Χριστίνα Δράμπα, Ειδικευόμενη Ιατρικής Βιοπαθολογίας

1. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΤΩΝGRAMΑΡΝΗΤΙΚΩΝ ΚΟΚΚΩΝΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Χριστίνα Δράμπα, Ειδικευόμενη Ιατρικής Βιοπαθολογίας Νοσοκομείο Ειδικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης (Λοιμωδών) `

2. 2 ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ GRAM (-) ΚΟΚΚΟΙ ΜΕ ΙΑΤΡΙΚΟ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝ Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis Eikenellacorrodens Kingellakingae Μετάδοση Παθογόνος Δράση - Παθογένεια Νοσήματα -Κλινική Εικόνα Ανοσία Επιδημιολογία

3. Α. Neisseria gonorrhoeae Μετάδοση Παθογόνος Δράση - Παθογένεια Νοσήματα - Κλινική Εικόνα Ανοσία Επιδημιολογία

4. 4 Ι. ΜΕΤΑΔΟΣΗ: Τρόποι • Η γονόρροια μεταδίδεται από άτομο σε άτομο με τη σεξουαλική επαφή κατά τη διάρκεια σεξουαλικής δραστηριότητας οποιασδήποτε μορφής • Ανάλογα με το είδος της σεξουαλικής επαφής, κολπικής, στοματικής ή πρωκτικής μπορεί να προσβάλλει όργανα και ιστούς των περιοχών αυτών • Από τη μητέρα στο νεογνό κατά τον τοκετό

5. 5 Ι. ΜΕΤΑΔΟΣΗ: Ποσοστά • Το 50% των γυναικών που θα έχει σεξουαλική επαφή με άντρα που έχει γονοκοκκική ουρηθρίτιδα θα εμφανίσει τη νόσο μετά από μία μόνο σεξουαλική επαφή • Ο κίνδυνος για τους άνδρες είναι 20% μετά από μια μοναδική επαφή με μολυσμένη γυναίκα • Το 40% των ανδρικών επαφών με συμπτωματικές γυναίκες είναι ασυμπτωματικές ουρηθρίτιδες • Αν δεν πάρουν θεραπεία οι μισοί από αυτούς αναπτύσσουν συμπτώματα της νόσου μέσα σε 7 ημέρες. Οι υπόλοιποι παραμένουν ασυμπτωματικοί, αλλά ικανοί να μεταδώσουν τη λοίμωξη για περίοδο πάνω από 6 μήνες • Η ασυμπτωματική φλεγμονή στους άνδρες είναι σημαντικός παράγοντας μετάδοσης της νόσου

6. 6 ΙI. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ: Ινίδια • Προσκόλληση στα κύτταρα του ξενιστή (μη τριχοφόρα επιθηλιακά κύτταρα στόματος, κόλπου, αμνίου, ουδετερόφιλα, σπερματοζωάρια) • Μεταφορά γενετικού υλικού • Κινητικότητα • Παρέχουν αντοχή στη θανάτωση από τα ουδετερόφιλα

7. 7 ΙΙ. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ:PorA& PorB • Στη Ν.gonorrhoeae το γονίδιο PorA είναι σιωπηλό, έτσι η πρωτεΐνη PorB είναι η κύρια πρωτεΐνη της εξωτερικής μεμβράνης • Η PorB εκφράζεται ως δύο διακριτές τάξεις αντιγόνων, PIA και PIB με πολλούς διακριτούς ορότυπους • Η έκφραση των αντιγόνων PIA και PIB καθιστά τα βακτήρια ανθεκτικά στη θανάτωση μέσω συμπληρώματος • Αλληλεπίδραση μεταξύ κυττάρων μειώνοντας το δυναμικό της μεμβράνης κατά την επαφή του βακτηρίου με τα επιθηλιακά κύτταρα • Επηρεάζει την ενδοκυττάρια νέκρωση του βακτηρίου από τα πολυμορφοπύρηνα εμποδίζοντας τη σύντηξη του φαγοσώματος με το λυσόσωμα

8. 8 ΙΙ. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ Τελευταία, περιγράφηκε η NG 1686 πρωτεΐνη στην επιφάνεια του γονοκόκκου που διαθέτει διπλή δραστηριότητα. Έχει ως στόχο να δώσει στο κυτταρικό τοίχωμα μορφολογία ελύτρου και να αντισταθεί στην τοξική δράση του Η2Ο2 που παράγεται από τα πολυμορφοπύρηνα κατά τη φαγοκυττάρωση

9. 9 ΙΙ. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ:LOS • Κατά τη διάρκεια του πολλαπλασιασμού των γονοκόκκων απελευθερώνονται αυτόματα κυστίδια εξωτερικής μεμβράνης (θραύσματα της πεπτιδογλυκάνης) • Τα κυστίδια αυτά: • Περιέχουν LOS και επιφανειακές πρωτεΐνες • Ενισχύουν την τοξικότητα μέσω ενδοτοξίνης • Προστατεύουν τα πολλαπλασιαζόμενα βακτήρια που κατευθύνονται ενάντια στις πρωτεΐνες

10. 10 ΙΙ. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ: LOS • Διεγείρει τη φλεγμονώδη απάντηση και αλληλεπιδρά με τα CD4+ T-κύτταρα διαμέσου του μηχανισμού TLR4 και συμβάλλει στην απελευθέρωση IL-6 καιTGF-β και στην παραγωγή Th17κυττάρων • Επίσης απελευθερώνεται TNF-a, που προκαλεί τα περισσότερα από τα συμπτώματα της νόσου • Τα επιθηλιακά κύτταρα της ουρήθρας παράγουν προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες, όπως TNF-a, IL-6, IL-8, IL-1β

11. 11 ΙΙ. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ Πρωτεΐνη Opa: φλεγμονώδης απάντηση • Ο TGF-β αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό και τη διαφοροποίηση των Th1 και Th2 κυττάρων, καθώς και την παραγωγή των κυτταροκινών που παράγουν (IFN-γ, IL-4 αντίστοιχα)

12. 12 ΙΙ. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ: Γενικές παρατηρήσεις • Τα ινίδια, οι πρωτεΐνες PorB και Opa μεσολαβούν στην προσκόλληση και τη διείσδυση στα κύτταρα του ξενιστή • Οι γονόκοκκοι προσκολλώνται στα κύτταρα των βλεννογόνων, διεισδύουν, πολλαπλασιάζονται και στη συνέχεια περνούν διαμέσου των κυττάρων προς τον υποεπιθηλιακό χώρο όπου εγκαθίσταται η λοίμωξη • Eγκυστώνονται στα φαγοκυτταρικά κυστίδια και έτσι μπορούν να αποφύγουν την ενδοκυττάρια θανάτωση, με αποτέλεσμα τον πολλαπλασιασμό και τη διασπορά • Η παραγωγή καταλάσης εμποδίζει τη φαγοκυττάρωση

13. 13 ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ • Γονοκοκκική ουρηθρίτιδα: φλεγμονή της ουρήθρας με παραγωγή πυκνόρρευστου πύου • Το πυώδες έκκριμα αποτελείται από κατεστραμμένα επιθηλιακά κύτταρα του ουροποιητικού και συσσώρευση ουδετερόφιλων • Τα συμπτώματα αναπτύσσονται σε 1-14 ημέρες με μέσο όρο τις 2-7 ημέρες μετά την ύποπτη σεξουαλική επαφή

14. 14 ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Άντρες • Ουρηθρίτιδα: ενοχλητικά συμπτώματα αυτόματης εκφόρτισης πύου με σοβαρή δυσκολία κατά την ούρηση • Ενοχλήσεις και κοκκίνισμα στην ουρήθρα, φαγούρα, συχνοουρία, πόνος ή κάψιμο κατά τη διάρκεια της ούρησης και θολά ούρα

15. 15 ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Άντρες - Επιπλοκές • Η ανιούσα λοίμωξη μπορεί να οδηγήσει σε προσβολή του προστάτη, των όρχεων και της επιδιδυμίδας και περιουρηθρικά αποστήματα • Αν δεν θεραπευτεί μπορεί να φράξει το σπερματικό πόρο και να προκαλέσει στείρωση

16. 16 ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Γυναίκες • Το 50% είναι ασυμπτωματικές • Τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν και μετά από 3 εβδομάδες • Ουρηθρίτιδα με φαγούρα, συχνοουρία, πόνο ή κάψιμο κατά τη διάρκεια της ούρησης • Τραχηλίτιδα με άφθονη κίτρινη πυώδη έκκριση με άσχημη μυρωδιά • Αίσθημα κνησμού και καύσου στην περιοχή της μήτρας και δυσπαρεύνια

17. 17 ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Γυναίκες - Επιπλοκές • Αιδοιοκολπίτιδαμόνο στα μικρά κορίτσια γιατί με την έναρξη της πρώτης περιόδου ξεκινάει η κερατινοποίηση του κόλπου • Επίσης σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή η ουρήθρα αποτελεί τη συχνότερη θέση της πρωτοπαθούς λοίμωξης • Μπορεί να επεκταθεί στους Βαρθολίνειουςαδένες, τις σάλπιγγεςκαι τις ωοθήκες

18. 18 ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Γυναίκες - Επιπλοκές • Το 20% των γυναικών με γονοκοκκική τραχηλίτιδα αναπτύσσουν ανιούσα γονοκοκκική λοίμωξη με συνέπεια την πυελική φλεγμονώδη νόσο (κατά ή λίγο μετά την έναρξη της εμμηνορρυσίας) • Η νόσος αυτή εμφανίζεται με ενδομητρίτιδα ή σαλπιγγίτιδα • Η σαλπιγγίτιδα μπορεί να προκαλέσει απόφραξη της σάλπιγγας, εξωμήτριο και στείρωση

19. 19 ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Γυναίκες - Επιπλοκές (Συνέχεια) • Επιπλοκές της πυελικής φλεγμονώδης νόσου : • Αποστήματα σε σάλπιγγες και ωοθήκες • Περιτονίτιδα πυέλου • Το σύνδρομο Fitz-Hugh-Curtis • 50% των ασθενών που έχουν 3 ή περισσότερα επεισόδια αναπτύσσουν στείρωση

20. 20 ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Πρωκτική και στοματική γονόρροια • Εμφανίζεται στους ομοφυλόφιλους άνδρες και στις ετεροφυλόφιλες γυναίκες που κάνουν χρήση πρωκτικής συνουσίας και στοματικού έρωτα • Μπορεί να προκαλέσει γονοκοκκική φαρυγγίτιδα • Στους άντρες εμφανίζεται μόλυνση του ορθού και πρωκτίτιδα: • Πρωκτικός πόνος • Τενεσμός • Βλεννοπυώδεις εκκρίσεις και αιμορραγίες • Οι γυναίκες είναι συνήθως ασυμπτωματικές ή οι πρωκτικές λοιμώξεις οφείλονται σε ρύπανση της περιγεννητικής χώρας με μολυσμένο τραχηλοκολπικό έκκριμα

21. 21 ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Κύηση • Στις έγκυες γυναίκες η γονοκοκκική ενδοτραχηλίτιδα προκαλεί: • Πρόωρη ρήξη αμνιακού σάκου • Πρόωρο τοκετό • Χοριοαμνιονίτιδα • Χωρίς θεραπεία είναι δυνατή η μετάδοση του μικροβίου στο έμβρυο

22. 22 ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Γονοκοκκική οφθαλμίτιδα • Η ασθένεια εμφανίζεται 1-4 ημέρες μετά τη γέννηση και προσβάλλει το ένα ή και τα δύο μάτια • Η νόσος προσβάλλει και άτομα μεγαλύτερης ηλικίας (κερατοεπιπεφυκίτιδα) μετάδοση από τις εκκρίσεις των γεννητικών οργάνων • Χαρακτηρίζεται από κοκκινισμένα μάτια, πρήξιμο των βλεφάρων, πυώδες έκκριμα, μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση (κερατοειδής διάτρηση)

23. 23 ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Διασπορά γονοκοκκικής λοίμωξης: πρώτη μορφή • Αρθρικές και δερματικές εκδηλώσεις • Η αρθρίτιδα εμφανίζεται ως τενοντοθηκίτιδα (καρπούς, δάχτυλα, γόνατα και αστραγάλους) και ως πολυαρθραλγία χωρίς πυώδη αρθρίτιδα • Η δερματίτιδα εμφανίζεται με τη μορφή ερυθρών κηλίδων που εξελίσσονται σε αιμορραγικές φλύκταινες ή νεκρωτικές βλατίδες σε 24-48 ώρες

24. 24 ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Διασπορά γονοκοκκικής λοίμωξης: δεύτερη μορφή • Πυώδης αρθρίτιδα χωρίς δερματικές βλάβες • Ασύμμετρη πολυαρθρίτιδα • Μερικές φορές η πρώτη μορφή μπορεί να εξελιχθεί σε πυώδη αρθρίτιδα • Σε σπάνιες περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδα, ηπατίτιδα, μηνιγγίτιδα ή άλλη συστηματική νόσο

25. 25 ΙV. AΝΟΣΙΑ: Γενικά • Κατά τη γονοκοκκική λοίμωξη έχουν ανιχνευθεί διάφορα αντισώματα, αλλά δεν φαίνεται να έχουν προστατευτική σημασία • Η επαναμόλυνση με το μικρόβιο δεν είναι σπάνια και δεν είναι ασυνήθιστο για ένα σεξουαλικά ενεργό άτομο να έχει πάνω από 20 ξεχωριστές μολύνσεις (αντιγονική ποικιλία) • Η ανοσία μπορεί να διεγερθεί και μέσω αποικισμού με άλλα βακτήρια που φέρουν αντιγόνα με διασταυρούμενη αντίδραση (διάφορα Gram(-))

26. 26 ΙV. AΝΟΣΙΑ: Αντισώματα Ορού • Η IgG3 είναι το κυρίαρχο IgG αντίσωμα που παράγεται ως απάντηση στη γονοκοκκική λοίμωξη (ακολουθεί IgG1 και IgG4) • Παράγεται IgA ως αντίσωμα των βλεννογόνων • Η αντισωματική απάντηση στην πρωτεΐνη PorBείναι ελάχιστη, ενώ τα αντισώματα έναντι των πρωτεϊνών των ινιδίων, των πρωτεϊνών Opa και του λιποολιγοσακχαρίτη ανιχνεύονται συχνά • Τα Anti-Opa αντισώματα δείχνουν προστασία από τη σαλπιγγίτιδα και προσκολλώνται στα ουδετερόφιλα • Τα αντισώματα έναντι των πρωτεϊνών Rmp μπορούν να μπλοκάρουν τη βακτηριοκτόνο αντισωματική απάντηση • Στη διασπορά της γονοκοκκικής λοίμωξης τα αντισώματα έναντι του LOS είναι αυξημένα συγκριτικά με τις λοιμώξεις του ουροποιητικού

27. 27 V. ΕΠΙΔΗΜΟΛΟΓΙΑ: Γενικά • Είναι η δεύτερη μετά τα χλαμύδια σεξουαλικώς μεταδιδόμενη νόσος στις Η.Π.Α. • Υπάρχουν πάνω από 300.000 περιπτώσεις το χρόνο και αύξηση 10%/χρόνο • Το 2009 η επίπτωση ήταν 98 /100.000 κατοίκους, το 2010 ήταν 100,8/100.000 κατοίκους • Στο Ηνωμένο Βασίλειο, η συχνότητα της γονόρροιας έχει διπλασιαστεί κατά την τελευταία δεκαετία • Η συχνότητα λοίμωξης είναι ίδια στους άνδρες και τις γυναίκες, ενώ είναι δυσανάλογα υψηλότερη στους έγχρωμους σε σχέση με τους ισπανόφωνους αμερικανούς και τους λευκούς • Η κορυφή της επίπτωσης της νόσου βρίσκεται στην ηλικιακή ομάδα μεταξύ 15 και 24 ετών. Το 2010 αυξήθηκαν τα περιστατικά κυρίως σε γυναίκες ηλικίας 15-19 ετών και άνδρες 20-24 ετών

28. 28 V. ΕΠΙΔΗΜΟΛΟΓΙΑ: Στατιστικά στοιχεία • Στη χώρα μας το σύνολο των επιβεβαιωμένων περιστατικών γονόρροιας που δηλώθηκαν στο ΚΕΕΛΠΝΟ από όλα τα Δημόσια Νοσοκομεία το έτος 2010 ανέρχεται σε 312. Αριθμός αυξημένος σε σχέση με τα ετησίως δηλωθέντα κρούσματα κατά την περίοδο 1990-2009 (92-208 περιστατικά ετησίως) • Ομάδες υψηλού κινδύνου είναι: • Άτομα χωρίς προφυλάξεις κατά τη σεξουαλική επαφή • Κάτοικοι των πόλεων που βρίσκονται σε χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση • Οι λόγοι που οδήγησαν στην αλματώδη αύξηση των αφροδισίων νοσημάτων: • Εναλλαγή σεξουαλικών συντρόφων ενώ συγχρόνως το όριο της ηλικίας έναρξης των σεξουαλικών σχέσεων έχει μειωθεί

29. B. Neisseria meningitidis Μετάδοση Παθογόνος Δράση - Παθογένεια Νοσήματα - Κλινική Εικόνα Ανοσία Επιδημιολογία

30. 30 Ι. ΜΕΤΑΔΟΣΗ: Τρόποι • Η μετάδοση γίνεται με άμεση επαφή από άτομο σε άτομο με σταγονίδια των αναπνευστικών εκκρίσεων • Ο μηνιγγιτιδόκοκκος δεν επιβιώνει στο περιβάλλον και ο άνθρωπος είναι ο μόνος φυσικός ξενιστής • Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη μετάδοση είναι η επιβίωση του στα μικροσταγονίδια της αναπνοής, η ανοσολογική κατάσταση του ατόμου και η διάρκεια της επαφής με κάποιο άτομο φορέα • Η περίοδος μεταδοτικότητας είναι όλη η περίοδος κατά την οποία ανευρίσκεται στο σάλιο και στις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις των ασθενών και των φορέων

31. 31 Ι. ΜΕΤΑΔΟΣΗ: Φορία • Πηγή εξάπλωσης είναι ο ασυμπτωματικός αποικισμός του ανώτερου αναπνευστικού (10% περίπου του γενικού πληθυσμού) • 2% σε παιδιά που δεν παρακολουθούν παιδικό σταθμό • 24-37% νεαρών ενηλίκων ηλικίας 15-24 ετών • Σε κλειστούς πληθυσμούς κατά τη διάρκεια επιδημιών το ποσοστό της φορίας αγγίζει το 100% • Η φορία λοιπόν εξαρτάται από την ηλικία, την κοινωνικοοικονομική κατάσταση των ατόμων και τις συνθήκες διαβίωσης και τέλος από την οροομάδα

32. 32 ΙΙ. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ: PorAκαι PorB • Oι πρωτεΐνες Por μπορούν να παρέμβουν στην αποκοκκίωση των ουδετερόφιλων και να εμποδίσουν τη θανάτωση των ενδοκυττάριων βακτηρίων • Στη μεμβράνη του φαγοσώματος εισέρχονται οι πρωτεΐνες PorB, οι οποίες εμποδίζουν τη σύντηξη του με το λυσόσωμα

33. 33 ΙΙ. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ: LOS-φλεγμονώδης απάντηση • Αποτελεί ερέθισμα για διάφορα είδη εγκεφαλικών κυττάρων που εκκρίνουν εντός του Κ.Ν.Σ. πληθώρα φλεγμονωδών κυτταροκινών: TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8 και IL-10 • Οι "προφλεγμονώδεις" κυτταροκίνες (TNF-α και IL-1b): ενεργοποιούν έναν καταρράκτη μεσολαβητών φλεγμονής, όπως άλλες κυτταροκίνες, χυμοκίνες, μεταβολίτες του αραχιδονικού οξέος, PAF, προσταγλανδίνες, δομικές μεταλλοπρωτεϊνάσες (MMPs) και ενεργείς ρίζες οξυγόνου (ROS) και αζώτου (NO) • Αυξημένα επίπεδα της IL-1b στο ΕΝΥ σχετίζονται με δυσμενή πρόγνωση, ενώ αυξημένα επίπεδα IL-6 στο ΕΝΥ σχετίζονται με ευνοϊκή έκβαση (αναστολή TNF-α, IL-1b) • Καταστέλλει τη σύνθεση του λευκοτριενίου B4 από τα πολυμορφοπύρηνα (χάνουν τη χημειοκινητική τους δράση)

34. 34 ΙΙ. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ • Προϋπόθεση για την πρόκληση μηνιγγίτιδαςείναι ο αποικισμός του ρινοφάρυγγα, όπου προσκολλάται με τα ινίδια • Προηγηθείσα ιογενής λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού λόγω της μεταβολής της δομής του επιθηλίου κάνει τον οργανισμό πιο επιρρεπή • Μετά τη διάσπαση του επιθηλιακού φραγμού τα μικρόβια προωθούνται στον υποκείμενο ιστό και από εκεί στην κυκλοφορία όπου αφού επιβιώσουν της άμυνας του οργανισμού (αντισώματα, συμπλήρωμα, φαγοκυττάρωση) φτάνουν τον αιματοεγκεφαλικόφραγμόκαι προκαλούν μηνιγγίτιδα • Η ενδαγγειακή επιβίωση των μικροβίων εξαρτάται από την πολυσακχαριδική τους κάψα που αντιστέκεται στην οψωνινοποίηση και τη φαγοκυττάρωση • Η εγκεφαλική βλάβη είναι κυρίως αποτέλεσμα της φλεγμονώδους αντίδρασης του ξενιστή στα βακτηριακά αντιγόνα

35. 35 ΙΙ. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Αύξηση της διαπερατότητας του αιματοεγκεφαλικού φραγμού Αθρόα εισροή πολυμορφοπυρήνων στον υπαραχνοειδή χώρο (απελευθερώνουν πληθώρα κυτταροτοξικών παραγόντων, κυρίως οξειδωτικές ουσίες και πρωτεολυτικά ένζυμα που συμβάλλουν στην ιστική καταστροφή, στον πυρετό, στο shock και το θάνατο) • Φλεγμονώδης αγγειίτιδα (θρόμβωση και εγκεφαλική ισχαιμία) • Δημιουργία εγκεφαλικού οιδήματος • Αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης • Βλάβη των νευρώνων

36. 36 ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ • Βακτηριαιμία χωρίς σηψαιμία • Μηνιγγιτιδοκοκκαιμία (σηψαιμία) χωρίς μηνιγγίτιδα • Μηνιγγίτιδα με ή χωρίς μηνιγγιτιδοκοκκαιμία • Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα

37. 37 ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Κλινικές μορφές Ανάλυση των περιστατικών μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου κατά το χρονικό διάστημα 1998-2007 (μέσω του συστήματος ABC στις ΗΠΑ)

38. 38 ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Μηνιγγίτιδα • Αιφνίδια έναρξη με μη ειδικά πρόδρομα συμπτώματα: • Βήχας • Ναυτία • Κεφαλαλγίες • Πυρετός • Πονόλαιμος • Ρίγος • Αρθραλγίες και μυαλγίες • Εξάνθημα (50%) • Αυχενική δυσκαμψία και επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης (27%) • Κακουχία, έμετοι και σπασμοί στα παιδιά (20-30%) • Η άτυπη κλινική εικόνα τις περισσότερες φορές παρατηρείται στη νεογνική και βρεφική ηλικία • 30-50% των ασθενών που παρουσιάζουν νόσο έχουν μηνιγγιτιδοκοκκαιμίαχωρίς μηνιγγίτιδα

39. 39 ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Νευρολογικές διαταραχές

40. 40 ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Εξάνθημα • Σε τυπικές περιπτώσεις: πετεχειώδες ή πορφυρικό (80%) • Σε άτυπες: κηλιδοβλατιδώδες ή κνιδωτικό • Στις μασχάλες, στα πλευρά, στους καρπούς και στις ποδοκνημικέςθέσεις • Συχνά οι πετέχειες εμφανίζονται στο κέντρο ανοιχτόχρωμων κηλίδων και μπορούν να γίνουν οζώδεις με την πρόοδο της νόσου (μηνιγγιτιδοκοκκαιμία)

41. 41 ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Μηνιγγιτιδοκοκκαιμία • Η κεραυνοβόλος μηνιγγιτιδοκοκκαιμία συνδυάζεται με αγγειοκινητική κατάρριψη και καταπληξία • 10-20% των ασθενών στους οποίους κυκλοφορούν υψηλά επίπεδα ενδοτοξίνης • Επιπλοκές: • Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ) • Εμφάνιση νέων κηλίδων και βλατίδων που εξελίσσονται στο σχηματισμό πορφυρικών ή εκχυμωτικών περιοχών αιμορραγίας και νέκρωσης του δέρματος, γαστρορραγία, αιμορραγίες ούλων ή αιμορραγίες στις θέσεις φλεβοκεντήσεων

42. 42 ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Μηνιγγιτιδοκοκκαιμία

43. 43 ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Μηνιγγιτιδοκοκκαιμία • Οξείες επιπλοκές: • Εμφάνιση αγγειίτιδας • Σύνδρομο Water-House-Friderichsen • Υπόταση • Πριν από την καταπληξία: • Γενικευμένη αγγειοσυστολή, οι ασθενείς βρίσκονται σε εγρήγορση και είναι ωχροί με περιστοματική κυάνωση και ψυχρά άκρα • Μετά την καταπληξία: • Ελαττώνεται η καρδιακή παροχή και η πίεση του αίματος, η διανοητική κατάσταση επιδεινώνεται και μπορεί να εμφανισθεί κώμα

44. 44 ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Μηνιγγιτιδοκοκκαιμία • Λανθάνουσα μηνιγγιτιδοκοκκαιμία: προσβάλλει παιδιά 3-24 μηνών • Πυρετός και μικροβιαιμία χωρίς φανερή πηγή • Συνήθως αποδράμει χωρίς ιδιαίτερη φαρμακευτική αγωγή • Μπορεί να οδηγήσει σε ανάπτυξη μηνιγγίτιδας • Χρόνια μηνιγγιτιδοκοκκαιμία: σπάνια μορφή που διαρκεί για εβδομάδες ή μήνες • Πυρετός (διαλείπων), εξανθήματα (οζώδες ερύθημα) και αρθρίτιδα (ανοσοσυμπλέγματα) • Κλινικά η εικόνα αυτή μοιάζει πολύ με το σύνδρομο γονοκοκκικής αρθρίτιδας-δερματίτιδας

45. 45 ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Σπάνιες εκδηλώσεις • Πυώδης επιπεφυκίτιδα ή παραρρινοκολπίτιδα • Πρωτοπαθής πνευμονία εμφανίζεται σπάνια, δευτεροπαθής ακολουθεί ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού (γρίπη) • Μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα και οστεομυελίτιδα • 10-20% των επιζώντων από μηνιγγίτιδα εμφανίζουν σοβαρά νευρολογικά κατάλοιπα: πάρεση κρανιακών νεύρων ειδικά 6ης, 7ης και 8ης εγκεφαλικής συζυγίας, υποσκληρίδια συλλογή, εμπύημα, εγκεφαλικό απόστημα, αταξία, επιληπτικές κρίσεις, τύφλωση και αποφρακτικός υδροκέφαλος • 5-10% των παιδιών: κώφωση

46. 46 ΙV. ANOΣΙΑ • Η φορία στο ρινοφάρυγγα βοηθά στην ανάπτυξη φυσικής ανοσίας • Η νόσος εμφανίζεται πιο συχνά σε άτομα που έχουν μολυνθεί πρόσφατα • Η συχνότητα της νόσου είναι μεγαλύτερη στους νεοσύλλεκτους παρά στους παλιότερους στρατιώτες • Η ύπαρξη αντισωμάτων δεν είναι προστατευτική • Σημαντική ανοσοποίηση ή εκδήλωση νόσου συμβαίνει συνήθως μέσα σε μία εβδομάδα από την απόκτηση του μικροβίου • Στα βρέφη παρατηρείται προστατευτική ανοσία μέχρι την ηλικία των 6 μηνών • Η ανοσία μπορεί να διεγερθεί μέσω διασταυρούμενης αντίδρασης

47. 47 ΙV. ANOΣΙΑ Αντισώματα ορού • Η IgG3 είναι το κυρίαρχο IgG αντίσωμα • Τα αντισώματα έναντι των πρωτεϊνών των ινιδίων, των πρωτεϊνών Opa και του LOS ανιχνεύονται συχνά • Τα αντισώματα έναντι των πρωτεϊνών Rmp μπορούν να μπλοκάρουν τη βακτηριοκτόνο αντισωματική απάντηση • Τα αντισώματα έναντι του LOS μπορούν να ενεργοποιήσουν το συμπλήρωμα, απελευθερώνοντας το συστατικό C5a του συμπληρώματος το οποίο έχει χημειοτακτική δράση στα ουδετερόφιλα • Οι ασθενείς με ανεπάρκειες των παραγόντων του συμπληρώματος (C5, C6, C7, C8) διατρέχουν 6.000 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο

48. 48 V. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Οροομάδες • 13 οροομάδες από τις οποίες οι A, B, C, Y και W-135 είναι υπεύθυνες για την πλειοψηφία των περιπτώσεων διεισδυτικής νόσου Μέκκα-Σαουδική Αραβία: οροομάδα W135

49. 49 V. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ: Επίπτωση • Στην Ευρώπη η επίπτωση κυμαίνεται 0,2-14 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού (οροομάδα B), ιδίως στα κράτη που εφαρμόζουν συστηματικό εμβολιασμό με συζευγμένο εμβόλιο για την οροομάδα C, το οποίο έχει μειώσει τη θνητότητα (5-15%) • Στην Αμερική η επίπτωση της νόσου κυμαίνεται από 0,3-4 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού • Η επίπτωση της νόσου είναι μεγαλύτερη κατά τον χειμώνα και την άνοιξη • Οι οροομάδες Y και W135 σχετίζονται συνηθέστερα με μηνιγγιτιδοκοκκική πνευμονία

50. 50 V. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ: Οροομάδες • Ο μηνιγγιτιδόκοκκος οροομάδας Β: • Σποραδικές περιπτώσεις στις αναπτυγμένες χώρες και επιδημίες με λιγότερες όμως περιπτώσεις σε σχέση με την οροομάδα Α • O μηνιγγιτιδόκοκκος οροομάδας C: • Σποραδικές περιπτώσεις στις αναπτυγμένες χώρες, αλλά και επιδημίες σε κοινωνικές ομάδες με κοινή διαβίωση. Επίσης ευθύνεται για κεραυνοβόλο μηνιγγίτιδα • Ο μηνιγγιτιδόκοκκος οροομάδας Α: • Oι επιδημίες στις ανεπτυγμένες χώρες δεν είναι συχνές και όταν συμβαίνουν συνήθως παρατηρούνται στις φτωχότερες κοινωνικές τάξεις, όπου επικρατεί κακή υγιεινή, συνωστισμός και στις μεγάλες οικογένειες που ζούνε σε μικρούς χώρους • Ο μηνιγγιτιδόκοκκος οροομάδας W135: ενδημική λοίμωξη (Αφρική)