Лечение ожирения – почему нет результата

1. Лечение ожирения – почему нет результата Профессор Е.Н.Смирнова Зав.кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии, ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера, Пермь 1

2. Рейтинг стран Люксембург Исландия Чили Ирландия Канада Великобритания Австралия Новая Зеландия • США • Мексика лишний вес имеют ≈ 70% граждан, а ожирением страдают более 1/3 населения лишний вес имеют 55-65% населения, ожирением страдает 20-30% граждан В России доля людей с лишним весом составляет ≈ 50%, а с ожирением - 15%. 2

3. Проблемы неэффективности • Роль пациента • Роль врача Согласно прогнозам к 2025 г. ожирением будут страдать 40% мужчин и 50% женщин.

4. Проблемы неэффективностироль пациента ожирение • Знает ли пациент свой вес? • Что мотивирует пациента на снижение массы тела? • Какой вес считает оптимальным ?

5. Отношение к ожирению • Опрос 300 английских семей установил, • Собственный излишний вес считали за норму – 33% женщин и 50% мужчин • При избыточном весе ребенка проблему осознавали 25% родителей • что при наличии ожирения 33% матерей и 57% отцов считали своих детей здоровыми New England Journal of Medicine (2001; 23;344 -350

6. ожирение 100% попыткипо мт БАДы, коди-рование Проблемы АД 56% 48,5%1 раз в мес 40,6% Гликемия 38% Калл 11,6% 10,8%1 раз в год ХС 10,6% Измерение веса Желаемое снижение веса ~9,6 кг за месяц Завражных Л.А., Смирнова Е.Н. 2008

7. Мотивация для снижения веса у мужчин и женщин

8. Наличие у детей с ожирением родственников с факторами риска Красноперова О.Ю., Смирнова Е.Н. 2010

9. Отягощение перинатального анамнеза у детей МС Красноперова О.Ю., Смирнова Е.Н. 2010

10. Уменьшение объема слухоречевой памяти детей с МС, родители которых имеют СД типа 2. В норме запоминаются 22 – 23 слова и 22 – 23 слога (из 27) 11-15 – значительное снижение, 10 –грубое. Наугольных Ю.В., Мудрова О.А., Смирнова Е.Н.2008

11. Предпосылки ожирения «идут из детства»

12. Проблемы неэффективности роль врача ожирение • Как определяется цель при обсуждении с пациентом проблемы снижения веса? • Как обсуждается лечения? • Всегда ли врач уверен в рекомендациях? • Как контролируется динамика? • Обсуждаются с пациентом риски, связанные с избыточным весом?

13. Уменьшение МТ снижает риск развития "конечных точек" эволюции МС АГ -25% СД -75% Подагра -51% Влияние снижения веса при лечении ожирения на риск развития СД, АГ и подагры (SOS study) 13

14. Эффект снижения веса по своему влиянию на показатели липидного обмена сопоставим с эффектом, наблюдаемым при назначении статинов (мета-анализ 70 РКИ)

15. Основные методы немедикаментозной коррекции Приблизительный эффект в снижении АД • Снижение МТ 10 кг 5-20 мм рт.ст. • Низкокалорийная диета 8-14 мм рт.ст. • Ограничение соли 2-8 мм рт.ст. • Аэробная физ нагрузка 4-9 мм рт.ст. • Ограничение алкоголя 2-4 мм рт.ст.

16. Изменение гормонов при снижении веса на 5%

17. женщины 2.12 Молочная железа (>40) 3.20 Шейка матки (>35) 6.25 Матка (>40) Ожирение ассоциировано с возрастанием всех видов рака 1.44 Множественная миелома (>35) 1.46 Толстая и прямая кишка (>40) 1.51 Яичник (>35) Типы рака 1.68 Печень (>35) 1.88 Все виды рака (>40) 1.95 Лимфома (>35) 2.13 Желчный пузырь (>30) 2.51* Все другие виды (>40) 2.64* Пищевод (>30) 2.76 Поджелудочная (>40) 4.75 Почки (>40) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Относительный риск смерти (95% Confidence Interval) Calle E et al. N Engl J Med 2003;348:1625-1638 Mortality from Cancer According to BMI >30->40 for U.S.Women in the Cancer Prevention Study II, 1982 through 1998

18. Снижение массы тела (5-10%) приводит к существенному снижению смертности Смертность Сердечно-сосудистая От всех причин Онкологическая Связанная с диабетом 0% -5% -10% -9% Снижение веса % -15% -20% -20% -25% -30% -35% -40% -37% n= 43 457 t= 12 лет -45% -44% -50% * 5-10% от исходной Williamson DF, Pamuk E, Thun M et al. Am J Epidemiol 1995; 141(12):1128-1141

19. план действий • Терапевтические цели • 1 этап: обследование соценка общего и сердечно-сосудистого риска у больного • 2 этап: немедикаментозное вмешательство с целью изменения образа жизни • 3 этап: медикаментозное лечения с целью модификации факторов сердечно-сосудистого риска у больных высокого риска

20. Схема обследования больных с ожирением Анамнез (наследственость, предшествующие состояния, сопутствующие заболевания, особенности питания, физическая активность) Осмотр: масса тела, рост, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ обследование Обязательное: ЭКГ, рентгенография черепа, глюкоза, триглицериды, ХС, гамма -глутаминтрансфераза Дополнительные: ОГТТ.ХС ЛПНП,ХС ЛПВП, инсулин, ТТГ, св.Т4, ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол

21. 1 этап: оценка общего сердечно-сосудистого риска • Шкалы 10-летнего риска ИБС: • Фремингемская шкала риска (Framingham): возраст, пол, курение, общий холестерин, холестерин ЛВП, систолическое АД • Шкала риска PROCAM: возраст, курение, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды, систолическое АД, глюкоза крови натощак, СД, лечение по поводу гипертонии, семейный анамнез ИБС. • Шкала риска UKPDS:оценка сердечно-сосудистого риска у больных СД 2 типа без инфаркта миокарда в анамнезе.

22. Сопутствующие заболевания и эффективность снижения массы тела За 12 нед лечения достигли 5% снижения МТ Достижение компенсации метаболических расстройств не устраняет низкую эффективность диетотерапии

23. МС у мужчин и дефицит тестостерона(возраст < 50 лет, ИМТ >35 кг/м2, ОТ >120 см) Применение тестостерона 3 мес. Мишустина Е.Н., Смирнова Е.Н. 2011

24. Гиперинсулинемия у детей и взрослых с ожирением Красноперова О.Ю. Завражных Л.А.

25. Отклонения в метаболических параметрах не только факторы риска ССЗ, • но и «стабилизаторы» массы тела

26. Высший закон медицины – диету блюсти неуклонно; будет леченье плохим, коль забудешь леча, о диете. • Сколько, когда, почему, где, как часто и что применимо – все это должен предписывать врач, назначая диету «Солернский кодекс здоровья» 14 в

27. 2 этап Рекомендации по изменению диеты Уменьшение калорийности пищи должно сочетаться с соблюдением других принципов здорового питания: • Общее содержание жиров: 25-35% калорийности суточного рациона; • Насыщенные жиры: 7% калорийности суточного рациона; • Поступление холестерина с пищей: <200 мг в день; • Уменьшить потребление трансжиров; • Уменьшить потребление простых сахаров; • Увеличить содержание фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов в рационе.

28. Что Вы рекомендуете исключить? 1.Сахар2. Сахарозаменители 3.Мед 28

29. Искусственные заменители сахара приводят к увеличению веса. В норме – сладкий вкус помогает организму оценить калорийность поступающей с пищей и ограничивает аппетит - углеводный состав: Мед = глюкоза : фруктоза = 1 : 1 Сахар=глюкоза : фруктоза = 1 : 1 - гликемический индекс меда выше, чем сахара 29

30. Рекомендация … Возьмите в привычку чаще использовать в своем рационе бобовые, орехи, семечки, как источник растительного белка, незаменимых ненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон, микроэлементов и жирных кислот. Пейте фруктовые соки 30

31. 1 яблоко 100 ккал Сок апельсин 1 ст 120 ккал Сок яблочн. 1 ст. 92 100г арахиса 552 ккал 100 г грецких орехов 700 ккал 100 г Семечек 600 ккал 31

32. Рекомендации разноречивы, и не всегда обоснованы.

33. Зачем люди принимают пищу?

34. Нет любви более искренней, чем любовь к еде Б.Шоу

35. ожирение 3. Определить тип нарушения пищевого поведения 1.Экстернальное пищевое поведение - еда вне зависимости от чувства голода Сниженная насыщаемость 2. Эмоциогенное пищевое поведение - как реакция на стресс - Синдром ночной еды / питья - Компульсивная еда -Сокращение количества приемов пищи -Нерегулярное питание 3. Ограничительное пищевое поведение «диетическая депрессия»

36. Влияние типа нарушения ПП на эффективность лечения и динамика его в течение года Завражных Л.А., Смирнова Е.Н. 2008

37. ПОКАЗАТЕЛИ Самочувствия, Активности, Настроения, Тревожности у пациентов, не снизивших массу тела ИМТ ИРИ 0,57 0,69 С ИРИ 0,59 0,61 ДАД САД 0,69 0,46 Гликемия натощак

38. Типы отношения к болезни у пациентов 1 группы – снизивших вес и 2группы –без эффекта (тест ЛОБИ)

39. Приверженность к терапии Высокий коплайнс больных при контакте с врачом каждые 2-3 недели (первые 3 мес. лечения)

40. 250 200 150 100 73,1 50 17,1 232,7 250 0 Ожирение 250 200 150 200 150 100 64,4 50 100 80,3 50 0 12,1 Гипертония 0 Диабет Ожирение- болезнь, которую лечат недостаточно Больные Количество врачебных назначений Sources: All prescriptions data IMS Количество пациентов: - Диабет - Diabetes towards 2000, Scrip 1995 - Гипертония - Monica Study - Ожирение - Opportunity Evaluation 1992 (Knoll Pharmaceuticals)

41. Поведенческая терапия (психотерапия нарушений пищевого поведения) необходимый компонент наряду с диетой и физическими нагрузками Препараты для снижения веса способствуют к снижению веса, но обладают побочными эффектами1 Умеренное снижение веса (5–10%): преимуществаиспособы достижения European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14 Suppl 2:S1-113.

42. Орлистат ингибирует кишечную липазу, что ограничивает гидролиз и усвоение жира. Побочный эффект – расстройства ЖКТ • Сибутрамин вызывает чувство сытости (ингибирует захват норадреналина и серотонина). У препарата имеются противопоказания к применению.

43. Исследование SCOUT Исследование сердечно-сосудистых эффектов сибутрамина 43 James WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48

44. SCOUT 44

45. SCOUT Не было различий в риске сердечно-сосудистой смертности Смерти от любых причин 45

46. Ожирение - семейная проблемаТребует комплексного подхода к лечению Коррекция метаболических отклонений не гарантирует быстрого снижения веса

47. Можно ли излечить ожирение? Stunkard et al. New England Journal of Medicine (1958) Больные с ожирением не начинают лечиться. Если они и начинают лечиться, то они не продолжают лечение. Если они и продолжают лечение, то они не худеют. Если они и худеют, то не очень сильно. Если они и сильно худеют, то потом вновь набирают свой прежний вес.

48. Благодарю за внимание