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病例讨论

病例讨论. 焦希平. 问题. 气管插管的深度？ ( 肢端肥大患者 ?) 判断气管插管位置的标准？ 怎样预知气管插管深度？. 病例 1. 患者鲁冰，男性，66岁，身高176 cm， 体重75 kg。 因 “ 胸3-4海绵状血管瘤术后10年双下肢麻木无力2个月加重1周 ” 入院。术前一周出现瘫痪 诊断：胸 3-4 海绵状血管瘤 2009年1月16日行肿瘤切除术. 检查结果. ECG 结果： 窦性心律，左心室高电压 。 UCG 结果：室间隔显著肥厚，左室舒张功能减退，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全。主动脉窦部，升主动脉扩张。

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Presentation Transcript

  1. 病例讨论 焦希平

  2. 问题 • 气管插管的深度？(肢端肥大患者?) • 判断气管插管位置的标准？ • 怎样预知气管插管深度？

  3. 病例1 • 患者鲁冰，男性，66岁，身高176cm，体重75kg。因“胸3-4海绵状血管瘤术后10年双下肢麻木无力2个月加重1周”入院。术前一周出现瘫痪 • 诊断：胸3-4海绵状血管瘤 • 2009年1月16日行肿瘤切除术

  4. 检查结果 • ECG结果： 窦性心律，左心室高电压。 • UCG结果：室间隔显著肥厚，左室舒张功能减退，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全。主动脉窦部，升主动脉扩张。 • 术前体检:肢端肥大

  5. 检查结果 • 肺功能：通气功能中度减低（限制型），通气储备65% • 通气储量百分比高于93％者正常，低于86％者提示通气储备不佳 • 通气储量(%)=(MVV - VE)/MVV×100%。正常值≥93%，低于86%提示通气储备不佳，胸部手术须慎重考虑；在70%～60%时为手术相对禁忌；60%以下手术禁忌

  6. 检查 • 入室BP160/90mmHg，HR70次/分 • 肢端肥大，舌体肥大

  7. 麻醉诱导 • 麻醉前用药： • 咪唑安定3mg ，阿托品0.5mg，地塞米松10mg • 麻醉诱导： • 芬太尼 0.15mg，万可松7mg，依托咪酯21mg • 进行气管插管：ID8

  8. 麻醉诱导 • 插管深度23cm。 • 漏气-----套囊破裂？ • 换管(ID7.5)

  9. 麻醉诱导 • 插管不顺利。 • 深度23cm，固定导管。 • 接呼吸机，双肺听诊呼吸音正常，胸廓起伏正常，呼末CO2波形正常。 • 吸痰管（粗细２根）不能正常送入，原因？ • 纤支镜（科内修复中）

  10. 麻醉诱导 • 呼吸科会诊 • 纤支镜进入困难（软组织影） • 气管导管前端未见气管软骨环 • 纤支镜引导下插管成功（仍不顺利）纤支镜测量气管导管前端距隆突５cm • 气管导管对准切牙深度27cm ，固定气管导管 • 翻身，手术

  11. 麻醉维持 • 吸入Sevoflurane 1.5-2.0%+异丙酚+万可松。 • 术毕，未拔管安返ICU。 • 术后，患者无麻醉并发症。

  12. 气管插管规范 • 气管导管前端应位于气管中段，隆突上3—7cm • 一般来说，中等体形成年人，把气管导管的22cm 刻度对准切牙（平均）

  13. 插管后验证 • 连接呼吸末二氧化碳探测器 • 不能单纯依据体格检查或导管蒙上水汽来判断气管导管在气管内

  14. 插管后验证 • 气管插管后，前六次呼吸能连续监测到呼出的二氧化碳，那么是可信的。（喉罩） • 某些心跳停止的病人中，由于没有气体交换，因此，即使导管在气管内，也不能显示二氧化碳。 • 对于这些病例，可以用食道检测设备或纤维内镜直视气管软骨环。

  15. 插管后验证 • 胸部透视并确认气管导管上不透X 线的标示线尖端在气管中段，而不是在左、右主支气管。 • 但对于鉴别是否插入食管，X 线透视检查并不可靠。 • 是否插入了食道，听诊腹部。

  16. 解剖 • 气管的长度,成年男性长约12cm，女性约10cm • 成人会厌到门齿的距离为11～12.5cm • 气管导管套囊长度？ • 气管导管套囊远端长度? • 气管导管前端距声带线长度？

  17. 怎样预知气管插管深度？ • 睑裂-胸骨上切迹间距（SPS）作为定位气管导管插入深度的标准 • 结果成年男性SPS相当于其身高的13．02％（r=0．78），女性为12．89％（r=0．81）

  18. 气管插管的深度？

  19. 声门的形态

  20. 气管插管失败的发生率 • 据统计，因气道先天性或后天性异常导致气管插管失败的发生率约为1:2300； • 在产科全身麻醉中，气管插管失败并不罕见，发生率大约为1/300 • 因插管技术操作不恰当或错误，导致插管期严重缺氧和CO2蓄积，并继发心室纤颤或心跳骤停脑缺氧死亡者，可占麻醉死亡总例数的30%。

  21. 插管困难的预测方法 • 张口度，上下切牙之间的距离至少应为5cm （3个手指宽） • 舌与咽部的关系 ,Mallampati等指出，舌体的大小及其基底部的宽窄可视作为一种简单预测困难插管病例的有用指标。

  22. 插管困难的预测方法 • 颞颌关节活动度 （神外7复发患者） • 颈部活动度——头部在寰枕关节上的活动度至少应达到90°（强直性脊柱炎） • 体重——不超过90kg • 呼吸道水肿的危险因素——妊娠高血压、上呼吸道感染、哮鸣和声音改变

  23. 插管困难的预测方法 • 一般Ⅰ、Ⅱ级舌咽关系的病人，其气管插管多数无困难。Ⅲ、Ⅳ级病人多数存在气道异常或完全不通畅，插管容易遇到困难，甚至失败。 • 会厌的形状？ • 声门的形状？

  24. 视频技术在呼吸道管理中的应用 • 视频摄像系统的纤维支气管镜 • 可视性气管导管（visualized endotracheal tube，VETT） • 视频气管导管芯（video-optical intubation stylet） • 视频喉镜（videolaryngoscope） • 目的是解决间接或直接硬质喉镜观察视野小、图像小和显露声门困难的缺点。（视野前移）

  25. 导管插入气管的间接征象 • 双肺呼吸音对称 • 胃内无气流声 • 胃无充气膨胀 • 胸有呼吸起伏 • 吸气时肋间隙饱满 • 自主呼出较大潮气量 • 呼气时导管壁出现水蒸气，吸气时雾气消失 • 按压胸廓时可以从气管导管听到气流声 • 自主呼吸时呼吸囊有规律的运动 • SPo2正常

  26. 导管插入气管的直接征象 • 明视导管经过声带 • 纤支镜确认气管环及隆突 • 二氧化碳呼吸波形

  27. 导管插入气管的直接征象

  28. 导管插入气管的直接征象

  29. 有报道经鼻氧管采气的方法监测到的CO2波形与插管时的CO2波形相似，与面罩采气相比波形更加典型。有报道经鼻氧管采气的方法监测到的CO2波形与插管时的CO2波形相似，与面罩采气相比波形更加典型。 • 经喉罩采气的方法监测到的CO2波形与插管时的CO2波形相似

  30. 总结 • 单纯二氧化碳波形监测不能确定气管插管的位置 ，可能声门上通气，可能声门下通气 • 肢端肥大面容的患者门齿距离声门的距离有可能较正常人增加3-5厘米?

  31. 谢谢！

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