Погружение в проблему «смертельного квартета». Что нового?

1. Погружение в проблему «смертельного квартета».Что нового? Ю.В. Дуболазова, О.М. Драпкина Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова

2. Уровень ожирения в развивающихся странах «Новые экономики должны незамедлительно вмешаться, чтобы остановить процесс ожирения среди населения пока эта проблема не достигла уровня промышленно развитых стран…» Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), 2010 Ожирение взрослых Индия Китай Россия Страны ОЭСР Бразилия Южная Африка Мексика % в популяции Tackling of unhealthy diets, physical inactivity, and obesity: health effects and cost-effectiveness. The Lancet, Volume 376, Issue 9754, Pages 1775-1784.

3. «Россияне неправильно питаются и мало двигаются» Каждый гражданин нашей страны старше 14 лет проводит перед телевизором в среднем по 3 часа 40 минут в день; 40- 45% энергетической ценности пищи составляют жиры; Переедание, нерегулярное питание, еда перед сном; «Склонность» к ожирению. www.cartoonbank.ru

4. «Смертельный квартет»

5. Критерии диагностики метаболического синдрома (МС) Абдоминальное ожирение: Обхват талии М > 94 см Обхват талии Ж > 80 cм + 2 из следующихкритериев: Дислипидемия Триглицериды:  150 мг/дл ( 1,7 ммоль/л) ЛПВП-хс: М<40 мг/дл (1,03 ммоль/л) Ж<50 мг/дл (1,29 ммоль/л) (или лечение дислипидемии) Артериальная гипертензия АД ≥ 130/85 мм.рт.ст. (или лечение АГ) • Глюкоза натощак: • 100мг/дл • 5,6 ммоль/л The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome (2006)

6. Эпикардиальный жир – «жировой панцирь сердца» Эпикардиальный жир Коронарная артерия с АСБ Эпикардиальный жир Эпикардиальная жировая ткань и стеатоз… сердца ЭХОКГ: возможности «рутинного» метода в измерении эпикардиального жира Выраженное утолщение субэпикардиальной жировой клетчатки, которая проникает в толщу мышечной стенки желудочка

7. Классификация клинических вариантов МС • Гипертонический вариант МС • Коронарный вариант МС • Диабетический вариант МС • Печеночный вариант МС • Желчнокаменный вариант МС • Дислипидемический вариант МС • Смешанный вариант МС О.Н.Корнеева, О.М. Драпкина, В.Т.Ивашкин, 2007-2009

8. МС и факторы риска развития ССЗ Артериальная гипертензия Абдоминальное ожирение Атеросклероз Гиперинсулинемия Инсулино-резистентность Сахарный диабет Гиперкоагуляция Эндотелиальная дисфункция Дислипидемия • повышение ТГ • повышение ЛПНП • снижение ЛПВП National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001. JAMA 2001:285;2486–2497.

9. Инсулинорезистентность www.internist.ru В.Т. Ивашкин XXIII Всероссийская Интернет Сессия 7 сентября 2010 Реакция организма, заключающаяся в поддержании уровня инсулина выше его нормальных значений для обеспечения нормогликемии. Необходимость в компенсаторной гиперинсулинемии возникает при нарушении процесса усвоения глюкозы тканями.

10. Коррекция инсулинорезистентности Эффекты бигуанидов при МС Повышение чувствительности тканей к инсулину Подавление продукции глюкозы печенью Снижение гиперинсулинемии Стабилизация либо снижение массы тела Уменьшение проявлений дислипидемии СНИЖЕНИЕ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ All refs Diabetes Metab (2003): 1Gianarelli R vol. 29:6S28-35; 2Després JP 29:6S53-61; 3Grant PJ ;29:6S44-52;4Wiernsperger N 29:6S77-8; 5Schäfers RF 29:6S62-70;6Beisswenger 29:6S95-103; 7Leverve XM 29:6S88-94; 8Mamputu JC 29:6S71-6;

11. Коррекция дислипидемии Dallas Heart Study: 2 264 пациента, 140 из них получали статины; Применение статинов не приводило к повышению АЛТ и риска развития стеатоза печени; Статины не повышали уровень АЛТ у пациентов со стеатозом печени; Вывод: назначение статинов возможно у пациентов со стеатозом печени Hepatology. 2006 Aug;44(2):466-71

12. Коррекция дислипидемии 45 пациентов с МС, НАЖБП и диабетом; Симвастатин или симвастатин с эзетемибом; Достоверное снижение АСТ (с 60 до 24) и АЛТ (с 67 до 29) в группе симвастатина; Несколько меньшее снижение в группе комбинированной терапии. Med Sci Monit. 2009 Dec;15(12):MS6-11.

13. Особенности клинического течения АГ при МС (по данным СМАД) Систоло-диастолическая АГ в дневные часы; Систолическая АГ в ночные часы; Повышение индексов гипертонической нагрузки в дневные и ночные часы по САД и ДАД; Дополнительное повышение пульсового АД; Нарушение суточного профиля АД с недостаточным снижением САД в ночные часы не только у больных МС с АГ, но и у больных МС без АГ. * представлены выводы по статистически достоверным данным при сравнении группы МС с АГ и группы контроля (АГ без ожирения), р<0.028 Ивашкин В.Т., Корнеева О.Н., Драпкина О.М.,2007-2009

14. Антигипертензивная терапия у больных с МС Антигипертензивную терапию следует начинать с препаратов, в меньшей степени способствующих возникновению сахарного диабета Блокаторы РААС следует сочетать при необходимости с АК или тиазидными диуретиками в низкой дозе European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536 2007 Guidelines for the management of arterialhypertension

15. Наиболее предпочтительные комбинации антигипертензивных препаратов Тиазидные диуретики Тиазидные диуретики Блокаторы A II рецепторов Блокаторы A II рецепторов Бета блокаторы Антагонисты кальция недигидропиридиновые Антагонисты кальция Антагонисты кальция дигидропиридиновые Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ ACCOMPLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26 Диагностика и лечение артериальной гипертонии, IV пересмотр, 2010 European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536 2007 Guidelines for the management of arterialhypertension

16. Антигипертензивный эффект различных комбинаций антигипертензивных препаратов Атенолол/ хлорталидон 100/25 мг/сут Лизиноприл/ гидрохлортиазид 20/12.5 мг/сут Верапамил Ср/ трандолаприл Плацебо 0 -2 -4 -3,3 -6 -8 -10 -12 -14 -12,7* -12,8 * -12,0* -16 Среднее изменение диастолического АД (мм рт.ст.) *p = <0.01 по сравнению с плацебо DeLeeuw PW et al., J Hypert. 1997.- 15: 87-91

17. Классы антигипертензивных препаратов Основные : ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов AT1, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, диуретики. Дополнительные: α-АБ, агонисты имидазолиновых рецепторов, прямые ингибиторы ренина. «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26 Диагностика и лечение артериальной гипертонии, IV пересмотр, 2010

18. Механизм действия антигипертензивных препаратов центрального действия Моноксидин селективно КЛОНИДИН α-адреноблокаторы имидазолиновые рецепторы неселективно селективно α-2-адрено- рецепторы NTS RVLM слюнные железы нейроны коры головного мозга подавление активности симпатического нерва уменьшение высвобождения норадреналина уменьшение вазоконстрикции сухость во рту седативный эффект вазодилатация NTS – ядро одиночного тракта RVLM – ростральный вентролатеральный отдел продолговатого мозга снижение АД Адаптировано из Znieten P.A. J. Hypertens 1997: 15 (51), 53-58

19. Метаболические эффекты агонистов имидазолиновых рецепторов у больных с ожирением и АГ Влияние терапии Физиотензом 0,2-0,4 мг/сут в течение 24 недель. Снижение уровня норадреналина в положении стоя, пг/мл Снижение плазменного уровня лептина, пг/мл Снижение уровня инсулина натощак, ЕД/мл 100 - 50 - 0 - 6 - 3 - 0 - 10 - 5 - 0 - * ** * 9,6 90,7 5,5 4,3 57,3 4,7 Неэффективный контроль АД ** p<0,003 * p<0,05 Эффективный контроль АД Sanjuliani AF et al. J Clin Basic Cardiol 2004;7:19-25

20. «Спасительный» квартет Антигипертензивная терапия Коррекция дислипидемии 4 Коррекция инсулино- резистентности 3 Изменение образа жизни 2 1

21. Клинический пример Пациентка Р., 56 лет Работает, имеет детей, внуков ИМТ 43 кг/м² Обхват талии 135 см АД 155 и 100 мм рт.ст. Глюкоза плазмы натощак 6,9 ммоль/л ТГ 240 мг/дл, ОХС 215 мг/дл ЛПВП-ХС 21 мг/дл Нуждается в: Снижении массы тела Коррекции гипергликемии, инсулинорезистентности дислипидемии, Метаболически нейтральной антигипертензивной терапии с удобным режимом приема

22. Проводимая терапия Диета (3000ккал/сут 1900ккал/сут) Физическая нагрузка (ходьба 30 минут в день) Антиагреганты ( ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут) Коррекция гипергликемии, инсулинорезистентности Метформин 1000 мг/сут Гиполипидемическая терапия Розувастатин 10 мг/сут Антигипертензивная терапия Верапамил SR/трандолаприл 180/2 мг (Тарка) 1 р/д Моксонидин 0,2 мг (Физиотенз) 1 р/д

23. Без здоровья невозможно и счастье. В. Г. Белинский