ΦΑΣΕΙΣ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΗΣ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑΣ

2. Καλή Ψυχοπαθολογία Λειτουργικότητα Προ- νοσηρή Υποτροπιάζουσα Πρόδρομη Προοδευτική Φτωχή 30 40 50 10 20 ΦΑΣΕΙΣ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΗΣ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑΣ Ηλικία (έτη) Η λειτουργικότητα του ασθενή μειώνεται συνεχώς στην πορεία του χρόνου Re-integration of the Schizophrenic Patient. J.A.Lieberman , Science Press Ltd ,1998

4. ΟΜΑΔΑ 1 ‘Ενα μόνο επεισόδιο - καμία διαταραχή 22 % Αρκετά με επεισόδια με καμία ή μικρή διαταραχή 35 % ΟΜΑΔΑ 2 Διαταραχή μετά το 1ο επεισόδιο με ακόλουθη υποτροπή και μη επιστροφή στο φυσιολογικό 8 % ΟΜΑΔΑ 3 Αυξανόμενη διαταραχή με κάθε νέο επεισόδιο και μη επιστροφή στο φυσιολογικό 35 % ΟΜΑΔΑ 4 Εξέλιξη της σχιζοφρένειας S.Frangou, R.M.Murray : Schizophrenia - Martin Dunitz Ltd 1996

5. Οι οκτώ εξελικτικές μορφές της σχιζοφρένιας Τύποι Συχνότητα Τρόπος έναρξης Περίοδος ακμής Βελτίωση M. BleulerCiompi & Muller (οι κλινικές εκδηλώσεις στο τέλος της εξέλιξης εμφανίζονται) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Ι 5-10 10,1 αβληχρός χρονίως ,συνεχώς παρούσα ΙΙ 10-20 24,1 “ “ απούσα ΙΙΙ 9,6 “ με επεισόδια παρούσα ΙV 5,3 “ “ απούσα V 5 5,3 οξύς χρονίως, συνεχώς παρούσα VI 5-15 8,3 “ “ απούσα VII 25-40 25,4 “ με επεισόδια παρούσα VIII 5 11,9 “ “ απούσα M. BLEULER, 1972 L. CIOMPI, Ch. MULLER, 1977

6. το 24,5 % των αρρώστων παρουσίασε μια πλήρη ύφεση της νόσου, το 48,6 % μια μη χαρακτηριστική υπολειμματική κατάσταση το 26,9 % μια υπολειμματική ψυχωτική κατάσταση. A. Marneros, 1994

7. Η εξέλιξη των σχιζοφρενικών διαταραχών κατά ICD-10 • 1) συνεχής, • 2) επεισοδιακή με προοδευτικώς εξελισσόμενα ελλείμματα, • 3) επεισοδιακή με σταθερά ελλείμματα, • 4) επεισοδιακή διαλείπουσα, • 5) ατελής αποδρομή, • 6) πλήρης αποδρομή, • 7) άλλη και • 8) πορεία αβέβαιη, πολύ βραχεία περίοδος παρατήρησης.

8. Η εξέλιξη της σχιζοφρένειας σύμφωνα με το DSM-IV • 1) επεισοδιακή με υπολειμματικά συμπτώματα ανάμεσα στα επεισόδια, • 2) επεισοδιακή χωρίς υπολειμματικά συμπτώματα ανάμεσα στα επεισόδια, • 3) συνεχής με προεξάρχοντα αρνητικά συμπτώματα, • 4) μοναδικό επεισόδιο σε μερική ύφεση με πιθανώς προεξάρχοντα αρνητικά συμπτώματα, • 5) μοναδικό επεισόδιο σε πλήρη ύφεση και • 6) άλλο ή απροσδιόριστο σχήμα.

9. 1 ) το 1/4 έως το 1/3 των σχιζοφρενών εμφανίζουν μια πολύ ευνοϊκή εξέλιξη, που μπορεί να φθάσει μέχρι την πλήρη ύφεση μετά από 20 έως 40 χρόνια από την εισβολή της νόσου. 2 ) το 1/2 περίπου των σχιζοφρενών εμφανίζει μια μερική βελτίωση που εκδηλώνεται με μια μείωση χωρίς εξαφάνιση της συμπτωματολογίας και / ή μια ποικίλη αλλοίωση - καταστροφή των πνευματικών, προσαρμοστικών, κοινωνικο-επαγγελματικών ικανοτήτων, καθώς και των σχέσεων με τους άλλους. 3 ) το 1/4 μέχρι το 1/3 των σχιζοφρενών εμφανίζει μια ασήμαντη βελτίωση είτε μια επιδείνωση και έχει ανάγκη μιας σταθερής ενδονοσοκομειακής ή εξωνοσοκομειακής βοήθειας. 4) oρισμένοι σχιζοφρενείς ( περίπου το 5 έως 10 % ) θαεκδηλώσουν άνοια

10. Σχιζοφρένεια • Τα αναφερόμενα % ανάνηψης κυμαίνονται από 10-60% • Υπολογίζεται ότι 20-30% των ασθενών θα έχουν σχετικά καλή ζωή. • Το 20-30% θα εξακολουθήσουν να έχουν μέτριας έντασης συμπτώματα • Το 40-60% θα παραμένουν σαφώς διαταραγμένα ( από την νόσο ) δια βίου

11. Θετικά Αρνητικά Καταθλιπτικά συμπτώματα Γνωστικά ελλείμματα Ευνοϊκό περίγραμμα ανεπιθύμητων ενεργειών Αιτούμενα από την Αντιψυχωτική Αγωγή

12. εκδήλωση μακροχρόνια φροντίδα • Βραχύχρονοι στόχοι • εξασφάλιση ασθενούς, συγγενών • έλεγχος της διέγερσης • Επίτευξη ψυχοκινητι-κής ηρεμίας Το Συνεχές της Φροντίδας • Στόχοι μακρόχρονης παρέμβασης • μακροχρόνιος έλεγχος του συνόλου των συμπτωμάτων ( θετικών, αρνητικών, συναισθηματικών…) • Συμμόρφωση • έλλειψη δυσφορικών παρενεργειών • πρόληψη υποτροπής • επανένταξη

13. Βασικοί στόχοι στη μακρόχρονη αντιμετώπιση των χρονίων σχιζοφρενών • Έλεγχος /ύφεση συμπτωμάτων • Μείωση του κίνδυνου υποτροπής και εισαγωγής σε 24ωρο • Πρόληψη υποτροπών • Επανένταξη (ψυχοκοινωνική, επαγγελματική) • Προαγωγή της αυτονομίας του ασθενούς • Ελαχιστοποίηση του στίγματος από τη νόσο • Βελτίωση της ποιότητα ζωής • Βελτίωση της υποκειμενικής αντίληψης του καλώς έχειν 1Hogarty GE, et al. J Psychiatr Res 1998;32:243–50 , 2 ,Robinson D, et al., Arch Gen Psychiatry 1999;56:241–7 , 3Birchwood M. Aust N Z J Psychiatry 2000;34:S181–4

14. Επανένταξη Λειτουργικότητα Ποιότητα ζωής Άτυπα αντιψυχωσικά Αντιμετώπιση αρνητικών συμπτωμάτων Αντιμετώπιση θετικών συμπτωμάτων Πρόληψη υποτροπών Κλασικά νευροληπτικά Στόχοι μακρόχρονης αντιμετώπισης χρονίων σχιζοφρενών Weiden PJ et al. J Clin Psychiatry 1996;57(Suppl. 11):53–60 , Kane JM. Int Clin Psychopharmacol 2001;16:S1–8

15. +Έλεγχος θετικών συμπτωμάτων + Δυνατότητα ταχείας αντιμετώπισης οξέων συμπτωμάτων Ελλιπής δράση σε αρνητικά συμπτώματα και διαταραχές συναισθήματος Έλλειψη δράσης στα γνωστικά ελλείμματα +Έλεγχος θετικών κι αρνητικών συμπτωμάτων και διαταραχών συναισθήματος + Βελτίωση γνωστικών λειτουργιών Κίνδυνος ύπαρξης κενών στη μακροχρόνια αντιψυχωτική κάλυψη Αποτελεσματικότητα ΑΤΥΠΑ ΑΝΤΙΨΥΧΩΣΙΚΑ ΚΛΑΣΙΚΑ ΑΝΤΙΨΥΧΩΤΙΚΑ

16. +Ελάχιστες καρδιαγγειακές α.ε. + Μη ύπαρξη αιματολογικών αντιδράσεων + Ελάχιστος κίνδυνος ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη Μη ευνοϊκό προφίλ α.ε. Έντονα και συχνά ΕΠΣ Κίνδυνος όψιμης δυσκινησίας Αντιχολινεργικές α.ε. + Ευνοϊκότερο προφίλ ανοχής έναντι των κλασικών νευροληπτικών + Ήπια και σπάνια ΕΠΣ + Χαμηλός κίνδυνος όψιμης δυσκινησίας Σημαντικός κίνδυνος ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη (π.χ. Κλοζαπίνη, Ολανζαπίνη) Σημαντική αύξηση βάρους (π.χ. Ολανζαπίνη) Καρδιαγγειακές α.ε. (π.χ. Ζιπρασιδόνη) Αύξηση επιπέδων προλακτίνης (π.χ. Αμισουλπιρίδη, Ρισπεριδόνη) Αιματολογικές αντιδράσεις (π.χ. Κλοζαπίνη) Ανοχή ΚΛΑΣΙΚΑ ΑΝΤΙΨΥΧΩΤΙΚΑ ΑΤΥΠΑ ΑΝΤΙΨΥΧΩΣΙΚΑ

17. δυσκολίες στη θεραπεία με τα συμβατικά νευροληπτικά • Χαλαρή συμμόρφωση. • Ανεπαρκής αποτελεσματικότητα στα αρνητικά συμπτώματα. • Δευτερογενή κινητικά φαινόμενα (μη αναστρέψιμη όψιμη δυσκινησία στο 5 έως 10% των περιπτώσεων μετά από μακρόχρονη θεραπεία). • Συναισθηματικά δευτερογενή φαινόμενα (δυσφορία, ανηδονία). • Ανεπαρκής αποτελεσματικότητα στα γνωστικά ελλείμματα. • Ανθεκτικότητα στη θεραπεία των θετικών συμπτωμάτων στο 5 έως 10% των περιπτώσεων.

18. 1/3 1/3 Πλήρης Συμμόρφωση Μερική συμμόρφωση 1/3 Μη συμμόρφωση Συμμόρφωση ψυχωσικών ασθενών • Πλήρης συμμόρφωση • Ο ασθενής παραλείπει < 25% των δόσεων • Μερική συμμόρφωση • Ο ασθενής παραλείπει το 25% - 65%των δόσεων • Μη συμμόρφωση • Ο ασθενής παραλείπει > 65% των δόσεων Oehl M, et al. Acta Psychiatr Scand 2000;102(Suppl. 407):83–6

19. 1/3 1/3 Πλήρης Συμμόρφωση Μερική συμμόρφωση 1/3 Μη συμμόρφωση Συμμόρφωση ψυχωσικών ασθενών Συνήθη αίτια μερικής ή μη συμμόρφωσης • Φτωχή εναισθησία για τη νόσο • Υπενθύμιση της νόσου • “Ξεχνάει” (αρνείται;) να λάβει φάρμακο • Ανεπιθύμητες ενέργειες • Έλλειψη κινήτρου • Έλλειψη ψυχο- εκπαίδευσης Oehl M, et al. Acta Psychiatr Scand 2000;102(Suppl. 407):83–6

20. Παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση στην αγωγή ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ Λανθασμένη κρίση Ελλιπής έλεγχος συμπτωμάτων Πολύπλοκο δοσολογικό σχήμα ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ Κατάχρηση ουσιών Ανεπιθύμητες ενέργειες Oehl M, et al. Acta Psychiatr Scand 2000;102(Suppl. 407):83–6

21. Αύξηση συμμόρφωσης Αποδοχή της νόσου Αντίληψη βαρύτητας συμπτωμάτων Επίπεδο υποστήριξης Οικογενειακή σταθερότητα Θετική θεραπευτική συμμαχία Ψυχο – εκπαίδευση Φαρμακοτεχνικές μορφές Μείωση συμμόρφωσης Άρνηση ως προς τη νόσο Έλλειψη εναισθησίας Ανεπιθύμητες ενέργειες Φτωχός έλεγχος συμπτωμάτων Κατάχρηση ουσιών Φτωχή θεραπευτική συμμαχία Φτωχή επικοινωνία Στίγμα Παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση στην αγωγή

22. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΗΝ ΑΓΩΓΗ 1 ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ: • ΙΑΤΡΟ • Πολυφαρμακία ή υπερβολική χρήση φαρμάκων • Επιφυλακτικότητα • Παθητική συμπεριφορά • Αρνητική στάση • Απογοήτευση από την πορεία του ασθενή • ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΟΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ • Προβληματική πρόσβαση • Ακατάλληλος προγραμματισμός επισκέψεων • Έλλειψη κατάλληλης επίβλεψης

23. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΗΝ ΑΓΩΓΗ 2 ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ: • ΑΣΘΕΝΗ • Κατάχρηση ουσιών • Έλλειψη εναισθησίας • Αρνητική στάση στη θεραπεία • ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ • Άγνοια των οφελών από την αγωγή • Μη ρεαλιστικές προσδοκίες • Συναισθηματική εμπλοκή συγγενών • Αμέλεια ως προς την στήριξη του ασθενή • Αποξένωση

24. Επιχειρήματα για τη χρησιμοποίηση ενός παραδοσιακού συμβατικού νευροληπτικού • Η παλιότερη εμπειρία απ’ αυτά τα φάρμακα. Αυτό το επιχείρημα δεν είναι της ίδιας αξίας για την πλειονότητα των άτυπων νευροληπτικών. • Οι διαθέσιμες μορφές βραδείας αποδέσμευσης. • Η τιμή των άτυπων νευροληπτικών είναι 5 με 10 φορές μεγαλύτερη από κείνη των τυπικών νευροληπτικών.

25. δυσκολίες στη θεραπεία με τα συμβατικά νευροληπτικά • Χαλαρή συμμόρφωση. • Ανεπαρκής αποτελεσματικότητα στα αρνητικά συμπτώματα. • Δευτερογενή κινητικά φαινόμενα (μη αναστρέψιμη όψιμη δυσκινησία στο 5 έως 10% των περιπτώσεων μετά από μακρόχρονη θεραπεία). • Συναισθηματικά δευτερογενή φαινόμενα (δυσφορία, ανηδονία). • Ανεπαρκής αποτελεσματικότητα στα γνωστικά ελλείμματα. • Ανθεκτικότητα στη θεραπεία των θετικών συμπτωμάτων στο 5 έως 10% των περιπτώσεων.

26. Κίνδυνος υποτροπής * Έτος(η) από προηγούμενη υποτροπή Robinson DG et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241 – 7

27. Παράγοντες που οδηγούν στην υποτροπή • Διακοπή φαρμάκου / ελλιπής συμμόρφωση στην αγωγή • Ανεπαρκής αποτελεσματικότητα • Υποδοσολόγηση • Στρεσογόνοι παράγοντες • Συν-νοσηρότητα • Κατάχρηση ουσιών ή/και αλκοόλ • Φυσιολογική εξέλιξη της νόσου • Ανεπιθύμητες ενέργειες από το φάρμακο (π.χ. ακαθησία) • Ανθεκτική μορφή σχιζοφρένειας

28. Εκλυτικοί παράγοντες της υποτροπής και επανεισαγωγής δεδομένων ψυχώσεων • 1) Υποτροπή της νόσου αυτής καθ’ αυτής • Περιοδικότητα – έξαρση – ώση • Διακοπή θεραπευτικής αγωγής • Ανεπάρκεια συντηρητικής αγωγής • Επιπρόσθετες σωματικές νόσοι • Ανικανότητα αξιολόγησης των ιδίων ικανοτήτων 2) Υποτροπή από κοινωνικούς παράγοντες • Θέση της οικογένειας • Θέση του κοινωνικού περιβάλλοντος • Οικονομικοί παράγοντες • Ανικανότητα του ασθενή να κατανοήσει τις εξελίξεις του κοινωνικού – πολιτιστικού περιβάλλοντος 3) Υποτροπή από μικτούς παράγοντες • Λειτουργική έκπτωση και ανικανότητα προσαρμογής • Δευτεροπαθής ιδρυματισμός • Συγκερασμός στοιχείων των δύο προηγούμενων ομάδων 4) Υποτροπή από έλλειψη εξωνοσοκομειακής φροντίδας Κανδύλης και συν. 1978

29. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΚΕΝΟ ΣΤΗ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ Δεν ακολουθεί πιστά τις θεραπευτικές οδηγίες Μη ικανοποιητική αντιμετώπιση συμπτωμάτων ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΚΕΝΟ Εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών Υποτροπιάζει συχνά ΑΝΟΧΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ

30. Olanzapine Clozapine Quetiapine D1 D4.2 D2 5-HT2A 5-HT2C 5-HT1A Haloperidol Ziprasidone Risperidone 5-HT6 Aripiprazole 1 2 Musc H1 Bymaster FP, et al. Neuropsychopharmacology. 1996;14(2):87-96. Schotte A, et al. Psychopharmacology (Berl). 1996;124(1-2):57-73. Lawler, C, et al. Neuropsychopharmacology. 1999;20(6):612-27. Corbett, R, et al. CNS Drug Reviews. 1997;3(2):120-47. Το Ευρύ Φάσμα Σύνδεσης με τους Υποδοχείς Συνεπάγεται Ευρύ Φάσμα Αποτελεσματικότητας

31. 100 90 80 70 60 Διάρκεια των συμπτωμάτων % ανταποκριθέντων στην αγωγή αθροιστικά 50 40 10 εβδομάδες 30 24 εβδομάδες 20 1 έτος 10 2 έτη 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 Εβδομάδες υπό αγωγήν Δεδομένα από J. A. Lieberman. Χρόνος απαιτούμενος για ύφεση των συμπτωμάτων, ανάλογα με την προηγούμενη διάρκεια της ψύχωσης

32. ΕΠΙΛΟΓΗ ΦΑΡΜΑΚΟΥ • Για ανεπιθύμητες ενέργειες • Εξωπυραμιδικά • Όψιμη δυσκινησία • Αύξηση βάρους • Διαβήτης • Καρδιολογικό προφίλ κινδύνου • Σεξουαλική δυσλειτουργία • Επιμήκυνση QTc Για την ψύχωση • Ανταπόκριση στην αγωγή (Κλασικά, Άτυπα) • Ανθεκτικοί στην αγωγή (Κλοζαπίνη) • Μη ανοχή στην αγωγή (Άτυπα) • Για δευτερογενή συμπτώματα • Kατάθλιψη • Επιθετικότητα • Αυτοκτονία • Δευτερεύοντα αρνητικά συμπτώματα • Ταχύτητα γνωστικής και κινητικήςεπεξεργασίας • Για πρόληψη υποτροπών • Άτυπα αντιψυχωσικά • Για το κόστος • Κλασικά Νευροληπτικά • Άτυπα αντιψυχωσικά