Połóg powikłany

1. Klinika Perinatologii I Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytet Medyczny w Łodzi Połóg powikłany

2. Zakażenia połogowe - definicja • Przebiegający z gorączką proces chorobowy podczas połogu, powstający w wyniku wtargnięcia drobnoustrojów do ran porodowych: • - miejsce łożyskowe • - rana dolnego odcinka macicy • - obrażenia pochwy i krocza • - obrażenia szyjki macicy • - obrażenia sromu • - rana po nacięciu krocza

3. Drobnoustroje wywołujące zakażenia połogowe Bakterie tlenowe: • Escherichia coli • Proteus • Klebsiella • Pseudomonas • Paciorkowce grupy A i B • Gronkowce Bakterie beztlenowe: • Bacteroides • Clostridium • Peptostreptococcus

4. Drogi zakażeń połogowych • Zakażenie egzogenne – zakażenie obcymi bakteriami, które wprowadzane są do dróg rodnych kobiety podczas badania przez pochwę , zabiegu położniczego lub połogu • Zakażenie endogenne – zakażenie drobnoustrojami saprofitycznymi, występującymi na sromie, w pochwie lub innych częściach ciała kobiety

5. Przebieg zakażenia połogowego • Miejscowe zakażenie połogowe – ograniczone do rany połogowej • Rozlane zakażenie połogowe – z zakażonej rany połogowej drobnoustroje rozprzestrzeniają się trzema możliwymi drogami : 1.błony śluzowe – endometrium  jajowód  jajnik  otrzewna 2.chłonka – endometrium  przymacicza  omacicza  otrzewna 3.naczynia krwionośne  endometrium  myometrium  zakażenie uogólnione /posocznica połogowa/

6. Miejscowe zakażenia połogowe - definicja • Zakażenie rany poporodowej, np. zszytej rany po pęknięciu krocza, w obrębie której dochodzi do obrzęku, zaczerwienienia, rozejścia szwów i w rezultacie do powstania ziejącej rany • Objawy – bolesny obrzęk sromu, podwyższenie temperatury ciała

7. Miejscowe zakażenia połogowe – leczenie • 1. okłady z Rivanolu • 2. przemywanie roztworem chlorhexydyny • 3. usunięcie szwów wrzynających się w ranę • 4. ewentualne wtórne zeszycie rany

8. Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy - definicja • Zakażenie miejsca łożyskowego i błony śluzowej jamy macicy, często obejmujące również górną część warstwy mięśniowej jest to wtedy połogowe zapalenie błony śluzowej i mięśnia macicy / endomyometritis puerperalis /

9. Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy – przebieg kliniczny • Stany podgorączkowe bez pogorszenia stanu ogólnego • Cuchnące odchody • Opóźnione zwijanie macicy • Bolesność uciskowa macicy • Zatrzymanie odchodów / najczęściej między 4. – 7. dniem połogu / z towarzyszącymi bólami głowy w okolicy czołowej

10. Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy - leczenie • Podanie leków obkurczających macicę- metergina , oxytocyna • Ograniczenie wysiłku fizycznego • Rozważenie antybiotykoterapii • Rokowanie – najczęściej dobre, zależne od: • 1. zjadliwości drobnoustrojów • 2. ogólnej odporności organizmu • 3. czasu wystąpienia zakażenia

11. Szerzenie się zakażenia połogowego drogą błon śluzowych – połogowe zapalenie przydatków • Definicja – zapalenie jednego lub obu jajowodów na drodze wstępowania procesu zapalnego z jamy macicy • Postacie: - zapalenie błony śluzowej jajowodu / endosalpingitis / może doprowadzić do ropienia i niszczenia błony śluzowej jajowodu i tworzenia zrostów jajowodowych • Połogowy ropniak jajowodu /pyosalpinxpuerperalis/ dochodzi do zamknięcia brzusznego ujścia jajowodu • Zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej /pelveoperitonitis/, • Ropień jajnika – pogarsza rokowanie, po jego pęknięciu oże dojść do rozlanego zapalenia otrzewnej

12. Połogowe zapalenie przydatków – objawy, rokowanie , leczenie • Objawy – bóle ciągnące i kłujące zlokalizowane najczęściej po jednej stronie, podwyższenie temperatury ciała. - W przebiegu ostrego procesu występują bardzo silne dolegliwości bólowe podbrzusza - Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej: nudności, wymioty, osłabienie perystaltyki jelit, zatrzymanie gazów, wzdęcia • Rokowanie – zawsze poważne • Leczenie – bezwzględne leżenie, hospitalizacja Antybiotykoterapia zgodna z antybiogramem Dieta lekkostrawna, regulowanie wypróżnień

13. Szerzenie się zakażenia połogowego drogą chłonki – zapalenie mięśnia macicy  połogowe zapalenie przymacicz • Połogowe zapalenie mięśnia macicy /myometritispuerperalis/ - ograniczony do części mięśnia macicy proces zapalny z obrzękiem zapalnym, ogniskami martwicy i tworzeniem ropni w mięśniu macicy • Połogowe zapalenie przymacicz -/parametritispuerperalis/ to ropne zapalenie zaotrzewnowej luźnej tkanki łącznej, występujące w wyniku szerzenia się procesu zapalnego z dolnej części trzonu macicy, szyjki macicy lub górnej części pochwy

14. Przebieg połogowego zapalenia przymacicz • Najczęstszym zejściem zapalenia przymacicz jest ograniczenie procesu zapalnego i resorpcja wysięku, o ile nie nastąpi zropienie tkanek • Zropienie z możliwością przebiia się do okolicznych narządów jamistych – najczęściej do odbytnicy, rzadziej do pochwy i bardzo rzadko do pęcherza moczowego lub przez skórę , zwykle powyżej więzadła pachwinowego

15. Połogowe zapalenie przymacicz c.d. • Objawy: • Podwyższenie temperatury ciała • Bóle promieniujące do kończyn • W badaniu ginekologicznym stwierdza się bolesny naciek w przymaciczach • Leczenie: • Hospitalizacja • Antybiotykoterapia • W przypadku zropienia – nacięcie i opróżnienie ropnia

16. Szerzenie się zakażenia drogą krwi – posocznica połogowa • Definicja – uogólnione zakażenie w związku z porodem występujące z powodu wytworzenia się ogniska posocznicy, z którego stale lub okresowo do krążenia wysiewane są drobnoustroje chorobotwórcze

17. Posocznica połogowa c.d. • Wrota zakażenia – każda rana połogowa Najczęściej dotyczy to miejsca łożyskowego. Zapalenie błony śluzowej macicy o ciężkim przebiegu i septycznym torze gorączki

18. Posocznica połogowa c.d. • Pierwotne ognisko posocznicy – znajduje się w pobliżu wrót zakażenia, czyli w ścianie macicy • Najczęściej znajduje się ono w miejscu zakrzepicy jednej z większych żył lub w całym obszarze odpływu żylnego macicy • W zmienionych zapalnie żyłach dochodzi do zakrzepów, gdzie wnikają bakterie doprowadzając do zakażenia • Skolonizowane zjadliwymi bakteriami zakrzepy przemieszczają się do obwodowych żył macicznych

19. Posocznica połogowa c.d. • Do posocznicy dochodzi kiedy pierwotne ognisko uzyska połączenie z układem krążenia • Z zakażonych zakrzepów do krążenia stale lub okresowo wysiewane są same bakterie lub bakterie z fragmentami zakrzepów i powstaje bakteryjny materiał zatorowy • Zatory bakteryjne są przyczyną ciężkiego, uogólnionego zakażenia – posocznicy połogowej

20. Posocznica połogowa c.d. • Wtórne ogniska posocznicy /przerzutowe/ • Zlokalizowane najczęściej w płucach /ropień płuc z powstaniem rozedmy/ • w obrębie zastawek serca – wrzodziejące zapalenie wsierdzia • W narządach wewnętrznych – ropnie nerek, śledziony, wątroby • Stawach – zapalenie stawów • Mięśniach, szpiku kostnym, oku, skórze, układzie nerwowym

21. Posocznica połogowa- przebieg kliniczny 1. Wysoka , okresowo spadająca gorączka z napadami dreszczy 1 lub 2 razy dziennie. • Stan taki może trwać kilka tygodni 2. Występuje mniej lub bardziej stała gorączka z rzadkimi napadami dreszczy lub bez dreszczy 3. Nieswoisty przebieg krzywej gorączki

22. Posocznica połogowa - objawy - Twarz ciężko chorej osoby - Znacznie przyspieszone, słabe tętno - Przy temperaturze ciała 39- 40 st.C tętno 130 – 160 / min. - Suchy, spękany język - przyspieszony oddech - zasinione policzki, „szkliste” oczy - w niewydolności krążenia – bladość powłok, sinica obwodowa, spłycenie oddechu

23. Posocznica połogowa c.d. • W obrazie krwi – leukocytoza 20.000 – 30.000 ze znacznym przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo • Niedokrwistość – hemoglobina < 9,0 g%

24. Posocznica połogowa c.d. • Rokowanie – cały czas bardzo poważne • Duża umieralność , w zależności od drobnoustroju chorobotwórczego, sięgająca 20 -50 % w przypadkach tzw. posocznicy galopującej

25. Posocznica połogowa c.d. • Powikłania • Zaburzenia krzepnięcia ze zmniejszeniem liczby płytek krwi i zwiększeniem aktywności niektórych czynników krzepnięcia, co powoduje skłonność do wzmożonej krzepliwości • Endotoksyny powodują uwalnianie trombokinazy tkankowej co może powodować wytrącanie fibryny i tworzenie mikrozakrzepów w naczyniach włosowatych głównie nerek i płuc / wewnątrznaczyniowe wykrzepianie/

26. Posocznica połogowa- leczenie Współpraca położnika , anestezjologa i mikrobiologa • Wzmożony nadzór – regularne pomiary temperatury ciała, częstości oddechu, ciśnienia tętniczego, ocena wydalanego moczu, • Badania laboratoryjne: morfologia, gazometria, jonogram, stężenie kreatyniny, mocznika, fibrynogenu, czas krzepnięcia, liczba płytek krwi

27. Posocznica połogowa – leczenie c.d. • Zapewnienie drogi dożylnej , najlepiej przez cewnik w ośrodkowych naczyniach żylnych • Kroplowe wlewy dożylne: • heparyna 10000 j.m./24 h • Osocze świeżo mrożone • W przypadku trombocytopenii- koncentrat płytkowy • Kortykosterydy w dużych dawkach • Albuminy • Immunoglobuliny • W hipotonii i/lub hypotonii – wlew dopaminy

28. Posocznica połogowa – leczenie c.d. • W przypadku niewydolności oddechowej  intubacja i oddech zastępczy Wczesne rozpoczęcie antybiotykoterapii Przed rozpoczęciem terapii pobieramy krew na posiew i antybiogram oraz wymazy z szyjki i jamy macicy Do czasu uzyskania wyniku posiewu i antybiogramu podajemy antybiotyki szerokowidmowe bardzo często w skojarzeniu z Metronidazolem, który działa na bakterie beztlenowe

29. Posocznica połogowa – leczenie c.d. • Leczenie chirurgiczne – wycięcie macicy • Celem usunięcia ogniska posocznicy • Bardzo poważna i trudna decyzja lekarzy w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego Jeżeli w ciężkim stanie chorobowym po ok. 6 godzinach od rozpoczęcia leczenia nie ustępują objawy wstrząsu należy rozważyć wycięcie macicy

30. Połogowe zapalenie otrzewnej • Objawy – wyjątkowa duża bolesność uciskowa całego brzucha • Wrażliwość na każdy dotyk i wstrząs • Bolesność na ucisk i zwolnienie ucisku • Napięcie obronne mięśni przedniej i bocznych ścian brzucha /brzuch deskowaty/ Objawy niedrożności : zatrzymanie stolca i gazów , wzdęcie brzucha, nudności , wymioty

31. Połogowe zapalenie otrzewnej c.d. Objawy : • szybkie, słabe tętno • Gorączka • Ogólne bardzo złe samopoczucie • Zaostrzenie rysów twarzy • Zimny nos • cierpiący wyraz twarzy • Suchy, popękany język

32. Połogowe zapalenie otrzewnej- leczenie • Jak najwcześniejsze otwarcie jamy otrzewnej • Zabieg polega na odessaniu i osuszeniu jamy otrzewnej, płukaniu dużą ilością 0,9 % NaCl • Podanie roztworu antybiotyku do jamy otrzewnej, drenaż i stały wlew dożylny antybiotyku • Ewentualne przetoczenie krwi • Kontrola jonogramu • Uruchomienie perystaltyki jelit

33. Krwawienia podczas połogu Przyczyny : • Resztki tkanki łożyskowej • Połogowe zapalenie błony śluzowej macicy • Krwawienia z ran porodowych

34. Krwawienie z powodu resztek tkanki łożyskowej • Najczęściej występują pod koniec 1. tygodnia lub w przebiegu 2. tygodnia połogu • Zwykle występuje nagle i od początku jest obfite, często niebezpiecznie obfite • Powikłania • zakażenie resztek łożyska • Miejscowe zapalenie błony śluzowej i mięśnia macicy

35. Krwawienie z powodu resztek łożyska - leczenie • Usunięcie resztek łożyska / wyłyżeczkowanie jamy macicy / • Antybiotykoterapia

36. Uszkodzenie spojenia łonowego • Rozejście spojenia łonowego /poszerzenie szpary spojenia / • Rozerwanie spojenia łonowego / przemieszczenie obu kości łonowych względem siebie /

37. Rozerwanie spojenia łonowego • Prawie zawsze spowodowane ciężkim urazem porodowym /niewspółmierność porodowa, ciężki zabieg kleszczowy/ • W obecnych czasach bardzo rzadko spotykane

38. Rozejście spojenia łonowego • Najczęściej spowodowane przyczynami czynnościowymi • Znacznie rzadziej spowodowane urazem porodowym • Bardzo często objawy występują już w III trymestrze ciąży

39. Rozejście spojenia łonowego - objawy • Znaczna bolesność uciskowa okolicy spojenia łonowego , zgłaszana bezpośrednio po porodzie lub w pierwszych dniach połogu • Ból nasila się podczas ruchu, wstawania, zwłaszcza podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów • Ból promieniuje do ud i kości krzyżowej

40. Rozejście spojenia łonowego diagnostyka i leczenie • W badaniu usg poszerzenie szpary spojenia łonowego • Potwierdzenie badaniem rtg – przemieszczenie kości łonowych • Rokowanie – najczęściej pomyślne • Leczenie – ograniczenie wysiłku, leczenie przeciwbólowe, unikanie obciążeń, zwolnienie z pracy zawodowej • W przypadku dużych dolegliwości stosuje się mocny pas z bocznymi podkładkami • Rehabilitacja ortopedyczna

41. Połogowe zapalenia sutka • Częstość- dotyczy około 1 % wszystkich położnic • Czynnik chorobotwórczy – w 90 % przypadków zapalenie sutka jest wywołane przez gronkowca złocistego hemolizującego • Drogi zakażenia – jama nosow0- gardłowa personelu pielęgnującego i matki  przez jamę nosowo- gardłową dziecka  na brodawkę sutkową matki

42. Połogowe zapalenie sutka • Objawy – bóle w jednym ograniczonym miejscu, początkowo o niewielkim nasileniu • Gorączka – najczęściej pojawia się po wystąpieniu dolegliwości bólowych • Zaczerwienienie skóry i zwiększone jej ucieplenie /najczęściej dotyczy to jednego z kwadrantów sutka – górnego lub dolnego zewnętrznego / • Zropienie – w przypadku braku wdrożenia skutecznego leczenia we wczesnej fazie zapalenia

43. Połogowe zapalenie sutka Leczenie • Antybiotykoterapia – najczęściej penicyliny cefalosporyny • Leczenie chirurgiczne – nacięcie ropnia - nie wolno nacinać nacieku przed jego całkowitym upłynnieniem i wystąpieniem objawu chełbotania • Ograniczenie laktacji

44. Zakrzepica żył miednicy • Definicja – niezapalne, częściowe lub całkowite zamknięcie zakrzepami światła żyły biodrowej wewnętrznej i jej dopływów i żyły biodrowej zewnętrznej

45. Zakrzepica żył miednicy Etiologia i patogeneza -utrudnienie powrotu żylnego z kończyn dolnych na skutek powiększonej macicy i dłuższego przebywania w łóżku po porodzie -Zmiany zwyrodnieniowe w ścianach naczyń żylnych Częstość ok. 2 %

46. Zakrzepica żył miednicy Objawy kliniczne: • Wywiad obciążony powikłaniami zakrzepowo- zatorowymi - przebyte zakrzepice w wywiadzie, nadwaga, nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, żylaki, powikłania okresu łożyskowego, porody zakończone operacjami położniczymi • Objawy ogólne- podwyższone tętno, podwyższona temperatura ciała,

47. Zakrzepica żył miednicy c.d. Objawy miejscowe: • Niesymetryczna bolesność uciskowa przymacicz • Wypełnienie lub zakrzepica żylaków odbytu • Samoistna i uciskowa bolesność okolicy pachwin i na przebiegu dużych naczyń kończyny dolnej, obrzęk zastoinowy kończyny dolnej, błyszcząca skóra lub zasinienie

48. Zakrzepica żył miednicy • Diagnostyka – badanie ultrasonograficzne metodą Dopplera i flebografia , umożliwiające stwierdzenie i ewentualne umiejscowienie zakrzepu, określenie jego rozległości i ewentualne ustalenie jego wieku

49. Zakrzepica żył miednicy Leczenie • Stosowanie heparyny w dawce dobowej 30.000 jm. dożylnie • Ewentualne podanie pochodnych kumaryny- należy wówczas odstawić karmienie piersią • Leczenie doustnymi antykoagulantami stosuje się do 2 lat Badania laboratoryjne podczas terapii: • INR, APTT, czas protrombinowy • Antidotum przeciwko heparynie to 1-5% siarczan protaminy, przeciwko kumarynie – witamina K

50. Zakrzepica żył miednicy • Profilaktyka choroby zakrzepowej Powinna być stosowana i przestrzegana u ciężarnych i położnic, u których występują czynniki ryzyka – rozległe żylaki, porody operacyjne, otyłość, , cukrzyca Postępowanie: - wczesne uruchamianie - stosowanie pończoch elastycznych o odpowiednim rozmiarze i sile ucisku - podskórne injekcje heparyny 5000 jm. 2 x dziennie