フットケアと看護の取り組み

1. フットケアと看護の取り組み 生体・生活機能看護学 小笠原祐子

2. はじめに 　フットケアは高齢者・糖尿病患者のADLを維持し、QOLを向上するために、大変重要なものである。日本では血管外科、整形外科、内科、皮膚科のはざまで、患者ケアが行き届かない分野で、足切断になるまで医療者のケアがされていない、予防もできていない分野でもある。

3. 目的 文献検索をとおして、日本におけるフットケアの現状と、今後の課題を探る

4. 方法 医学中央雑誌で１９９８年から２００３年の文献検索を行った。今後、看護研究を進めるにあたり、活かせる文献検討を行う目的から、最も新しい年代から遡ることにし、最新の知見を得ることを目的とした。1998年からとしたのは、日本においてフットケアが注目され始めたのは近年であり、雑誌の特集に組まれるようになったのが2001年以降、出版物の刊行は1999年以降であったためである。 すでに、フットケアへの取り組みの歴史が長い海外での知見については、起点となる重要文献を落とさないようにするため、1966年から検索した。

5. 結果

6. 文献の選択基準 論文のタイトルと要旨から、糖尿病患者や透析患者へのフットケアの取り組みと、患者、看護職のフットケアへの意識などの、現状報告や実態調査が多いことが分かった。その他では、フットケアの有用性にかかわるもの、糖尿病性足病変の循環障害、神経障害に対する検討をした論文を選択した。

7. フットケアの現状 １９９９年オランダでおこなわれた、第３回糖尿病性足病変に関する国際シンポジウムにおいて、糖尿病性足病変のインターナショナル・コンセンサスが発表された。各国の内科医、糖尿病専門医、足療法士、糖尿病専門看護師、外科医、血管外科医、整形外科医、国際機関の代表者からなるワーキンググループが組織され、文献研究、コクラン分析、他の合意文書、専門家の意見に基づき、コンセンサスは作成された。

8. 日本におけるフットケアの現状　１ フットケアに取り組んでいるのは、糖尿病患者の入院病棟や外来、透析センターである。患者は糖尿病や動脈硬化により、足病変が重症化しやすい状況にある。近年尿病や透析患者数の増加と共に、糖尿病性壊疽のため下肢切断にいたった患者を経験したことを契機に取り組みはじめている施設もあった。

9. 日本におけるフットケアの現状　２ 足の状態は、皮膚の乾燥24～52％、胼胝や鶏眼9～47％、白癬症14～53％、爪白癬17～18％を占め、角質の肥厚、潰瘍、火傷、爪の肥厚や変形なども見られた。一般的に、糖尿病患者には白癬症、胼胝、鶏眼、爪の異常が多いことと合致する。

10. 日本におけるフットケアの現状　３ フットケアとして主に実施されているのは、足の観察と臨床検査である。観察は、チェックシートを作成して取り組んでいるところが多かった。臨床検査については、外来の取り組みで温痛覚検査、触圧覚検査、振動覚検査、動脈触知をしているところや、教育入院時には深部腱反射、サーモグラフィー、神経伝達速度、脈波伝達速度（PWV）、ankle brachial pressure index(ABI)を行うが、その後の外来では、観察を心がけるのみでチェックシートへの記入は行わないなど、施設ごとの基準に大きな差異が見られた。

11. 日本におけるフットケアの現状　４ チェックシートへの記入率は、６ヵ月後69％、12ヵ月後91％であったが、フットケアの患者指導については、19％、67％と比較的低かった。患者指導について、定着率が高かったのは、足を洗うことと靴下の着用であったが、趾間部は洗われていなかったり、黒や紺色の靴下の着用であったりと、指導の効果とはいえない結果であった。中には指導の効果から、意識と行動に変化があった患者もみられたとある。それぞれの患者に個別的な指導が必要である。

12. フットケアの有用性 患者、看護師の意識は高まり、足病変の予防と早期発見につながったとされている。観察者による判断の差異を防ぎ、観察継続がしやすいように、チェック項目を羅列した専用チェックシートを作成、導入し効果的だったとある。

13. 循環障害に対する検討 ABIでは０.８〜０.９以下の場合、動脈閉塞の疑いがあるとする。全人口ベースの調査はないものの、１０〜２０％と推定されている　。 外来透析患者の下肢の動脈硬化や閉塞の現状を示した１件は、６５例中ABI値 ０.9未満が７.７%であった。自覚症状、Fontaine分類、下肢の動脈触知、歩行状態などの臨床所見と一致しないものもあり、定期的な検査の有効性を示唆していた。

14. 神経障害に対する検討　１ Semmes-Weinsteinモノフィラメント検査（5.07）で知覚の低下があった場合、糖尿病性足潰瘍を合併する可能性が高いとされているが、検査する部位と頻度を明らかにした根拠あるデーターはない　。 振動覚検査で振動覚の低下があった場合も、その後糖尿病性足潰瘍を形成しやすいとされている。１２８ヘルツ音叉が振動覚閾値と相関することが分かっている。

15. 神経障害に対する検討　２ モノフィラメントを用いて、糖尿病患者における下肢防御感覚障害のスクリーニングを行ったところ、陽性者は57名中15名であり、陽性者は神経障害100%,網膜症80%,腎障害66.6%の頻度で合併していた。,陰性者に比較し合併率が有意に高率であったとするものが１件あった。さらに陽性者15名中4名が下肢切断者,3名が切断には至らない潰瘍既往者であったことも明らかにされている。モノフィラメントを用いることにより、防御感覚障害のスクリーニングが簡単に行え,しかも糖尿病患者におけるフットケアの動機づけになると報告されていた。

16. 患者教育 特にハイリスク患者において、教育が足潰瘍と切断を減少させるというデーターもあり、短期間の教育でフットケアの知識と行動に明らかな効果があるとも示されている。教育の効果に関する研究は比較的少ないとされており、どのような教育方法がいいのかということについては、これからの研究の積み重ねが必要になる。

17. 看護職としてのアクションプラン　１ 臨床　　フットケアの正しい知識の啓蒙・普及を目指す 　　　・看護職が参加できる研究会、学会の設立 　　　・現在あるエビデンス、ガイドラインの紹介 　　　・看護職の意識改革

18. 看護職としてのアクションプラン　２ 研究　　　フットケアに関する看護研究を推進する 看護職としての領域の確立を目指す研究 フットケアの有用性の根拠となる研究 フットケアを受ける患者の心理についての研究 フットケアの実践に影響する心理的要素と行動についての研究 効果的な患者教育のありかたについての研究 教育効果と心理的要素についての研究 日本の地域性、特性に基づいた研究 フットケアの実践に効果的なツール開発についての研究 看護技術としてのフットケア技術についての研究

19. 看護職としてのアクションプラン　３ 教育　　　フットケアに関する教育を進める フットケアの知名度を高める フットケアの医療効果について啓蒙する フットケアを看護技術のひとつとして基礎教育の中に組み込む 医療者に向けた知識の刷新と患者教育のための継続的な教育

20. まとめ 今回の文献検討の結果、テーマとして漠然としていると感じた。今後の看護研究につなげるためには、テーマの絞り込みと、知識を深めることが必要であると分かった。 日本でのフットケアへの取り組み、特に看護における取り組みは始まったばかりであり、臨床、研究の両分野での積み重ねが必要である。