Download
1 / 19
190 likes | 633 Views
פאוכרומציטומה. עופר פורים, תומס טישלר, ברוך ברנר מרכז דוידוף מרכז רפואי רבין פתח-תקווה. תאור המקרה. בת 66 בעת האבחנה בשנת 1997. עקב כאבים בחזה הופנתה לצנתור כלילי, שהיה תקין. החולה המשיכה לסבול מכאבים בחזה, בחילות, הקאות, כאבי ראש ולחץ דם גבוה.
E N D
פאוכרומציטומה עופר פורים, תומס טישלר, ברוך ברנר מרכז דוידוף מרכז רפואי רבין פתח-תקווה
תאור המקרה • בת 66 בעת האבחנה בשנת 1997. • עקב כאבים בחזה הופנתה לצנתור כלילי, שהיה תקין. • החולה המשיכה לסבול מכאבים בחזה, בחילות, הקאות, כאבי ראש ולחץ דם גבוה. • סונר בטן: גוש בקוטר 13 ס"מ בבטן שמאלית עליונה. • CT בטן: גוש בקוטב עליון של כליה שמאלית (11 ס"מ). • CT חזה: תקין.
תאור המקרה • MRI: גוש כ-10 ס"מ, סולידי ובחלקו נוזלי נמקי, וסקולרי, בתוך קופסית הכליה. לא ניתן לקבוע אם מקור כלייתי או אדרנלי. • ביופסיה: גידול עם מבנה טרבקולרי, גרעינים עגולים קטנים סדירים. נצבע לכרומוגנין וסינפטופיזין אך לא ל-CEA . יכול להתאים לקרצינואיד או גידול אנדוקריני ממקור לבלב. • מיפוי MIBG עם I123 : קליטה אקטופית באזור סבהפטי פרהאורטברלי משמאל, מרביתה בקוטב העליון של הכליה.
תאור המקרה • ב-14/12/97 החולה עברה כריתת בלוטת אדרנל שמאלית. • במאקרו: גוש במשקל 480 גרם מכוסה בקופסית, מכיל אזורים ציסטיים ואזורי נמק. • במיקרו: מוקדי אטיפיה תאית וריבוי מיטוזות (<30 ל-(HPF. • שוליים ניתוחיים נקיים מגידול. • אבחנה פתולוגית - פאוכרומציטומה. • החולה המשיכה במעקב בלבד. • 12/2002 - בבדיקות דם עליה באוזינופילים ו-VMA , ובמקביל הופעה מחודשת של יל"ד.
תאור המקרה • מיפוי MIBG: ריכוזים אקטופיים באזורים שונים: בית שחי שמאלי, בסיסי ראות, מדיאסטינום, כבד, בטן עליונה משמאל ומפשעה ימנית. • מתאים לתהליך גרורתי מפושט באזורים הנ"ל. • עקב העדר קליניקה ותפקודי ראות תקינים - המשך מעקב בלבד. • 9/2003 - עליה ב-VMA ו-METANEPHRINE וב-CT החמרה בריאות ובכבד והופעת מסה ברטרופריטונאום. • החולה עדיין אסימפטומתית וממשיכה במעקב בלבד.
תאור המקרה • 12/2004 – הופעת כאבי גב. • ב-CT החמרה נוספת והופעת גוש חדש באזור הניתוח. • בדיון – הקליניקה המינימלית לא מוסברת ע"י הממצאים – המשך מעקב. • 6/2005 - כאבי גב חזקים מקרינים לרגל ימין וחולשה של הרגל. • CT עמ"ש: תהליך הרסני ב-L4, עם מרכיב אינטרה ופרהסיפנלי, כמעט חוסם את התעלה הספינלית.לחץ ניכר על השק התקאלי.
תאור המקרה • החולה מאושפזת להקרנות לעמ"ש בין L2-S1 (10 פרקציות של 250 סנטיגריי כל אחת). • במקביל - טיפול בסטרואידים ואיזון כאב. • חל שיפור סובייקטיבי בהרגשת החולה.
פאוכרומציטומה • תא המקור: תאי הכרומפין במדולה של האדרנל אך גם במקומות אחרים לאורך השרשרת הסימפטטית. לכן, הגידול יכול להתפתח מחוץ לאדרנל. • גידולים נדירים: הופעה של 1 ל-100,000 אנשים לשנה. • הגידול יכול להיות ממאיר או שפיר. • אבחון מוקדם וטיפול מפחית סיכון למוות ומשפר פרוגנוזה. • פאוכרומוציטומה בילטרלית – חלק מתסמונותMEN 2A/B .
פאוכרומציטומה • פאוכרמוציטומה מופיעה ב-25% מהחולים עם תסמונת VHL (VON HIPPEL LINDAU). • נבדקו 271 חולים וב-64 (24%) נמצאו מוטציות בגנים VHL RET SDHD ו-SDHB. גנים אלה גם קשורים לתסמונת VHL ונמצא שבחולים עם מוטציות בגנים אלה הגידול נוטה להתפתח באתרים מחוץ לאדרנל.
פאוכרומציטומה • בעובר יש תאי כרומפין בכל הגנגליונים הסימפטטיים. • לאחר הלידה רוב התאים מתנוונים ורוב הנותרים נמצאים במדולה האדרנלית - לכן 90% מהפאוכרומוציטומות מופיעות באדרנל. אתרים אחרים שכיחים יחסית: אאורטה, קרוטיד, והאיבר ע"ש צוקרקנדל ליד יציאת העורק IMA. • בפתולוגיה גידולים אפורים ורכים. גידולים גדולים יכולים להיות ציסטיים ונקרוטיים. נוטים להיות עטופים בקופסית. • תאי הגידול מסודרים בצורה חוטית או אלבאולרית.
פאוכרומציטומה • פאוכרומוציטומות ממאירות נוטות להיות גדולות יותר. • צביעה ל-MIB1 חיובית ב- 50% מהפאוכרומוציוטומות הממאירות.
אבחון • סימפטומים:לחץ דם בלתי מאוזן עד ל-HYPERTENSIVE CRISIS. • אוטם שריר הלב, אירוע מוחי, כאבי ראש ופלפיטציות. • אבחון מתבסס על אסוף שתן 24 שעות למטאנפרין וקטכולאמינים ורמת מטאנפרין בפלסמה. • מתן קלונידין לחולים אלה בניגוד לאוכלוסיה רגילה לא תוריד את רמת הקטכולאמינים בפלסמה.
דימות • MRIו-CT הם אמצעי אבחון מצויינים לפאוכרומוציטומה בגודל 1 ס"מ ומעלה. • פאוכרומוציטומה ב-CT היא מעל 10 יחידות האונספילד. • שיטה נוספת: מיפוי MIBG - חומר הדומה לנוראפינפרין ונבלע ע"י הגידול: רגישות של 100% וספציפיות 95%. • גידולים אשר אינם קולטים MIBG יכולים לעבור הדמיה ב-PET CT שהוא בעל רגישות גבוהה לפאוכרומוציטומות.
טיפול • הטיפול הקורטיבי היחיד – ניתוח. • הכנה לניתוח ע“י חוסמי אלפא כפנוקסיבנזמין. באם ישנה טכיקרדיה מוסיפים חוסמי B. ניתן להוסיף חוסמי סידן. • ניתוח: גידולים קטנים מ-6 ס"מ ניתן לכרות בשיטה לפרוסקופית. הסיכון - זריעה של הגידול בבטן. • שליטה בלחץ הדם בזמן הוצאת הגידול ע"י ניטרופרוסיד.
פאוכרומוציטומה ממאירה • 10%מהפאוכרומוציטומות הן ממאירות. • גידולים ממאירים הם בעלי שעור מיטוזות גבוה, אנאפלואידיות, ואחוז גבוה בפאזה S. • סקרטוגרנין-2 נמצא בשיעור גבוה יותר בגידולים השפירים. • מוטציה בגן SDHB שכיחה יותר בגידולים הממאירים.
פאוכרומוציטומה ממאירה • מיפויMIBG יכול לזהות חזרה או הופעת גרורות מרוחקות. • OCTREOTIDE יכול גם הוא לשמש בזיהוי חזרה או הופעת גרורות. • רמות קטכולאמינים בדם ובשתן יכולות להעיד על חזרת המחלה. • דימות ע"י CT או MRI משמש למיקום החזרה.
טיפול • הטיפול העיקרי הוא לנתח את ההישנות והגרורות במידת האפשר - כריתה של הישנות הוכחה כמשפרת הישרדות. • גרורות גרמיות ניתנות לטיפול בקרינה ממנה של 4000 סנטיגריי – המנה בד"כ 6000 סנטיגריי. • מדידת רמה של כרומוגרנין A יכולה לנבא תגובה לטיפול.
פאוכרומוציטומה ממאירה • הישרדותל-5 שנים: 36-50%. • לאור היעילות בגידולים אנדוקריניים, טיפול עם STREPTOZOTOCIN נוסה, ללא ממצאים חד-משמעיים. • מיפוי MIBG הנו בעל רגישות גבוהה - מאפשר מתן מנות גבוהות של האיזוטופ (עד 200 מיליקירי) לחולים עם קליטה חזקה בנגעים: התגובה היא בין 42-60%, ללא דיווח על רמיסיה מליאה. • דיווח על רמיסיה מליאה ב-2 חולים שטופלו ב-800 מיליקירי.
פאוכרומוציטומה ממאירה • אין כימותרפיה סטנדרטית למחלה זו. קיימים דיווחי-מקרה או סדרות זעירות על משלבים מסוימים. • קיימים דיווחים על רמיסיות, כולל מליאות, לאחר טיפול עם ציקלופוספמיד, וינקריסטין ודקרבזין • קיים דיווח על רמיסיה מליאה בחולה אחד עם משלב זהה בתוספת אדריאמיצין. • ירידה בכמות קטכולאמינים בשתן נמצאת בהתאמה עם תגובה הדמיתית, שפור בלחץ דם וב-PS.
