Investigateurs Nicolas MEDA Philippe VAN de PERRE

1. Impact d’une trithérapie antirétrovirale au cours de la grossesse et pendant la période de l’allaitement sur la transmission mère-enfant du VIH et la santé maternelle KESHO-BORA - ANRS 1289 & 12178 Centre MURAZ • Institutions collaboratrices • OMS/Genève • IRD, Montpellier, France • Université de Montpellier, France • INSERM U430, Hôpital Broussais, Paris, France • Associations de PEC/PVVIH, Bobo-Dioulasso  • Ministère de la Santé, Burkina Faso Investigateurs Nicolas MEDA Philippe VAN de PERRE Financement ANRS, GSK, EDCTP et OMS

2. Situation du Sujet • Les programmes actuels de réduction de la TME du VIH utilisant des monothérapies ARV sont peu efficaces chez les femmes immunodéprimées (Leroy et al., AIDS 2002) • Les programmes actuels de PTME ciblent l’enfant et ignorent que les mères ont des besoins propres pour leur maladie à VIH (Beckerman et al. Lancet 2002) • Des alternatives à l’alimentation de substitution comme seul moyen de prévention de la transmission postnatale du VIH doivent être identifiées • La trithérapie peut-elle être la solution idéale qui répondrait à l’ensemble de ces trois besoins (efficacité de la PTME, préservation de l’allaitement, amélioration de la santé maternelle) ?

3. Objectif principal • Optimiser l’utilisation des ARVs durant la période prénatale, intra partum et post-partum pour d’une part prévenir la transmission mère-enfant du VIH et d’autre part préserver la santé maternelle là où la majorité des mères VIH+ allaitent leurs bébés

4. Objectifs spécifiques • Partie I : cohorte prospective observationnelle Décrire l’acceptabilité et la tolérance des ARVs, la survie maternelle sans SIDA, la survie infantile sans VIH ainsi que les facteurs associés; • PartieII : essai randomisé contrôlé Évaluer l’efficacité et la tolérance d’une trithérapie (AZT, 3TC, LPV/r) de 7 mois (un mois avant l’accouchement, 6 mois après l’accouchement) versus un traitement court (AZT/NVP) d’un mois chez des femmes qui ont des CD4 compris entre 200 et 500/µL

5. Schéma général • Partie I : interventions • Groupe A Les femmes enceintes VIH+ avec critères OMS de mise sous ARVs reçoivent une trithérapie (AZT/3TC/NVP) à partir de 16 SA • Groupe B Les femmes qui ne remplissent pas les critères OMS d’accès à la trithérapie reçoivent un schéma court de chimioprophylaxie de la TME du VIH

6. Schéma général • Partie II: essai randomisé • Bras intervention Les femmes enceintes reçoivent une trithérapie (AZT/3TC/LPV/r) à partir de 34-36 SA jusqu’au sixième mois post-partum (7 mois) • Bras témoin Les femmes enceintes reçoivent de l’AZT à partir de 34-36 SA jusqu’à l’accouchement, et une dose de NVP pendant le travail

7. Schéma généralInterventions communes • Tous les enfants reçoivent à la naissance une dose unique de NVP dans les 72 heures • Toutes les femmes qui choisissent d’allaiter sont invitées à pratiquer un allaitement exclusif d’au plus 5 mois 1/2 et de sevrer en deux semaines maximum pour un total de six mois d’allaitement maternel / fourniture gratuite de lait en poudre pour les autres • Pour Bobo-Dioulasso • 500 femmes à recruter • Zones urbaines de deux districts (15 & 22) • 17 sites de recrutement (district15: 6; district 22: 9; clinique ABBEF, CHUSS) • 4 sites de suivi (CSPS Guimbi, CSPS Farakan, CNSS, CHUSS).

8. Amendements au protocole (1) • Le premier amendement: • changement régime de prophylaxie triple ARV (AZT+3TC+NVP) de l’essai randomisé contrôlé au début en AZT+3TC+ LPV/r suite aux recommandations de la FDA • Le second amendement a concerné le recentrage des inclusions uniquement à partir de l’essai randomisé contrôlé (Partie II) du fait que certains sites n’avaient pas démarré l’étude (raisons de financement)

9. Amendements au protocole (1) • Le troisième amendement a concerné la réduction du temps de suivi qui est passé de 24 à 12 mois de suivi • Le quatrième amendement a tenu compte des nouvelles recommandations de l’OMS en matière de PTME. Il a concerné: • le début de l’administration du régime ARV (de 34-36 semaines de grossesse à 28 semaines); • modification du schéma ARV

10. Schéma utilisé actuellement • Mère • Prophylaxie de la TME - régime court: 1comp AZT X2/J à partir de la 28ème SA + une Dose AZT /NVP au début du travail et une semaine d’AZT/3TC après l’accouchement • Prophylaxie de la TME - triple ARV: Trois ARV (AZT 3TC Kaletra) pris deux fois par jour à partir de la 28ème semaine de grossesse, ou dès que possible par la suite, et poursuivi pendant l’accouchement et l’allaitement, pour un maximum de six mois post-partum (Partie II) • Enfant • seule dose de Névirapine dans les 72 heures suivant leur naissance, et une semaine de zidovudine

12. État d’avancement: Inclusions & suivi dans l’étude ***1 décès avant accouchement ***1 abandon (acc non constaté)

13. Principales difficultés • Difficultés dans le reversement des femmes sous HAART dans les files actives • Retard dans la disponibilisation des traitements au niveau des files actives • Utilisation des réserves d’ARV du Projet • Difficultés du suivi nutritionnel • Précarité des conditions de vie des couples mère enfant • Grande influence négative de l’entourage dans l’observance des recommandations prodiguées lors du conseil nutritionnel (conjoints, belles-mères, etc..)

14. Calendrier pour la suite de l’étude • Arrêt des activités de recrutement et d’inclusion des femmes en décembre 2007 • Prolongation du suivi après 12 mois a été envisagée afin de mesurer l'impact de l'arrêt des ARVs sur la progression de l'infection VIH chez les mères et sur l'émergence de résistances, 18 mois après l'arrêt: • Attente d’un avis du comité d’éthique de recherche en santé (BF) • Financement accordé • Sortie du dernier couple mère enfant de l’étude, sept 2009

15. Merci pour votre aimable attention