94 年醫院總額架構介紹暨 醫院卓越計畫實施前、後 申報醫療點數及監測指標概況

1. 94年醫院總額架構介紹暨醫院卓越計畫實施前、後 申報醫療點數及監測指標概況 中央健保局 93年11月12日

2. 報告內容 • 醫院總額架構及結算公式 • 參加與未參加卓越計畫醫院 • 申報點數成長情形 • 申報點數與協商額度比較 • 急診、重大傷病申報情形 • 醫療品質監測 • 總結

3. 醫院總額分配架構(1) 醫院總額醫療費用 94年一般服務 總額醫療費用 品質保證 保留款 B、C型肝炎試辦計畫 罕見疾病、愛滋病、血友病藥費 門診洗腎 專款專用 55% 45% 門診洗腎 門診 住診

4. 醫院總額分配架構(2) 門診 住診 台北 北區 中區 南區 高屏 東區

5. 總額費用計算(1) • 94年一般服務總額醫療費用= 93年每人一般服務醫療費用×(1+3.71%) × 94年各季季中實際投保人口數 • 93年每人一般服務醫療費用 • 含：一般服務、品質保證保留款 • 不含： B、C型肝炎試辦計畫、罕見疾病、愛滋病、血友病藥費

6. 總額費用計算(2) • B、C型肝炎試辦計畫 • 門診：案件分類=E1且特定治療項目代號(一)=H1 • 住院：案件分類=4且給付類別=M • 符合院所代碼 • 報B、C型肝炎藥品醫令代號的醫令金額總計 • 罕見疾病、愛滋病、血友病藥費 • 重大傷病身份 • 主診斷碼符合罕見疾病、愛滋病、血友病 • 藥費小計

7. 浮動點值計算-以台北分局為例 台北分局 院所申報 北區分局 院所申報 台北分局 自墊核退點數 投保 台北分局 就醫 台北分局 浮動點數G 就醫 台北分局 非浮動點數H 就醫 北區分局 浮動點數I 就醫 北區分局 非浮動點數J 總額 A 北區分局 前季點值 點值 浮動點值? 1 1 1 ? B C D E 金額 台北分局浮動點值= (A-E-D-C-B)/G

8. 院所結算金額計算-以台北分局院所為例 某醫院 醫療費用 投保 台北分局 投保 北區分局 非浮動 點數(A) 浮動 點數(B) 非浮動 點數(C) 浮動 點數(D) 台北分局當 季浮動點值 台北分局前 季浮動點值 點數 1 1 結算金額 R S T U 院所實付金額=R+S+T+U 院所平均點值=(R+S+T+U)/(A+B+C+D)

9. 參加與未參加卓越計畫醫院 • 申報點數成長情形 • 申報點數與協商額度比較 • 急診、重大傷病申報情形 • 醫療品質監測

10. 分局別-費用點數成長 • 參加卓越計畫醫院之醫療點數占率較未參加者高,且實施後點數明顯下降 門住診點數 (百萬) 註1：實施前93年7月(22個工作天) 註2：實施後93年8月(扣颱風假後之工作天:台北20、北區 20、 中區21、南區22、高屏22 、東區22) 註3：實施前占率=參加/(參加+未參加) 註4：實施後占率=參加/(參加+未參加) 註5：差異=實施後點數-實施前點數 註6：本表含洗腎,地區醫院含未評鑑

11. 層級別-費用點數成長(全局) • 醫學中心實施後點數明顯下降 門住診點數 (百萬) 註1：實施前93年7月(22個工作天) 註2：實施後93年8月(扣颱風假後之工作天:台北20、北區 20、 中區21、南區22、高屏22 、東區22) 註3：實施前占率=參加/(參加+未參加) 註4：實施後占率=參加/(參加+未參加) 註5：差異=實施後點數-實施前點數 註6：本表含洗腎,地區醫院含未評鑑 註7：健保重要統計資料醫學中心有23家,區域醫院有80家,地區醫院有431家 醫中有5家總分院合併申報 (淡水馬偕、台北長庚、兒童長庚、中山中港及市立復健) ,故本表有18家 區域有2家總分院合併申報(澄清中港,屏基瑞光),故本表有78家

12. 層級別-門診占率 • 參加卓越計畫在實施後,門住費用結構調整幅度較未參加者大 註1：實施前93年7月層級總計之醫療點數 註2：實施後93年8月層級總計之醫療點數 註3：門診占率=門診點數/(門診點數+住院點數) 註4：地區醫院含未評鑑 註4：差異＝實施後占率-實施前占率

13. 急診、重大傷病申報情形

14. 急診照護-件數(分局) • 參加卓越計畫醫院實施後點數占率高於未參加者 門診件數(千) 註1：實施前93年7月(22個工作天) 註2：實施後93年8月(扣颱風假後之工作天:台北20、北區 20、 中區21、南區22、高屏22 、東區22) 註3：占率=急診佔全部之占率 註4：地區醫院含未評鑑,本表含洗腎 註5：差異=實施後點數-實施前點數

15. 層級別急診照護1-件數(全局) • 參加卓越計畫之區域醫院實施後件數及占率較其他層級多 門診件數(千) 註1：實施前93年7月(22個工作天) 註2：實施後93年8月(扣颱風假後之工作天:台北20、北區 20、 中區21、南區22、高屏22 、東區22) 註3：占率=急診佔全部之占率 註4：地區醫院含未評鑑,本表含洗腎 註5：差異=實施後點數-實施前點數

16. 重大傷病1-門診件數占率(分局) • 參加卓越醫院在門診件數占率較未參加者高 門診件數(千) 註1：實施前93年7月(22個工作天) 註2：實施後93年8月(扣颱風假後之工作天:台北20、北區 20、 中區21、南區22、高屏22 、東區22) 註3：占率=重大傷病佔全部之占率，部分負擔代碼＝００１ 註4：地區醫院含未評鑑,本表含洗腎 註5：差異=實施後點數-實施前點數

17. 層級別重大傷病1-門診件數占率(全局) 門診件數(千) 註1：實施前93年7月(22個工作天) 註2：實施後93年8月(扣颱風假後之工作天:台北20、北區 20、 中區21、南區22、高屏22 、東區22) 註3：占率=重大傷病佔全部之占率，部分負擔代碼＝００１ 註4：地區醫院含未評鑑,本表含洗腎 註5：差異=實施後點數-實施前點數

18. 重大傷病2-住院日數(層級) • 參加卓越計畫之醫院住院日數占率低於未參加計畫之醫院 住院日數(千) 註1：實施前93年7月、實施後93年8月 註2：占率=重大傷病佔全部之占率，部分負擔代碼＝００１ 註3：地區醫院含未評鑑,本表含洗腎 註4：差異=實施後點數-實施前點數

19. 重大傷病2-住院日數(分局) 住院日數(千) 註1：實施前93年7月、實施後93年8月 註2：占率=重大傷病佔全部之占率，部分負擔代碼＝００１ 註3：地區醫院含未評鑑,本表含洗腎 註4：差異=實施後點數-實施前點數

20. 重大傷病3-門住醫療點數(層級) • 地區醫院不論參加與否,申報點數有增加之情形 門診點數(百萬) 註1：實施前93年7月、實施後93年8月之醫療點數(申請+部分負擔) 註2：占率=重大傷病佔全部之占率，部分負擔代碼＝００１ 註3：地區醫院含未評鑑,本表含洗腎 註4：差異=實施後點數-實施前點數

21. 重大傷病3-門住醫療點數(分局) 門診點數(百萬) 註1：實施前93年7月、實施後93年8月之醫療點數(申請+部分負擔) 註2：占率=重大傷病佔全部之占率，部分負擔代碼＝００１ 註3：地區醫院含未評鑑,本表含洗腎 註4：差異=實施後點數-實施前點數

22. 重大傷病4-門住藥費(層級) • 參加卓越計畫醫院重大傷病藥費之點數下降但占率較未參加者高 門住診藥費(百萬) 註1：實施前93年7月、實施後93年8月 註2：占率=重大傷病佔全部之占率，部分負擔代碼＝００１ 註3：地區醫院含未評鑑,本表含洗腎 註4：差異=實施後點數-實施前點數

23. 重大傷病4-門住藥費(分局) 點數(百萬) 註1：實施前93年7月、實施後93年8月 註2：占率=重大傷病佔全部之占率，部分負擔代碼＝００１ 註3：地區醫院含未評鑑,本表含洗腎 註4：差異=實施後點數-實施前點數

24. 共同監測指標-全局

25. 參加卓越計畫醫院在排除門診手術、急診、洗腎及論質計酬、相關試辦計畫案件後,實施後調整之幅度較未參加者小參加卓越計畫醫院在排除門診手術、急診、洗腎及論質計酬、相關試辦計畫案件後,實施後調整之幅度較未參加者小 門診醫療服務點數比率

26. 未參加卓越計畫醫院在實施後之藥費成長率較參加者高未參加卓越計畫醫院在實施後之藥費成長率較參加者高 藥費成長率

27. 未參加卓越計畫醫院在實施後之抗生素使用率較參加者高未參加卓越計畫醫院在實施後之抗生素使用率較參加者高 抗生素使用率

28. 未參加卓越計畫醫院在實施後之平均住院天數較參加者長未參加卓越計畫醫院在實施後之平均住院天數較參加者長 平均住院天數

29. 院內感染率 註1：本表依各分局回覆總局資料填報，93年7-8月。 註2：台灣醫院協會草擬該定義同THIS：分子=院內感染總人次╳1000(監測期間內住院後才得到感染人次之累計,不含入院時就有感染之人次);分母=總住院人日(監測期間內，每日住院人數之累計) 。 註3：本指標多數分局在簽約時,採簽定醫院以季回報指標值。

30. 參加卓越計畫醫院在實施後IC卡上傳成功比率之表現較佳參加卓越計畫醫院在實施後IC卡上傳成功比率之表現較佳 IC卡上傳比率

31. 監測指標(分局/各醫院)

32. 疾病嚴重度(層級) • 參加卓越計畫醫院之疾病嚴重度較未參加者高,實施前後均未改變 註1：基期為93年1-6月季平均 註2：實施後為93年7-9月 註3：差異=實施後-實施前 註4：地區醫院含未評鑑 註5：CMI校正之平均每件住院費用定義=分子：所有DRG之平均醫療費用;分母：CMI值(使用89-91年版本DRG權重) 註6：分子定義：所有DRG的醫療費用總和 / DRG總案件數 註7：資料範圍：排除就醫科別=13(精神科), 並限制出院日在本季, 住院日在上一季(跨季出院)或本季，住院清單NHI碼欄位不為空白者。篩選資料範圍的欄位：出院日、住院日。 註8：DRG總案件數：按院所、住院日、ID、ID生日歸戶為一筆 (如有多筆取出院日最晚的那一筆作為代表，若有相同出院日則取送核那一筆為代表)。 註9：所有DRG的醫療費用總和：每一筆案件其住院醫療費用總和(包含切帳申報)。

33. 疾病嚴重度(分局) 註1：基期為93年1-6月季平均 註2：實施後為93年7-9月 註3：差異=實施後-實施前 註4：地區醫院含未評鑑 註5：CMI校正之平均每件住院費用定義=分子：所有DRG之平均醫療費用;分母：CMI值(使用89-91年版本DRG權重) 註6：分子定義：所有DRG的醫療費用總和 / DRG總案件數 註7：資料範圍：排除就醫科別=13(精神科), 並限制出院日在本季, 住院日在上一季(跨季出院)或本季，住院清單NHI碼欄位不為空白者。篩選資料範圍的欄位：出院日、住院日。 註8：DRG總案件數：按院所、住院日、ID、ID生日歸戶為一筆 (如有多筆取出院日最晚的那一筆作為代表，若有相同出院日則取送核那一筆為代表)。 註9：所有DRG的醫療費用總和：每一筆案件其住院醫療費用總和(包含切帳申報)。

34. 西醫門診重覆就診率(層級) • 同一病人在參加卓越計畫醫院同日看診次數較未參加醫院高 註1：基期為93年1-6月季平均 註2：實施後為93年7-9月 註3：差異=實施後-實施前 註4：地區醫院含未評鑑 註5：重覆就診率定義=分子：同一人、同一天、同一分局、同一院所，按ID歸戶，就診2次以上之人數。分母：按ID歸戶, 計算分局下各院所下之門診人數。

35. 西醫門診重覆就診率(分局) 註1：基期為93年1-6月季平均 註2：實施後為93年7-9月 註3：差異=實施後-實施前 註4：地區醫院含未評鑑 註5：重覆就診率定義=分子：同一人、同一天、同一分局、同一院所，按ID歸戶，就診2次以上之人數。分母：按ID歸戶, 計算分局下各院所下之門診人數。

36. 同日再急診率(層級) • 未參加卓越計畫醫院在實施後有大幅增加之情形 註1：基期為93年4-6月季平均 註2：實施後為93年7-9月 註3：差異=實施後-實施前 註4：地區醫院含未評鑑 註5：同日急診返診比率定義=分子： 按同一院所、同一人歸戶, 兩次急診日差距 =0天之人次;分母： 急診人次 註5：急診案件：案件分類02, 且部分負擔第2碼為0 註6：資料範圍：以就醫日期擷取一季的範圍, 例如1/1至3/31

37. 同日再急診率(分局) • 未參加卓越計畫醫院在實施後有大幅增加之情形,尤以台北分局最明顯 註1：基期為93年4-6月季平均 註2：實施後為93年7-9月 註3：差異=實施後-實施前 註4：地區醫院含未評鑑 註5：同日急診返診比率定義=分子： 按同一院所、同一人歸戶, 兩次急診日差距 =0天之人次;分母： 急診人次 註5：急診案件：案件分類02, 且部分負擔第2碼為0 註6：資料範圍：以就醫日期擷取一季的範圍, 例如1/1至3/31

38. 門診慢性病開立慢性病連續處方箋百分比(層級)門診慢性病開立慢性病連續處方箋百分比(層級) • 參加卓越計畫醫院之慢性病患使用慢性病連續處方箋較未參加醫院多 註1：基期為93年1-7月 註2：實施後為93年8月 註3：差異=實施後-實施前 註4：地區醫院含未評鑑 註5：分子：開立慢性病連續處方箋的案件數 註6：分母：慢性病給藥案件數 註7：給藥案件：藥費不為0, 或給藥天數不為0, 或處方調劑方式為1、0、6其中一種 註8：慢性病：案件分類04或08 註9：慢性病連續處方箋：案件分類08, 且給藥日份 >= 21

39. 門診慢性病開立慢性病連續處方箋百分比(分局)門診慢性病開立慢性病連續處方箋百分比(分局) 註1：基期為93年1-7月 註2：實施後為93年8月 註3：差異=實施後-實施前 註4：地區醫院含未評鑑 註5：分子：開立慢性病連續處方箋的案件數 註6：分母：慢性病給藥案件數 註7：給藥案件：藥費不為0, 或給藥天數不為0, 或處方調劑方式為1、0、6其中一種 註8：慢性病：案件分類04或08 註9：慢性病連續處方箋：案件分類08, 且給藥日份 >= 21

40. 總結1 • 整體醫療點數申報 • 225家醫院參加卓越計畫其醫療點數約佔全部醫院之60%左右 • 93年9月參加卓越計畫醫院之醫療點數與協議值之差距已由10%(93年8月)下降到2% • 急診件數-區域醫院實施後及占率較其他層級多 • 重大傷病件數-參加卓越計畫醫院件數占率較未參加者高

41. 總結2 • 監測指標 • 全局-參加卓越計畫醫院表現佳之項目 • 門診醫院醫療服務點數比率、藥費成長率、抗生素使用率、平均住院天數、 IC卡上傳比率 • 各別-參加卓越計畫醫院表現佳之項目 • 疾病嚴重度、同日再急診率、門診慢性病開立慢性病連續處方箋百分比