцитов

14. Частота выявленной непереносимости бета-лактамных антибиотиков по результатам теста аллергической альтерации лейкоцитов

15. Частота выявленной непереносимости антибактериальных препаратов разных химических групп

16. ЧАСТОТА НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

17. Частота выявленной непереносимости местных анестетиков

18. Частота выявления непереносимости ß – адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и диуретиков

19. Частота выявления непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов

20. Частота выявления непереносимости витаминных препаратов

21. В большинстве случаев частота и тяжесть побочных эффектов на лекарственные препараты возрастает одновременно с увеличением дозы или длительности лечения

22. Наиболее частые побочные реакции, связанные с применением антибактериальных средств • Аллергические реакции • Иммунобиологические нарушения: дизбактериоз кишечника, гипо- и авитаминозы, иммунодефицитные состояния • Токсические эффекты: нейротоксичность (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны), гепатотоксичность (макролиды, левомицетин, рифампицин, противотуберкулезные препараты), нефротоксичность (аминогликозиды, гликопептиды), ототоксичность (аминогликозиды), гематотоксичность (левомицетин)

23. Проблемы фальсификации и качества антимикробных ЛС Антимикробные средства, особенно антибиотики и антипротозойные ЛС – самые часто фальсифицируемые в мире Антибиотики подделываются в 8-10 раз чаще всех других ЛС, антипаразитарные – в 2-3 раза Среди антибиотиков наиболее часто подделываются «старые» (пенициллин, ампицилиин, тетрациклин, ко-тримоксазол и хлорамфеникол) Проблемы с фальсификацией в развивающихся странах с подделкой противотуберкулезных (особенно комбинированных) и противомалярийных (особенно артесунаты – до 40%) ЛС Kelesidis1 T, et al. J Antimicrob Chemother 2007;60: 214-236 Среди противовирусных – случаи фальсификации интерферон-альфа, антиретровирусных, в последние годы – Тамифлю (оселтамивир) Потеря активности вследствие неправильного хранения, особенно в странах с жарким климатом, истечения срока годности

24. Последствия фальсификации и неадекватного качества антимикробных средств Недостаточная эффективность Неудача лечения Риск развития антибиотикорезистентности Побочные и токсические эффекты (особенно у детей)  Повышение заболеваемости и смертности «Потеря» эффективных ЛС переход с антибиотиков узкого спектра на более широкий повышение риска возникновения и распространения антибиотикорезистентности, повышение стоимости лечения

25. Диагностика ЛА является сложной клинической проблемой. Спектр доступных для клинических лабораторий тестов in vitro весьма ограничен. На сегодняшний день предложена комплексная поэтапная диагностика ЛА, которую реально можно внедрить в учреждениях здравоохранения.

26. Диагностика лекарственной аллергии осуществляется поэтапно: На I этапе проводится сбор анамнеза • наследственный (медико-генетический) анамнез, • аллергологический анамнез с акцентами на сенсибилизацию к лекарственным препаратам; возможную скрытую сенсибилизацию через пищевые продукты из животных, в корм которым были включены антибиотики, стимуляторы роста, гормоны и т.д.; возможную скрытую сенсибилизацию, связанной с употреблением пищевых продуктов со стабилизаторами, вкусовыми добавками, др.; • оценка регулярно используемых пациентом лекарственных препаратов (психотропные, противовоспалительные, адреномиметики, антисептики и др.). На II этапе осуществляется • оценка клинических проявлений заболевания. На III этапе проводится • аллергологическое обследование пациента (in vivo, in vitro).

27. Специфические иммунологические исследования Специфическая диагностика ЛА представляет собой комплекс методов, направленных на выявление лекарства-аллергена (или группы аллергенов), вызывающих заболевание у данного больного. На сегодняшний день большинство иммунологических исследований трудоемки, дороги и недоступны для лечебно-диагностических учреждений. Поэтому, как правило, для этих целей используют вместоспецифических иммунологических или биофизических тестов "in vitro" провокационные тесты "in vivo". Широко применяют поэтапную постановку кожных проб (капельная, аппликационная, скарификационная, внутрикожная), сублингвальных тестов, диагностическая ценность которых до сих пор остается дискутабельной Из объективных дифференциально-диагностических критериев рекомендовано полагаться лишь на результаты пробирочных специфических иммунологических тестов, которые при псевдоаллергических реакциях на лекарственные препараты, как правило, отрицательны.

28. Общие дифференциально-диагностические признаки аллергических и псевдоаллергических реакций

29. Протокол полного комплекса методов, обеспечивающего диагностику всех видов гиперчувствительности, рекомендованный Институтом Иммунологии, включает: • определение уровня суммарных (общих) IgE и IgG; • выявление реакций анафилактического, IgE-зависимого типа; • регистрацию иммунокомплексных реакций (IgG, IgM); • определение реакции цитотоксического и промежуточного (отсроченного) типа (IgG, IgM); • диагностику клеточно-опосредованных, Т-клеточных и замедленных реакций;

30. Для повышения надежности результатов лабораторной диагностики лекарственной аллергии in vitro «Центром клинической фармакологии и фармакотерапии» разработаны тест-системы и наборы реагентов для комплексной диагностики лекарственной аллергии. С их помощью возможно параллельное исследование чувствительности клеток организма и выявление специфических антител к лекарственным препаратам различными методиками. При этом наличие положительного ответа в одном из тестов является основанием для отмены исследуемого лекарственного средства

31. Для диагностики реакций 1 типа наиболее достоверным считается исследование уровня общего IgE и специфических иммуноглобулинов Е к медикаментам, которые могут свидетельствовать об угрозе или наличии аллергических реакций немедленного типа (иммуноферментный анализ). • Для диагностики реакций цитотоксического типа (2 тип) на сегодняшний день предлагается исследовать уровень специфических IgM и IgG-антител (иммуноферментный анализ). • Диагностика реакций 3 типа (иммунокомплексных) опирается на определение уровня специфических циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из лекарств-аллергенов и иммуноглобулинов. Предлагаемый метод основан на использовании модифицированного нами нефелометрического способа по Уанье. Показательным является и иммуноферментное определение специфических IgG и IgM. • Диагностика реакций 4 типа (замедленных)включает определение сенсибилизированных лимфоцитов в присутствии лекарственных аллергенов (“нагрузочные” тесты с Т- лимфоцитами).

32. ЦЕНТР КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ФАРМАКОТЕРАПИИ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ЛЕКАРСТВЕННУЮ АЛЛЕРГИЮ Ф.И.О. Иванов И.И. Дата рождения 1954 г.р. ЛПУ 1 ГП Заключение: выявлена гиперчувствительность к цефазолину. Возможно применение азитромицина. Дата 27.12.2010 Врач __________

33. ЦЕНТР КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ФАРМАКОТЕРАПИИРезультат исследования на лекарственную аллергию методом ИФА Ф.И.О. Иванов И.И. Дата рождения 1954 г.р. ЛПУ 1 ГП

34. Уровень IgE, IgG – 0 класс – очень низкая степень сенсибилизации Уровень IgE, IgG – 1 класс – низкая степень сенсибилизации Уровень IgE, IgG – 2 класс – средняя степень сенсибилизации Уровень IgE, IgG – 3 класс – высокая степень сенсибилизации Уровень IgE, IgG – 4 класс – очень высокая степень сенсибилизации Заключение: Выявлена клинически значимая сенсибилизация по IgE – зависимому типу к кеторолу, аспирину, амоксициллину, новокаину, ультракаину и латексу; по IgG – зависимому типу – к диклофенаку. Возможно применение кетонала, скандонеста, цефуроксима.

35. Проведение диагностики лекарственной аллергии «in vitro» является безопасным: • поскольку для исследования используется только кровь пациента, а не сам пациент; • возможно проведение исследования в период обострения, тогда как исследование «in vivo» может привести к развитию тяжелых осложнений вплоть до анафилактического шока; • допустимо обследование детей в раннем возрасте (до 3 лет), тогда как тесты «in vivo» часто дают ложноположительные результаты из-за анатомо-физиологических особенностей кожи ребенка в раннем возрасте.

36. Внедрение в широкую медицинскую практику большого числа фармакологических препаратов с высокой биологической активностью, сенсибилизация населения к биологическим и химическим веществам, нерациональное использование лекарств, медицинские ошибки и применение некачественных препаратов ведет к тому, что количество людей, страдающих лекарственной аллергией будет неуклонно возрастать. В связи с этим вопросы выявления и диагностики лекарственной непереносимости, особенно у людей, имеющих медикаментозную аллергию в анамнезе, приобретают особое значение и требуют усиления мер по выявлению и профилактике лекарственной непереносимости.

37. ОПРОС Уважаемый доктор, как Вы считаете, почему в России врачи редко заполняют форму “Извещение о неблагоприятных побочных реакциях лекарственных средств ? http://labclinpharm.ru/930.html

38. ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ (НР) ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ИЛИ ОТСУТСВИИ ОЖИДАЕМОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА

41. Извещения о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции на ЛС необходимо направлять по адресу: г. Ставрополь, ул. Пушкина, 8 Тел., факс (8652) 71-34-66 E-mail:stav.clin.pharm@mail.ru