肺移植

1. 肺移植

2. 肺移植とは？ • 進行性肺疾患のため機能不全になった肺を取り出し、機能する肺に置き換える手術のこと。

3. 肺移植はマイナーである！ 他の臓器移植（心、肝、腎など）と比べて・・ ・手術件数が少ない ・難しい（成功率が低い） ため、地味である

4. 年間移植手術件数 • 2004年　UNOS data • 腎　　　16550 例（14.2） • （膵腎同時含む）　　　　 • 肝　　　　5780 例（4.9） • 心　　　　1961 例（1.7） • 膵　　　　1329 例（1.1） • （膵腎同時含む）　　　　 • 肺　　　　1168 例（1.0）

5. なぜ肺移植は少ないのか？ 　→×：沢山の患者さんが移植を待って　　　いる。日本でも米国でも移植ま　　　での待ち時間は2年以上 　→△：肺だけに限らない。 • 肺移植が必要な患者さんが少ない？ • ドナーが少ない？ • 移植に適した肺が少ない？ 　→○：正解！！

6. ドナーになった原因 USA以外の国 USA ←加えて脳死では人工呼吸器が必須！

7. 48時間以上 36時間 8時間 4時間 肺は傷みやすい 腎 肝 肺 心 臓器の保存限界時間

8. ドナー臓器利用可能率の比較 UNOS, 2004 全ドナー数：7152 89% 88% 29% 28% 15% 6327例 6321例 2021例 2096例 1065例

9. 肺移植は難しい！ 1年生存率 5年生存率 腎 脳死 94.6% 81.1% 生体 97.9% 90.2% 膵 96.2% 90.6% 肝 脳死 86.8% 73.1% 生体 87.7% 77.4% 小腸 85.7% 53.5% 心 87.5% 72.8% 肺 83.0% 49.3%

10. 悪性腫瘍の5年生存率 前立腺癌 メラノーマ 乳癌 膀胱癌 結腸直腸癌 肺癌 主な臓器移植後の5年生存率

11. なぜ、肺移植は難しいのか？ • 他の臓器の移植に比べて難易度の高い手術だから 　→×手術の難易度は症例毎に異なり、難しい原因ではない。 • 代替手段のない臓器だから 　→○腎臓、膵臓は移植された臓器が働かなくても生命の危険は少ない。 • 他の臓器に比べて肺は免疫反応が強いから 　→◎拒絶・感染が起こりやすい。

12. 免疫・拒絶反応 免疫とは？：自己以外のものが身体の中に入ってくることを阻止したり、身体の外に排除するための防御のしくみ 例えば、・・ ・感染防御：病原微生物 ・癌免疫：癌細胞 ・自己免疫疾患：自己の成分 ・拒絶反応：他人の細胞・組織・臓器 ←通常、他人の臓器は必ず拒絶される！

13. 拒絶反応を抑えるために • 移植された臓器は、そのままでは拒絶反応によって、異物と見なされ、攻撃を受け、排除されてしまう。 • 拒絶を防ぐために、免疫抑制療法を通常、生涯にわたって続ける必要がある。 • 免疫を抑制すると、病原微生物や癌細胞に対してのガードが甘くなる。 →感染症や癌にかかりやすくなる

14. 肺移植の成績が悪い理由 • 直接、外界と接している臓器（肺・小腸）は、外からの有害な侵入者に対して、防御するために免疫が発達している。 • より強い拒絶反応を抑えるには、より強力な免疫抑制が必要。 • 外界との交通があるため、病原体が侵入しやすい。 →拒絶反応が起こりやすい →感染症や癌にかかりやすい →一層、感染症にかかりやすい

15. 術後生存率はずっと下がり続ける。拒絶・感染・癌術後生存率はずっと下がり続ける。拒絶・感染・癌 肺移植術後生存率

16. 肺移植の歴史(1) 世界で最初の肺移植は1963年，ミシシッピー大学のHardy等によって行われた →術後18日目に腎不全により死亡 以後20年間に38例の肺移植が行われたが，１例が10ケ月生存し退院したのみで，その他はほとんどが１ケ月以内に死亡した．

17. 初期の肺移植不成功の原因 ・レシピエント選択基準の甘さ ・気管支吻合部合併症（手術手技，縫合糸） ・ドナー肺の機能低下（肺保存，摘出手技） ・拒絶反応（充分な免疫抑制が不可能） ・術中術後管理のレベル

18. 肺移植の歴史(2) • 一時，臨床肺移植の試みはすたれていた • 1983年、カナダのトロント大グループが，ヒト肺移植の長期生存に初めて成功 • 以後、米国，カナダ，欧州を中心に多数の医療機関において肺移植が開始された • 最近では年間2000例以上の肺移植 • 世界の約150施設で行われる • 現在までに行なわれた肺移植総数は26000例以上

19. トロント大肺移植グループ

20. トロントグループ成功の要因 ・適切なレシピエント選択 ・シクロスポリンの導入 ・気管支吻合部トラブルの予防（大網被覆） ・術中術後の全身管理レベルの向上

21. 肺移植手術

22. 肺移植術式 • ドナーの違いから： 　脳死肺移植 　生体肺葉移植 　（心停止ドナー肺移植） • グラフトの違いから： 　片肺移植 　両側肺移植 　心肺移植

23. 術式の選択 術式 片肺移植 両側肺移植 長所 ドナー肺の節約 肺のcapacityが大 手技が単純 感染性疾患にも可 短所 感染性疾患には不適 体外循環必要 肺のcapacityが小 ドナー肺両側が必要 主な適応疾患 IIP、COPDなど BE、PPHなど

24. 1725 1599 1699 1552 1472 1478 1340 1450 1323 1202 1079 908 706 415 192 89 15 48 15 肺移植手術件数 1815

25. 移植手術：自己肺摘出

26. 移植手術：気管支吻合

27. 移植手術：肺動脈吻合

28. 移植手術：左心房吻合

29. 両側片肺移植

30. 体外循環による呼吸循環補助

31. 1990年Stanford大学のStarnesらが開始 通常、2人のドナーが左右の下葉を一側ずつ提供 生体肺葉移植 ・現在までに世界で約　　300例行われている ・日本では77例　　（2008年末まで） ・成績は脳死肺移植と同　等あるいは良好？ ・移植された肺は成長す　るのか？ ・倫理上の問題（緊急避　難的手術）

32. 京大病院での生体肺移植手術（ビデオ）