Dépistage de l’infection à VIH en France De « l’exceptionnalisme » du VIH à un

1. Dépistage de l’infection à VIH en France De « l’exceptionnalisme » du VIH à un nouveau modèle de dépistage

2. Les principes généraux du dépistage basés sur la nécessité d’un consentement, le respect de la confidentialité, le volontariat, la responsabilité individuelle, le rôle du counselling Les stratégies actuelles (en dehors des tests réalisés dans un contexte diagnostique) Dépistage obligatoire des dons de sang (depuis 1985), des dons d’organes (depuis 1987), la PMA, militaires en missions hors de France Dépistage « systématiquement » proposé : femmes enceintes et personnes incarcérées Dépistage volontaire (y compris les propositions de test dans le cadre d’une IST, tuberculose) Les principes du dépistage en France« l’exceptionnalisme » du VIH

3. Septembre 2006 : nouvelles recommandations du CDC préconisant l’élargissement du dépistage du VIH Novembre 2006 : sortie du rapport du Conseil National du Sida préconisant l’élargissement du dépistage et encourageant l’utilisation des tests rapides 2007/2008 : Groupe de travail de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur les modalités du dépistage et du diagnostic biologique de l’infection par le VIH Les stratégies de dépistage du VIH en France remises en question

4. Proportion importante de retard au diagnostic (39%) et de personnes ignorant leur diagnostic La connaissance d’un statut VIH+ entraîne une modification des comportements Le dépistage de routine est coût-efficace selon deux études (Paltiel et al Sanders et al NEJM, 2005) Recommandations du CDC, sept 2006 Rationnel

5. Quelles sont les données disponibles sur le dépistage en France et le retard au dépistage chez les personnes séropositives ? Les stratégies de dépistage du VIH en France remises en question

6. 4 300 laboratoires 5 millions [4.96 - 5.10] de tests réalisés dont 8% dans les CDAG 10 600 sérologies confirmées positives [10200-11000] dont 12% réalisées en CDAG 2,1 sérologies positives pour mille tests Une forte activité de dépistage depuis 2001 en France LaboVIH, 2007, InVS

7. Les régions les plus touchées par le VIH sont celles ayant les plus fortes activités de dépistage (Ile-de-France, Antilles/Guyane) Taux de positifs pour 1000 tests Taux de sérologies pour 1000 hab. LaboVIH, 2007, InVS

8. 300 CDAG 357 000 personnes accueillies 305 000 sérologies 1200 sérologies positives 3,9 positifs pour mille 3,1 ‰ femmes 4,6 ‰ hommes Une activité de dépistage qui a également augmentée depuis 2001 dans les CDAG Surveillance des CDAG 2006, InVS

9. Une population jeune : Moitié d'hommes et moitié < 25 ans Des CDAG qui a attiré des populations différentes en 2004 (/enquête de 2000) - Plus d'étrangers (8%, soit une augmentation de + 66 % entre 2000-2004) - Des personnes déclarant des relations homosexuelles plus nombreuses (18 % de relations homosexuelles, + 27% entre 2000-2004) Des CDAG qui accueillent de plus en plus des populations à risqueEnquête « profil des consultants » InVS, 2004

10. Des fréquences de dépistage élevées quels que soient les populations

11. Mais un stade avancé de la maladie au moment de la découverte de la séropositivité pour un sujet sur 6 en 2007 12% 17% 13% 58% 17 % des découvertes de séropositivité sont diagnostiquées au stade sida en 2007

12. xx.x % of delayed access to care 50% 47.3 44.8 44.5 44.3 xx.x % HIV diagnosis ≥ 3 months 40.5 39.4 38.8 38.3 40% 38.1 37.0 36.3 35.3 34.7 33.8 33.3 30% 20% 33.2 30.7 28.7 27.0 25.2 10% 16.3 15.2 13.2 10.4 10.0 9.2 8.5 8.1 7.8 7.7 0% 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 s1 Retard de prise en charge chez les nouveaux patients VIH+, Cohorte Hospitalière FHDH/ANRS cART available Source : E Lanoy et D Costagliolla

13. Etude de Delpierre et al (BMJ, 2007): 5 702 patients entre 1996-2005; 30,1% de sujets au stade sida ou avec des CD4<200 (cohorte Nadis) Etude de Delpierre et al (Aids patient Care ,2006): 5 702 patients entre 1996-2003; 33,1% de sujets au stade sida ou avec des CD4<200 (étude Vespa) Prise en charge tardive : Autres sources de données en France

14. Sortie du rapport sur le 1er volet de l’évaluation en octobre 2008 Le deuxième volet de l’évaluation de l’HAS sur les stratégies et dispositif de dépistage pour mi-2009 Recommandations de l’HAS sur les tests biologiques pour le dépistage du VIH

15. « Le maintien de la réalisation de 2 techniques de dépistage sur le même prélèvement dans le cadre de l’analyse de dépistage des Ac anti-VIH n’est plus justifié en 2008 » « Compte tenu de la performance des techniques actuellement disponibles sur le marché européen, un résultat nég. du test de dépistage Elisa combiné 6 semaines après l’exposition supposée pourra être considérée comme signant l’absence d’infection par le VIH. En cas de tt prophylactique post-exposition, le délai reste de 3 mois après l’arrêt du traitement » Recommandations de l’HAS sur les tests biologiques pour le dépistage du VIH (1)

16. Préambule : nécessité d’un consentement éclairé de la personne et le TDR doit être utilisé dans le respect des conditions générales d’utilisation. Le TDR peut être réalisé sur sang total ou sérum/plasma Le TDR dans les situations d’urgences médicales : réalisé par des prof. de santé dans les situations suivantes AES, chez la femme enceinte au moment de l’accouchement, urgence diag. Un Elisa combiné devra être réalisé quel que soit le résultat du TDR Utilisation du TDR chez les populations insuffisamment touchées par le dépistage : le TDR peut être envisagée dans des structures traditionnelles ou alternatives par des prof de santé pu des personnes habilitées.  »Dans tous les cas, le TDR doit s’inscrire dans le cadre d’une démarche structurée d’évaluation ». Ces évaluations permettront de formuler des recommandations sur les circonstances d’utilisation des TDR en pratique courante. Recommandations générales : mise en place d’un système d’assurance-qualité « un résultat négatif de TDR peut être considéré comme excluant une infection par le VIH sauf en cas d’exposition récente datant de < de 3 mois » Recommandations de l’HAS sur les tests biologiques pour le dépistage du VIH : la place des TDR (test diag. Rapide) (2)

17. Recommandations de l’HAS sur les tests biologiques pour le dépistage du VIH : la place des TDR (test diag. Rapide) (3) Les TDR font couler beaucoup d’encre…… Recommandations de l’HAS, octobre 2008 : « Dans tous les cas , le recours aux TDR doit s’inscrire dans le cadre d’une démarche structurée d’évaluation »

18. L’ANRS : promoteur pour l’expérimentation des tests rapides du VIH Communiqué de presse 19 novembre 2008

19. Peut-on identifier des sous-groupes à risque auxquels un dépistage doit être proposé de façon régulière, à quelle fréquence ? Faut-il proposer le test de dépistage de façon systématique en routine, en dehors de la notion de comportements à risque ? A quelles occasions ? Dans quelles structures ? Faut-il modifier la pratique du counselling ? L’évaluation reposera notamment sur une analyse coût-efficacité (Y Yazdan et al. CHU Tourcoing, InVS, HAS, Universités de Harvard et de Yale) du dépistage en France selon un modèle coût –efficacité CEPAC utilisé par les américains (avec incorporation des données françaises) Recommandations de l’HAS sur le dépistage de l’infection par le VIH en France (volet n°2)Evaluer la pertinence d’une évolution des stratégies et du dispositif de dépistage

20. De « l’exceptionnalisme » du VIH à un nouveau modèle de dépistage …. encore du chemin à parcourir Dépistage de l’infection à VIH en France