DBT בבי"ח ציבורי האם זה אפשרי?

1. DBT בבי"ח ציבוריהאם זה אפשרי? דר' יוסף לריה מנהל מחלקת מיון והשהיה מרכז לבריאות הנפש "שלוותה"

2. קיצור תולדות ה-D ב-DBT היו היה פעם...DBT בלי D • תצפית: העדר מיומנויות – חיים שלא שווה לחיותם – אובדנות. • טיפול: SBT עם תוכנית לפתרון-בעיות, חשיפה, ניהול חלופות. הבעיה: "מלכוד 22" • מטופלת: רגישות קיצונית לביקורת, העדר יכולת לויסות-רגשות. • שיטה: מיקוד בשינוי או בקבלה נחווה כאי-תיקוף.

3. פיתרון: juggling. • הרעיון: להחזיק בשינוי ובקבלה, בו זמנית, בסינתזה, אשר, משנמצאה, מסוגלת לעורר במטופלת שינוי וקבלה חדשים. • הדרך: D של עמידות במצוקה - סינתזה בין המשאלה להפסיק מיד את הכאב לבין מאמץ לקבל את עובדת הכאב הבלתי-נמנע בחיים. "D" זה "דיאלקטי" • ביטול חץ הזמן של CBT. • ריקוד תמידי: שינוי קבלה.

4. דיאלקטיקה: מה לקחנו מאיפה?

5. דיאלקטיקה: חדש שהוא ישן • מיוונית(techne) he dialektikeהאומנות של ניהול-שיחה • סוקרטס (כיריבם המר של הסופיסטים): אומנות ניהול שיחה-נבונה בעזרת שאלות ותשובות מתוך ניסיון להגיע להבנה ומודעות ברורה של נושא-השיחה.להביא את בן-השיח למודעות לדברים שטמונים בו ושאינו מודע להם. • שיטה שבה התלמיד והמורה מחפשים במשותף אחר האמת ("מאיוטיקה").

6. הגל (Hegel): התוספת שתופסת.(רעיון ההתפתחות מתוך חיכוך בין ניגודים). השפעות: • הראקלייטוס (מאבק ואחדות ניגודים, תנועה-מתמדת). • שפינוזה ("כל קביעה היא שלילה"). • הנחת-היסוד: בתהליך ההתפתחות שלושה-שלבים המובילים ממצב אחד למשנהו (תזה, אנטיתזה וסינתזה).

7. DBTכתיאוריה פסיכולוגית שלמה: • פתוגנזה • פתולוגיה • טיפול

8. פתוגנזה BIOSOCIAL THEORY OF BPD EMOTIONAL DYSFUNCTION BPD INVALIDATING ENVIRONMENT

9. פתוגנזה הפרעה במערכת הויסות-הרגשיemotion-dysregulation 2 רכיבים פגיעות-רגשית גבוהה קושי בויסות-עצמי של רגשותהמקורהמקור נטייה-ביולוגית (טמפרמנט) השפעת סביבה לא-מתקפת תסמיניםתסמינים * רגישות מוגזמת לגירויים * קושי בזיהוי ושיום הרגש * תגובה-רגשית לא תואמת * קושי במיתון תגובה לגירויים שליליים * חזרה איטית לקו-הבסיס * חוסר-יכולת לתיקוף רגשות- העצמי

10. פתוגנזה (ויסות)סביבה לא-מתקפת • מתן ביטוי לחוויות נתקל בתגובות לא-תואמות כגון:התעלמות / הגזמה / זלזול / ביקורת / עונש / abuse. • המסר מהסביבה הוא:-את טועה במה שאת מרגישה("אני ממש לא כועס עליך, אתפשוט עצבנית").- אסור לך להרגיש ככה("מה את עושה מזה דרמה, זה סתם שטויות")- זה בעיה של אופי("אין מה להיעלב מזה, אנשים נורמאלים לא נעלבים מכאלה דברים, את טיפוס יותר מדי רגיש").

11. פתוגנזה/פתולוגיה פגיעות-רגשית סביבה לא מתקפת קושי בויסות-עצמי של הרגשות ( affective instability) Physiological instability Cognitive instability Self instability interpersonal instability Behavior instability

12. תורת-הטיפול היא שילוב בין מזרח ומערב • גישה זן-בודהיסטית: *המציאות היא שלמות בהווה. * יש לקבל המציאות קבלה-שלמה. • גישה-דיאלקטית:*שלם, חלקים והיחסים ביניהם.* קוטביות.* שינוי ותהליך תמידיים.

13. טיפול הדרכת עמיתים טיפול פרטני מטופל/ת ייעוץ טלפוני קבוצת מיומנויות אולמידה פרטנית מיומנויות להורים

14. עקרון הטיפול הפרטני שמירה קפדנית על היררכיה-תמטית: 1. הפחתת התנהגויות של פגיעה-עצמית. 2. הפחתת התנהגויות המשפיעות על הטיפול. 3. הפחתת התנהגויות הפוגעות באיכות החיים.

15. האמצעים בטיפול הפרטני • תיקוףמתמיד של רגשות, מחשבות והתנהגות("אם חתכת את עצמך בטוח שהרגשת באותו רגע שזאת הדרך היחידה להקל על הכאב..."). • הכוונהלחוסר-שיפוטיות("...סיפרת שחתכת שוב כי הסתכלת במראה על הצלקות ונורא התביישת וכעסת על עצמך כל כך שהיית מוכרחה לחתוך שוב ..."). • הכוונה לאיזון בדרךדיאלקטיתולאפקטיביות("...האם אתיכולה לראות דרך אחרת להקל על הכאב ?"). • הטכניקה: תיקוףאנאליזה פונקציונאליתפתרון בעיות

16. בהיררכיה הראשונה:הפחתת התנהגות אובדנית. • התנהגות אובדנית; • התנהגות פרא-סואיצידלית; • מחשבות על מוות והתאבדות; • התאבדות כפיתרון ל....

17. איך DBT רואה התנהגות-אובדנית: • כל סוגי ההתנהגות האובדנית כפיתרן לא הסתגלותי; • המטפל רואה את האובדנות כבעיה והמטופל כפיתרון הבעיה; • מטרת טיפול ראשונית: צמצום ניגודי-דעות בין מטפל ומטופל ע''י סינתזה דיאלקטית; • הטיפול אינו תכנית למניעת התאבדות אלא ניסיון להפוך את החיים לשווים לחיותם. • התנהגות אובדנית איננה מניפולטיבית.

18. בהיררכיה השנייה הפחתת התנהגויות המפריעות לטיפול מצד המטופל 1. לא מגיע לפגישות, מאיים לעזוב, מבטל/מפספס פגישות, אשפוזים רבים, שימוש בסמים לפני הפגישה, קיצור פגישות, חוסר שת"פ וכד'. 2.התנהגויות המפריעות למטופלים אחרים לקבל טיפול: עוינות, ביקורתיות, שיפוטיות. 3.התנהגויות הפוגעות ביכולת המטפל לתת טיפול

19. (3)התנהגויות הפוגעות ביכולת המטפל לטפל • מובהר למטופלת שהיא צריכה לדאוג לכך שהמטפל ירצה לטפל בה ("אני לא חייב לטפל בך, אני צריך לרצות לטפל בך"). • פגיעה בגבולות-האישיים של המטפל: טלפונים, קשר עם בני-משפחה, דרישה לזמן ולפתרונות, התנהגות סדוקטיבית או אישית מדי, איומים וכד'. • פגיעה במוטיבציה של המטפל: העדר התקדמות, התנהגות אברסיבית, עוינות וביקורת, העדר הערכה והכרה בשיפור, איומים לתביעות ודיווחים ("כשאני מרגיש מותקף זה פוגע ביכולת שלי לעזור לך").

20. התנהגויות המפריעות לטיפול מצדהמטפל התנהגויות של חוסר-כבוד * שכחה, ביטול, איחור לפגישות * שינוי שרירותי של מדיניות * אי-החזרת/עיכוב-רב לשיחות-טלפון * עייפות נראית לעין * שכחה של מידע חשוב * משרד מלוכלך או מבולגן * חוסר תשומת-לב בפגישות או בטלפון * הימנעות מקשר-עין * הופעה חיצונית לא מכובדת * אכילה, עישון, לעיסת-מסטיק הפרעות בגישה-הדיאלקטית של המטפל * העדר איזון בין קבלה, הזנה ודאגה (validation) לבין הכוונה-לשינוי (דיאלקטיקה). * העדר איזון בין גמישות ובין יציבות (חוקים). * העדר איזון בין קרבה לניכור.

21. בהיררכיה השלישית • הפחתת התנהגויות שפוגעות באיכות החיים. • שימוש בסמים ואלכוהול. • התנהגות מינית ברת סיכון. • קשיים כספיים קיצוניים. • התנהגות עבריינית. • יחסים בינאישיים שאינם מתפקדים בצורה חמורה. • הימנעות מעבודה או לימודים לאורך זמן. • הזנחת מצב גופני. • התנהגויות הקשורות לאבחנות פסיכיאטריות אחרות.

22. איך עושים מהבטיפול הפרטני? • תיקוףמתמיד של רגשות, מחשבות והתנהגות("אם חתכת את עצמך בטוח שהרגשת באותו רגע שזאת הדרך היחידה להקל על הכאב..."). • הכוונהל חוסר-שיפוטיות("...סיפרת שחתכת שוב כי הסתכלת במראה על הצלקות ונורא התביישת וכעסת על עצמך כל כך שהיית מוכרחה לחתוך שוב ..."). • הכוונה לאיזון בדרךדיאלקטיתול אפקטיביות("...האם אתיכולה לראות דרך אחרת להקל על הכאב ?"). • הטכניקה: תיקוףאנאליזה פונקציונאליתפתרון בעיות

23. הקבוצה ללימוד מיומנויות • רכישה וחיזוק של כישורי-חיים • שינוי תבניות התנהגות ותגובה-רגשית. • Mindfulness • Distress tolerance • Interpersonal effectivness • Emotional regulation • validation

24. mindfulness היכולת להיות מודע למחשבות שלך, לרגשות, לתחושות הפיסיות ולהתנהגות, ברגע הנוכחי, מבלי לשפוט או לבקר את עצמך או את החוויה.

25. עמידות-במצוקה • המטרה: לשרוד מצב מצוקה בלי להחמיר אותו. • הנוסחה: כאב + חוסר קבלת הכאב = סבל • פק"ל: הסחת הדעת הרגעה עצמית שיפור הרגע בעד ונגד

26. כישורים לויסות-הרגשות • ללמוד לזהות, לקרוא-בשם ולקבל את הרגשות. • ללמוד להשתמש בקשיבות כדי לחוות רגשות בלי לשפוט, לחסום או להסיח את הדעת. • ללמוד לזהות רגשות ראשוניים ומשניים. • המטרה: לא לנסות להפטר מהרגשות אלא להפחית פגיעות ולהפחית סבל-רגשי.

27. יעילות בין-אישית • מטרות: • לדעת לבקש (ממי זה קשה, מתי) • לדעת להגיד לא (למי זה קשה, מתי) • לדעת לנהל מו"מ מבלי להרוס את היחסים ומבלי לפגוע בעצמך.

28. מטרות הקשר הטלפוני • פניה לעזרה, בצורה יעילה, בעת משבר. • הכללת כישורי DBT לחיי היומיום. • חיזוק היחסים עם המטפל.

29. DBT "על חם"

30. דנה, בת 20, סטודנטית לעבודה סוציאלית, אנורקטית. ברקע: פגיעה מינית ממושכת מגיל 5 עד 6 וחצי, חותכת את עצמה מגיל 12 * באמצע שיעור שולחת מסרון: "אני מרגישה נורא, מחכה שהשיעור יגמר כדי לחתוך את עצמי" * כנראה כרגע מאוד רע לך אם באמצע שיעור כל כך חשוב בשבילך את מוצפת במחשבות קשות כל כך. האם יש לך סכין איתך? * אין לי סכין, התלבטתי אם להביא, אני אלך לחפש.* זו החלטה נבונה מאוד לא לקחת אתך סכין כי ככה תוכלי לפתוח חריץ בין הרצון למעשה ולגייס את האני הנבון שלך ולחזור ולהתרכז בשיעור. נתראה בעוד יומיים. אני פה.

31. - 2- בפגישה: מתרכזים באנאליזה של האירוע מתי/איפה/איך/ הופיעו המחשבות לחתוך, האם יש לךרעיון מה גרם למחשבות, ספרי לי מההתחלה איך היה אותו יום. ואז התברר שבשיעור בוקר אמרו שתצטרך ללמוד על זיהוי ומניעה של פגיעות מיניות אצל ילדים וללמד בבתי ספר במסגרת עבודה קהילתית.

32. רקפת, בת 30, 6 חודשים בטיפול פרטני ו- 4 חודשים בקבוצת מיומנויות. יצאה מפגישת טיפול בה בטאה ייאוש ממצבה "אני שמנה, אין לי כסף, אין לי בעל, אני לבד..."ומיד שלחה מסרון: * "אחרי שיצאתי ממך אכלתי 5 פיצה, אתמול לא ישנתי ולא הלכתי לעבודה, אני לא מעוניינת בזה יותר, עדיף לי למות, יש לי מספיק סבל גם בלעדיך" *קשה לי עם מה שכתבת לי, אני פה רק אם יכול לעזור. לילה טוב.

33. - 2 - * לך קשה? לי קשה! אני הולכת למות, אני אשים לזה סוף, אתה יודע שאני הולכת למות ותתמודד עם המצפון שלך. אני בטוחה שתישן טוב בלילה. * זה מאוד מאיים להיות מוצפת בכעס כזה עלי ולהרגיש לבד עם זה. קשה להחליט החלטות נבונות כאשר מוצפים ברגשות קשים. גם אם יש לך סיבות להרגיש רע, לתת לרגשות האלה לשלוט על החיים שלך זה לא יעיל, כמובן שארגיש מאוד רע אם תפגעי בעצמך, אני רוצה לעזור להפוך את החיים ליותר ראויים לחיות אותם. לילה טוב.

34. - 3 - • בפגישה כעבור שבוע, מתנגדת לדבר על זה "כי זה היה מזמן, זה כבר לא רלוונטי, יש לי משהו יותר חשוב...". * נצמדים לאנאליזה של המסרונים למרות שמתנגדת לדבר על זה: מה הייתה המטרה שלך כאשר כתבת ? (לספר שרע לה)האם המטרה הושגה?מה היא חושבת שהרגשתי כאשר קראתי?האם זה חיזק את הרצון שלי לעזור לה?איך היא הרגישה עם עצמה?

35. מה מספרים המספרים? BPD מהווים: 1-3% מהאוכלוסייה הכללית75% "לטובת הנשים" 11% מהמטופלים במר' פסיכיאטריות 19% מהמטופלים המאושפזים בפניות מיון צרכני-מיון אינטנסיביים % 15 מהפונים בגלל נ"א ראשון 41% מהפונים בגלל ניסיונות חוזרים.

36. Adopt or Adapt? מה עושים בשלותה היום?

37. אשפוז-קצר הוא עוד אמצעי-טיפול חיוניואפקטיבי של DBT/CBT

38. החזון מרפאת מיון מבוגרים CBT/DBT מרפאות/מחלקות שלוותה מרפאותאחרות 1. טיפול פרטני 2. קבוצת מיומנויות 2. קבוצת הורים 3. הדרכת עמיתים 4. הכשרת מטפלים

39. DBT יתן לך את האומץ לשנות מה שביכולתך לשנות [יעילות בין-אישית], את הכוח לקבל מה שאי-אפשר לשנות [ויסות-ריגשי, עמידות-במצוקה] ואת החוכמה להבדיל ביניהם [קשיבות] DBT יתן לך את האומץ לשנות מה שביכולתך לשנות [ויסות-הרגשות, יעילות בין-אישית], את הכוח לקבל מה שאי-אפשר לשנות [עמידות-במצוקה] ואת התבונה להבדיל ביניהם [קשיבות]