EMΠΥΡΕΤΟΣ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ

1. EMΠΥΡΕΤΟΣΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ Σπύρος Μυγιάκης Λέκτορας Γ’ Παθ/κή Κλινική Α.Π.Θ. 22/5/2009

2. ΣΥΝΟΨΗ • Ορισμοί • Ανοσοκαταστολή • Κίνδυνος λοίμωξης • Ποιες λοιμωξεις • Ποια μικροβια • Ποια αντιβιοτικα • Στρατηγικές επί ύφεσης (ή μη) • Πρόληψη

3. Οι ασθενείς με νεοπλασίες • Δ/χες ουδετεροφίλων (νόσος, ΧΜΘ, ΑΚΘ) • αριθμού • λειτουργικότητας • Δ/χες χυμικής ανοσίας (ΠΜ, ΧΛΛ, ΒΜΤ). • Δ/χες κυτταρικής ανοσίας (Λεμφ/κά, ΧΜΘ) • Δ/χες φυσικών φραγμών • Βλεννογονίτιδες • Καθετήρες • Αιμορραγική διάθεση • Υποθρεψία • Ανεπάρκειες διηθημένων οργάνων • Μεγάλη ηλικία

4. ΕΜΠΥΡΕΤΟΣ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ Επείγουσα κατάσταση: Θνητότητα >70% χωρίς έγκαιρη Μx

5. Ορισμός Α. Ουδετεροπενία • αριθμός ουδετερόφιλων ≤500κκχ • ή ≤1000κκχ με προοπτική περαιτέρω μείωσης σε επίπεδα ≤500κκχ τις επόμενες 24-48 ώρες Β. Πυρετό • ένα κύμα ≥38,3°C ή κύμα ≥38,0°C που διαρκεί για ≥1 ώρα • ή κύμα≥38,0°C που επαναλαμβάνεται μέσα στις επόμενες 12 ώρες • Να αποκλείονται άλλα μη λοιμώδη αίτια πυρετού (μεταγγίσεις, φάρμακα, υποκείμενη νόσος) • Η θερμομέτρηση πρέπει να γίνεται από το στόμα (όχι από το ορθό)

6. Κίνδυνος λοίμωξης επί ουδετεροπενίας • εξαρτάται από τη διάρκειαουδετεροπενίας • Μεγαλύτερος μετά τις 7-10 ημέρες • Σχεδόν 100% στις 3 εβδομάδες • Η συχνότητα και η βαρύτητα των λοιμώξεων εξαρτάται από το βαθμό («βάθος») της ουδετεροπενίας και την ταχύτητα εγκατάστασής της • Μέτριας βαρύτητας: 100-500/κκχ • Βαριά: <100/κκχ (θνητότητα >85%)

7. Στο 50% των περιπτώσεων δεν υπάρχει κλινική συμπτωματολογία • (εντούτοις περ. 25% βακτηριαιμία) • Πνευμονία: τρίζοντες 60%, πυώδη πτύελα<10% • Ουρολοίμωξη: δυσουρικά <40%, πυουρία 11% • Ο πυρετός είναι το μόνο σταθερό εύρημα. • Καλό ιστορικό • Καλή κλινική εξέταση (και περινέου).

8. Gram + και οι μύκητες αυξάνουν σε συχνότητα, αλλά Gram – έχουν τη μεγαλύτερη θνητότητα • Συχνά νοσοκομειακά στελέχη και MRSA • Δύο καλλιέργειες αίματος πριν από την έναρξη της αντιμικροβιακής αγωγής, με μεσοδιαστήματα 10-15 λεπτών. • Γενική ούρων και καλλιέργεια ούρων. • Καλλιέργειες υλικού από άλλες εστίες (πτύελα, πύον) εαν υπάρχει κλινική υποψία λοίμωξης. • Ακτινογραφία θώρακος. • Αρχικά, αναμένεται αρνητική (προς μελλοντική σύγκριση) • Αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας (HRCT) μετά τις 72-96 ώρες • λοίμωξη σε >50% με φυσιολογική CXR

9. Η αρχική αντιμικροβιακή αγωγή είναι εμπειρική Παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή είναι: • Τοπικά χαρακτηριστικά της μικροβιακής αντοχής • συχνότητα μικροβίων που παράγουν ESBL • ΠαρουσίαMRSA και VRE • αντοχή στρεπτόκοκκων • αντοχή E. coli στις κινολόνες • ευαισθησία στελεχών P. aeruginosa • Η χρήση χημειοπροφύλαξης • χρήση κινολονών αυξάνει τη συχνότητασταφυλοκοκκικών και στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων • Ο τύπος της χημειοθεραπείας • χρήση σχημάτων τοξικών για τους βλεννογόνους αυξάνει λοιμώξεις από στρεπτόκοκκους, εντερόκοκκους καιGram -

10. ΠΟΙΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ; • Βακτηριοκτόνα • Ευρύ φάσμα • αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη (κεφταζιδίμη) ή κεφεπίμη ή πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη • Εάν επιδημία ή ενδημίαESBL - αντιψευδομοναδική καρβαπενέμη (ιμιπενέμη, μεροπενέμη, δοριπενέμη) • Ιστορικό πρόσφατης λήψης αντιβιοτικών • Στοιχεία αποικισμού • Όχι κινολόνεςεάν έχουν χρησιμοποιηθεί ως προφύλαξη

11. Αμινογλυκοσίδημπορεί να προστεθεί τα πρώτα 3-5 24ωρα • ταχεία μικροβιοκτόνο δράση • πιθανή διεύρυνση του φάσματος έναντιESBL ή της ψευδομονάδος • Η χορήγηση της αμινογλυκοσίδης γίνεται σε μια δόση το 24ωρο και τροποποιείταιανάλογα με τη νεφρική λειτουργία. • Οι αμινογλυκοσίδες δεν χορηγούνταιποτέ ως μονοθεραπεία στην εμπύρετο ουδετ/νία. • δεν χρειάζεται η προσθήκη αμινογλυκοσίδης στις καραπενέμες.

12. Κάλυψη για Gram + • Καθιερωμένη πρακτική επί επιμονής του πυρετού για >72h • Ενδείξεις για πρώιμη κάλυψη αποτελούν: • Η αιμοδυναμική αστάθεια (κίνδυνος σηπτικής καταπληξίας). • Η παρουσία κλινικών σημείων λοίμωξης από Gram + • κεντρικού φλεβικού καθετήρα • μαλακών μορίων • στοματικήςκοιλότητας • Η παρουσία στο συγκεκριμένο κέντρο υψηλών ποσοστώνλοιμώξεων από MRSA ή Streptococcus viridans • γνωστός αποικισμός από MRSA. • σοβαρή βλεννογονίτιδα • όταν έχει προηγηθεί προφύλαξη με κινολόνες • Βανκομυκίνη (Τεϊκοπλανίνη) όχι Λινεζολίδη

13. Αν ο πυρετός επιμένει • επανεκτίμηση για πιθανή παρουσία μυκητιασικήςλοίμωξης • CT θώρακος και παραρρινίων • Εάν >7ημέρες προσθήκη Αμφοτερικίνης ή κασποφουγκίνης ή βορικοναζόλης • ανθεκτικής βακτηριακής λοίμωξης • Εστίας που έχει διαφύγει της προσοχής • λοίμωξης από άτυπα παθογόνα (ιούς, μυκοβακτηρίδια) ή ειδικούς μικροοργανισμούς (πνευμοκύστη,λιστέρια, νοκάρδια) • πυρετού μη λοιμώδους αιτιολογίας (λόγω νόσου, μεταγγίσεων, GVHD, φλεβίτιδας, φαρμάκων, κ.λπ.)

14. Αν ο πυρετός πέσει • Αφαίρεση του «αντισταφυλοκοκκικού» την 4η ημέρα εάν δεν έχει απομονωθεί παθογόνο • Διάρκεια αγωγής συνήθως έως αποκαταστάσεως των λευκών • Τουλάχιστον 1 εβδομάδα • Σε επιλεγμένες περιπτώσεις συνέχιση Τx κατ’ οίκον • Αναθεώρηση στις 2 εβδομάδες εάν πυρετός ή ουδετεροπενία επιμένουν • Αυξητικοί παράγοντες βοηθούν • Δεν υπάρχει αποδεδειγμένο όφελος από προφύλαξη (1ογενή ή 2ογενή) • Μόνο επί μυκητίασης (2ογενής)

15. ΠΡΟΛΗΨΗ • προφυλάξεις επαφής στο προσωπικό αυστηρή τήρηση μέτρων υγιεινής έμφαση στην υγιεινή των χεριών • χρήση αντισηπτικού πριν και μετά από κάθε επαφή • χρήση ποδιάς μίας χρήσης, αποστειρωμένων γαντιών και μάσκας

16. Απλυτο δακτυλο Νερο και σαπουνι Αλκοολουχο αντισηπτικο

17. EΠΙΠΡΟΣΘΕΤΑ ΜΕΤΡΑ • Να περιορίζονταιστο ελάχιστο μετακινήσεις εντός του νοσοκομείου • Απαγορεύεται η παρουσία φυτών και λουλουδιών • Περιορισμός του επισκεπτηρίου • εφοδιασμός των επισκεπτών με μάσκα, ποδιά και γάντια • Όχι άτομα πουπάσχουν ή έχουν εκτεθεί σε ιογενή λοίμωξη

18. Οχι χειρισμοί από το ορθό • Δίαιτα ουδετεροπενικού (με την έναρξη ΧΜΘ) • Όχι φρέσκα φρούτα, λαχανικά και κονσέρβες • Καλόβράσιμο και ψήσιμο • Σχολαστικός καθημερινός καθαρισμός και υγιεινή δέρματοςκαι στόματος με αντισηπτικά διαλύματα. • Ιδιαίτερη παρακολούθηση και φροντίδα των κεντρικών φλεβικών καθετήρων (αποστειρωμένα γάντια καιάσηπτες συνθήκες)

19. Πρέπει να θυμόμαστε… • Είναι επείγουσα κατάσταση • Μεγάλη θνητότητα • Γρήγορη χορήγηση αντιβιοτικών εμπειρικά • Ευρύ φάσμα • Αποκλιμάκωση εάν γίνεται • Η εύρεση της εστίας έχει σημασία • Διεύρυνση φάσματος επί μη ανταπόκρισης • Gram+, μύκητες • Σχολαστική τήρηση μέτρων υγιεινής