Р.Г. Оганов

Необходимые условия успешной профилактики неинфекционных заболеваний в практическом здравоохранении Р.Г. Оганов Академик РАМН Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития России

Необходимые условия для успешных действий по профилактике НИЗ • разработка научно-обоснованной концепции профилактики НИЗ • создание инфраструктуры для осуществления действий по укреплению здоровья и профилактике НИЗ • укомплектованность этой структуры профессиональными кадрами • обеспечение материально-техническими и финансовыми ресурсами

Концепция факторов риска стала научной основой профилактики НИЗ - первопричины этих заболеваний неизвестны, однако выявлены факторы способствующие их развитию и прогрессированию.

Модифицируемые факторы риска НИЗ Поведенческие и социальные Биологические Окружающая среда Загрязнения воздуха, воды, почвы Нездоровое питание Курение Алкоголь Гиподинамия Низкий социальный и образовательный статус Гипертония Дислипидемии Гиперинсулинемия Гипергликемия Гиперурикемия Тромбогенные факторы Факторы воспаления ИБС, инсульт, рак, ХЗЛ, диабет, остеопороз, ожирение, отравления, травмы

Вклад 7 ведущих фактора риска в преждевременную смерть населения России % 40 35,5 35 30 23 25 17,1 20 12,9 12,5 11,9 15 9,0 10 5 0 Артериальное давление Гипер- ХС Курение Недостаток фруктов, овощей Избыточная масса тела Алкоголь Гиподинамия 2 3 4 5 6 7 Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO,World health Report, 2002. Р.Г.Оганов, ГНИЦ ПМ, 1 ноября 2007, Москва

Таблица риска смерти от ССЗ за 10 лет Женщины Мужчины Общий холестерин 150 200 250 150 200 250 150 200 250 300 150 200 250 300 300 мг / дл 300 ммоль/л 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22 14 16 19 22 26 26 30 35 41 47 180 6 7 8 9 10 12 13 16 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34 5 5 160 65 лет 4 5 6 6 7 8 9 11 6 8 9 11 13 13 15 17 20 24 3 3 140 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17 120 Шкалариска 6 7 8 9 10 11 13 4 4 5 9 11 13 18 21 24 28 33 15 18 180 4 5 5 6 7 8 9 7 9 10 12 12 14 17 20 24 3 3 3 6 160 60 лет 4 5 5 6 4 5 6 7 9 8 10 12 14 17 2 2 2 3 3 3 140 15% 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12 120 10 - 14% 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 6 7 8 10 12 12 13 16 19 22 180 6 - 9% Систолическое АД (мм рт. ст.) 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16 160 55 лет 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11 140 4 - 5% 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8 120 3% 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 180 2% 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10 160 50 лет 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7 140 1% 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 120 <1% 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 4 180 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 160 40 лет 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 120 НЕКУРЯЩИЕ КУРЯЩИЕ НЕКУРЯЩИЕ КУРЯЩИЕ 12 Европейских когорт, включая Россию

Валидизация модели оценки риска в системе «ОРИСКОН» (программа многофакторной профилактики, Москва) Смертность от ИБС Смертность от ХНИЗ 16 30 14 Предсказанный риск Предсказанный риск 12 25 Наблюдаемый риск 10 20 Наблюдаемый риск 8 смертность (%) смертность (%) 15 6 10 4 5 2 0 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 категории риска категории риска ГНИЦ ПМ

Субклинические маркеры повышенного риска 1. Толщина: интима - медиа 2. Кальцификация коронарных артерий 3. Гипертрофия левого желудочка 4. Индекс: лодыжка - плечо 5. Бляшки в сонных или периферических артериях

Частота развития ССЗ при различных значениях лодыжечно-плечевого индекса Низкий ЛПИ (<1,0) (n=806) Высокий (>1,4) (n= 110) Число событий ССЗ Нормальный (1,0 – 1,4) (n= 5731) Годы наблюдения Мужчины и женщины 45-84 года без ССЗ, средний период наблюдения 5,3 года Criqui M.H. et al. JACC 2010; 56(18):1506-1512

Субклинические маркеры повышенного риска 6. Каротидно-феморальная СРПВ (жесткость аорты) 7. Скорость клубочковой фильтрации 8. Микроальбуминурия, протеинурия

Риск развития (ОШ) инфаркта миокарда в зависимости от наличия заболевания у родителей 8,0 Стандартизованы по возрасту, полу и региону Стандартизованы по возрасту, полу, региону и 9 ФР* 4,0 Отношение шансов (ОШ) 2,0 1,0 ИМ нет ИМ у 1 родителя (после 50 лет) ИМ у 1 родителя (до 50 лет) ИМ у 2 родителей (после 50 лет) ИМ у 2 родителей (до 50 лет) *9 ФР – факторы риска: гипертония, диабет, липиды, отношение ОТ/ОБ, курение, алкоголь, ФА, потребление фруктов и овощей, психо-социальные факторы C. K. Chow et al. Parental History and Myocardial Infarction Risk Across the World. The INTERHEART Study. JACC 2011; 57(5): 619-626

Факторы риска не оправдавшие надежды • Оксидативный стресс(вит.Е, С, бета- • каротин и др). • Гипергомоцистеинемия (вит. группы В, • фолиевая кислота) • Воспаление (противовоспалительные • препараты) • Инфекции (антибактериальная • терапия) • Дефицит женских половых гормонов • (гормонозаместительная • терапия)

Профилактика и коррекция факторов риска: приоритеты • Факторы, связь которых с заболеваниями доказана • Эта связь сильная • Распространенность факторов риска высокая • Факторы, влияющие на несколько заболеваний, а не на одно • Имеются эффективные методы профилактики и коррекции

Общие факторы риска • имеются научно-обоснованные, доступные для здравоохранения методы выявления и коррекции: • курение • злоупотребление алкоголем • дислипидемия • артериальная гипертония • психо-социальные • ИМТ/ожирение • гиподинамия

Структуры координирующие и оказывающие организационно-методическую помощь по профилактике 1. Минздравсоцразвития РФ, департаменты (министерства) здравоохранения субъектов РФ - политика, стратегия, координация 2. Научно-исследовательские и образовательные учреждения - научно-методическое руководство; подготовка кадров 3. Центры медицинской профилактики, центры здоровья - координация, организационно-методическая помощь в субъектах РФ

Основные структуры, осуществляющие профилактическую медицинскую помощь населению • фельдшерско-акушерские пункты • отделения, кабинеты медицинской профилактики ЛПУ, центры здоровья • отделения, кабинеты врачей общей практики, • специалисты поликлиник и стационаров • центры медицинской профилактики, центры здоровья • санаторно-курортные учреждения

Действия структур оказывающих профилактическую помощь • Выявление факторов риска (скрининг) • Оценка степени риска • Коррекция риска • - профилактическое консультирование • - немедикаментозная профилактика • - медикаментозная профилактика

Виды скрининга Селективный: - выявление лиц вероятно имеющих высокий риск заболевания или уровень факторов риска Оппортунистический: - обследование всех лиц при их обращении (контакте) к врачу

К настоящему времени доказано, что: • Хорошо спланированные профилактические коммунальные программы могут существенно повлиять на образ жизни и распространенность факторов риска • Изменение образа жизни и снижение уровней факторов риска действительно приводят к снижению сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний среди населения . • Демонстрационные проекты (как делать) могут быть хорошим этапом для дальнейшего развития национальных программ

Стратегии профилактики НИЗ • Популяционная стратегия – воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития НИЗ среди всего населения • Стратегия высокого риска – выявление и снижение уровней факторов риска у людей с повышенным риском развития НИЗ • Вторичная профилактика – предупреждение прогрессирования НИЗ

Препятствия для проведения эффективной профилактики НИЗ в практическом здравоохранении • Политические • Финансовые • Профессиональные • Организационные • Национальные особенности

Препятствия для проведения эффективной профилактики НИЗ в практическом здравоохранении • Политические Больше деклараций, чем действий Недостаточная законодательная и нормативная база • Финансовые Недостаток знаний и доказательств экономической эффективности проведения/не проведения профилактических мероприятий Финансирование по остаточному принципу Отсутствие финансовых стимулов у врачей и медсестерпроведения профилактических мероприятий

Препятствия для проведения эффективной профилактики НИЗ в практическом здравоохранении • Профессиональные Врачи обучены, в основном, лечить, а не предупреждать болезни Врачи не осознают выгоды профилактики и не удовлетворены небольшими положительными изменениями в уровнях факторов риска у конкретного пациента, Медсестры мало вовлечены в профилактические мероприятия и не получают должной поддержки для самостоятельной работы

Препятствия для проведения эффективной профилактики НИЗ в практическом здравоохранении • Организационные Отсутствует четкое разграничение функциональных и должностных обязанностей в области профилактики между структурами разного уровня Недостаточно знаний и навыков по организации работы с населением за пределами медицинского учреждения Недостаточное участие ЦМП в профилактике НИЗ на популяционном уровне

Препятствия для проведения эффективной профилактики НИЗ в практическом здравоохранении • Национальные особенности Ждем указаний сверху, мало инициативы снизу

Необходимые действия • развивать и совершенствовать законодательную и нормативную базу, способствующую профилактике НИЗ; • активизировать работу СМИ по созданию и поддержанию стремления людей к позитивным изменениям в их образе жизни, по пропаганде научно-обоснованных методов профилактики НИЗ; • ориентировать и мобилизовать первичное здравоохранение на задачи выявления и снижения факторов риска НИЗ среди населения; • повышать активность ЦМП по организации, координации и осуществлению мер по снижению факторов риска НИЗ среди населения; • усовершенствовать систему преддипломной и последипломной подготовки, переподготовки кадров здравоохранения по профилактике НИЗ;

Необходимые действия • оптимизировать и ввести в действие систему финансирования из различных источников мер по профилактике НИЗ среди населения; • распространить опыт исследовательских и пилотных популяционных проектов профилактики неинфекционных заболеваний на региональный и национальный уровни; • внедрить в регионах, а затем и на национальном уровне, систему мониторирования основных факторов риска НИЗ, с целью слежения за потребностями населения, выбора оптимальной стратегии, целенаправленного планирования, реализации профилактических программ и оценки их эффективности; • усилить международное сотрудничество в области профилактики НИЗ и укрепления здоровья.

Профилактика НИЗ – межсекторальная проблема Роль медиков: - «инициаторы» - «катализаторы» - «анализаторы» - «информаторы» процессов, способствующих профилактики НИЗ.

Независимо от успехов в области медицинских высоких технологий, основное снижение смертности и инвалидности от неинфекционных заболеваний будет достигнуто за счет профилактики Рекомендации по профилактике НИЗ и укреплению здоровья, а также их внедрение должны основываться на принципах доказательной медицины, а не на мнении отдельных, даже выдающихся, ученых и общественных деятелей.

Заключение Для того, чтобы профилактика была эффективной, «профилактическая доза» должна быть оптимальной, что подразумевает: правильные действия, направленные на правильное число людей, в течение правильного периода времени, с правильной интенсивностью

Спасибо за внимание

Улучшение ситуации в отношении влияния НИЗ на здоровье населения России возможно путем совместных действий системы здравоохранения и других государственных и общественных организаций по предупреждению и коррекции факторов, определяющих развитие и прогрессирование этих заболеваний

Вклад 7 ведущих факторов риска в потерянные годы здоровой жизни (Россия, 2000 год) % 16,9 18 15,4 16 13,6 14 12,4 12 8,9 10 6,9 8 6 4,6 4 2 0 Артериальное давление Алкоголь Курение Гипер- ХС Избыточная масса тела Недостаток фруктов, овощей Гиподинамия Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO,World health Report, 2002. Р.Г.Оганов, ГНИЦ ПМ, 1 ноября 2007, Москва

Высокая распространенность, плохая информированность, низкие приверженность и эффективность лечения Многие лица с артериальным давлением в пределах сегодняшней нормы имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти Частое сочетание АГ с другими факторами риска – высокий суммарный риск Медикаментозное снижение АД у больного АГ до нормы, не означает снижение риска ССЗ до уровня человека с нормальным АД Терапия пожизненная, имеет побочные эффекты, стоит дорого Небольшое снижение АД в популяции более эффективно, чем лечение больных АГ Необходимость профилактики артериальной гипертонии Р.Г.Оганов. Профилактика артериальной гипертонии и организация лечения больных артериальной гипертонией. Руководство по артериальной гипертонии. /Под редакцией академика Е.И.Чазова, профессора И.Е.Чазовой. Медиа Медика, 2005:713-724

Расходы на здравоохранение: замкнутый круг? Заболеваемость Диагностика Выявление больных + + + Расходы на здравоохранение Число больных + Продолжительность жизни больных Лечение Профилактика . Увеличение кол-ва больных Уменьшение кол-ва больных

Обоснование необходимости профилактики ССЗ • в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов • смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна и поэтому многие лечебные вмешательства не применимы • современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф остается высоким

Профилактика неинфекционных заболеваний в Российской Федерации Необходимые условия для успешной диспансеризации населения • Выбор приоритетов. Распространенные заболевания наносящие наибольший ущерб здоровью населения (социально-значимые) • Определение целевых групп (дети, молодежь, женщины, трудоспособное население, пожилые, население низкого социального статуса (депривативное население) • Доступные (в том числе и финансово) практическому здравоохранению методы мониторирования (скрининга) социально-значимых заболеваний и их факторов риска унифицированные для всей страны

Профилактика неинфекционных заболеваний в Российской Федерации Необходимые условия для успешной диспансеризации населения • Наличие доказанных эффективных методов, возможностей и доступности к первичной и вторичной профилактике выявленных нарушений здоровья • Обязательное проведение профилактических и лечебных мероприятий в отношении выявленных нарушений, планирование последующего (будущего) контроля • Оптимальный объект – сердечно-сосудистые и другие неинфекционные заболевания

Причины низкой приверженности к антигипертензивной терапии пациентов высокого риска • большое количество назначаемых таблеток (55,1%) • неэффективность контроля АД (30,8%) • высокая вероятность развития или наличие побочных эффектов (29,7%) • отсутствие симптомов повышения АД ( 24,7%) • недостаточная информированность пациента о необходимости постоянного приема препаратов (16,6%) • высокая стоимость препарата (4,2%) Программа «ПРОГНОЗ» Актуальные и спорные вопросы Болезни сердца и сосудов 2007; 4: 36-42

Для улучшения контроля артериального давления необходимо: • Использовать лекарства (дозы, схемы) эффективно снижающие АД, • Добиваться круглосуточного контроля АД, что важно для снижения сердечно-сосудистого риска, • Часто использовать комбинации препаратов, т.к. это позволяет эффективно контролировать АД • Комбинировать эффективные антигипертензивные стратегии с простотой лечения (например, однократный прием в день) и хорошей переносимостью, что необходимо для длительного комплайнса (приверженности) E. Mancia. 6th international Meeting on Nitric Oxide, 2008

Программа по контролю артериальной гипертонии Шесть “O”для эффективного контроля. Обучение медиков (студентов, врачей, медицинских сестер) современным методам выявления лиц с АГ, оценки состояния больного, лечения и профилактики; Организация выявления больных АГ, проведение регулярных лечебных и профилактических мероприятий; Обучение больных АГ методам измерения АД, основам длительного немедикаментозного и медикаментозного лечения; Обучение населения методам первичной профилактики АГ; Обеспечение населения современными лекарствами и аппаратами для измерения АД; Оценка программы по данным медицинских документов, эпидемиологических выборочных обследований населения, смертности от мозгового инсульта и инфаркта миокарда. Р.Г.Оганов. Профилактика артериальной гипертонии и организация лечения больных артериальной гипертонией. Руководство по артериальной гипертонии. /Под редакцией академика Е.И.Чазова, профессора И.Е.Чазовой. Медиа Медика, 2005:713-724

Заключение Хотя причины ССЗ одинаковые для всех стран мира, подходы к профилактике на индивидуальном и общественном уровнях будут разными в различных странах, в зависимости от культурных, социальных, медицинских и экономических особенностей.

Как увеличить приверженность к лечению при множественной лекарственной терапии • Упростить режим дозирования, уменьшая, при возможности, суточные дозы и сопутствующие лекарства • Выбирать более дешевые альтернативы • Давать четкие письменные и устные инструкции • Создать диалог с пациентом относительно приверженности • Организовать режим терапии к образу жизни пациента и его потребностям • Сделать пациента партнером при лечении • Использовать поведенческие стратегии (система напоминаний и намеков, самоконтроль, обратная связь, поддержка) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias

Доказательства эффективности действий по укреплению здоровья Health Promotion • Последовательность изменений: • Индивидуальные знания/навыки, как результат образовательных вмешательств • Социальные нормы вследствие социальных и коммунальных вмешательств • Политика – в результате пропаганды здорового образа жизни и здоровья • Детерминанты здоровья • Показатели здоровья

Клинические исходы при использовании реваскуляризации и агрессивного медикаментозного лечения (COURAGE) % 25 2287 больных, срок наблюдения 4,6 лет (2,5-7,0) Медикаментозная терапия 20 Медикаментозная терапия + ангиопластика 15 10 5 0 Госпитализация ОКС Госпитализация ОИМ Общая смертность *Общая смертность + нефатальный ИМ Общая смертность + нефатальный ИМ и МИ *первичная точка W. Boden et al. N Engl. J Med 2007; 356:1-14

Терапия и факторы риска в группе медикаментозного лечения к концу 5 года исследования (COURAGE)

Эффект от длительного умеренного снижения факторов риска + = 10% 10% 45% Артериальное давление Общий Холестерин Смертность от ССЗ Emberson et al. Eur. Heart J. 2004; 25: 484-491

Р.Г. Оганов

Р.Г. Оганов

Presentation Transcript