Astım

1. Astım Dr.Turgut Topal Ü.E.A.H. Acil Tıp Kliniği

2. Giriş • ‘Astma’ kelimesi sık sık nefes almak anlamına gelmekte ve başlangıçta soluksuzluk ile eş anlamlı olarak kullanılmış • Sonraki tanımlamalar: havoyolu aşırı duyarlılığı,bronkospazm ve reversibl havayolu obtrüksiyonu

3. Epidemiyoloji • Kadınlarda erkeklerden daha sık görülmekte • 2004 yılında USA da 1.8 milyondan fazla AS başvurusu var • 2005 yılında 458.594 astım yatışı var • Yoksulluk, çevresel faktörler ve sağlık hizmetlerine erişim eksikliği astım komplikasyonlarının önemli belirleyicileridir

6. Patofizyoloji • Çevresel antijenler (polen, tüy, akarlar), mesleki antijenler ve virüsler gibi inhale edilen alerjenler, hava yolunu döşeyen dendritik hücreler ile karşılaştıklarında IgE sentezi tetiklenir. • Havayolu dendritik hücreleri, antijenik stimulusa neden olur ve T ve B lenfositlere antijen sunumunun oluştuğu lokal lenf düğümlerine göç meydana gelir.

7. patofizyoloji • IgE, havayolu mast hücreleri ve periferal kan bazofilleri, lenfositler, eozinofiller ve makrofajlar üzerinde yüzey reseptörlerine bağlanmadan önce kısa bir süre kan dolaşımında bulunur. • Membrana bağlı IgE ile antijen etkileşimi aktive olur ve bu hücrelerden mediatörler salınır

9. Aspirin-exacerbatedrespiratorydisease (AERD) • AERD prevalansı; astımlı erişkinlerde % 21 ve çocuklarda % 5 • Yapılan bir çalışmada; mekanik ventilasyon gerektiren astımlıların % 25‟i AERD‟ dir. • Klinik olarak AERD‟ de belirtiler, hastaların çoğunda sıklıkla bir viral solunum yolu hastalığından sonra, 3. on yılda gelişir.

10. Aspirin-exacerbatedrespiratorydisease (AERD) • Birkaç ay içinde, sıklıkla kronik pansinuzit sonrası kronik burun tıkanıklığı, burun akıntısı, nazal polipler ve anosmi gelişir. Bunu bronşial astım ve aspirin duyarlılığı izler. • Aspirin veya NSAID alımından sonra, akut astım belirtileri genellikle 3 saat içinde meydana gelir ve rinore, konjunktivalhiperemi, periorbital ödem ve bazen baş ve boyunda kızarıklık eşlik eder.

11. Aspirin-exacerbatedrespiratorydisease (AERD) • Kesin tanı için provokasyon testleri yapılır. Hastaların çoğunda ASA 30-150 mg (ortalama 60 mg) ile solunum reaksiyonları meydana gelir.

13. Exercise-induced asthma (EIA) • Genel nüfusun %5-20 • Sporcularının %30-70 • Atopi ile ilişkilidir ve allerjik rinitli hastaların % 40’ında mevcut • Pik semptomlar, egzersiz sonlandıktan 8 ila 15 dk içinde meydana gelir, 60 dk içinde sonlanır.

14. Exercise-induced asthma (EIA) • EIA profilaksi tedavisi; ısınma egzersizi ve kısa etkili inhaleβ2-agonist. • Kromolin ve LT antagonistleri ile ön tedavi de etkilidir. • Uzun etkili β2-agonistler genelde etkilidir, ancak bu ajanların düzenli olarak kullanılması durumunda taşiflaksi ve etkinlik kaybı meydana gelebilir.

15. Menstruation-associated asthma • Astımlı kadınların % 40 kadarını etkiler. Ancak astım tedavi kılavuzlarında çok az vurgulanmıştır • Östrojen ve progesteron düzeylerindeki dalgalanmalar sorumlu tutulur. • Estradiol eozinofil degranülasyonunu inhibe eder ve LT aktivitesini baskılar

16. Menstruation-associated asthma • Perimenstrüel astım tedavisi; LT antag, uzun etkili β-agonistler, östradiol, progesteron ve gonadotropin salgılatıcı hormon analogları.

17. Psikolojik faktörler • Psikolojik faktörler bronkospazmıpresipite edebilir. • Panik bozukluk ve yaygın anksiyete bozukluğu, genel nüfusa oranla astımlılarda daha sıktır. • Psikolojik faktörler ile ilişkili bronkospazmda mekanizmalar; otonom sinir sistemi aktivasyonu veya hiperventilasyon ile ilgili olabilir

18. Klinik semptomlar: •Öksürük •Dispne •Wheezing

19. Öksürük; Genellikle atak sırasında erken başlayan bir semptomdur. Öksürük-varyant astım ve yaşlı hastalarda hastalığın tek bulgusu olabilir. Balgam üretimi ile ilişkili olabilir ve muhtemelen subepitelyal vagal stimülasyon sonucudur.

20. Dispne; Hava yollarında aynı düzeyde daralma olan astımlı hastalar tarafından algılanan dispne bireylerarası farklılıklar gösterir. • Wheezing; Hava hareketi hızı ve türbülansını yansıtır ve yoğunluğu bronşların yarıçapına göre değişir. Ciddi havayolu obs. ile hava hareketi hızı ses üretmek için yetersiz olduğundan, wheezing azalır veya kaybolur.

21. Birçok astımlıda, vagal yol veya mikroaspirasyon aracılığıyla hava yolu daralmasına neden olabilen GÖR semptomları vardır. PPI tedavisi bu hastalarda astım semptomlarını azaltır. • Astımlı kadınların %40 kadarında premens. dönemde semptomlar kötüleşir. AS başvuruları premens. ve preovulatuar dönemde artar.

22. Overweight (BMI = 25 kg/m2) astımlılarda; yüksek yatış oranları ve komplikasyon riskleri vardır. Astımı kontrol altına alan ajanlara yanıt ve dispne algılamasında farklılıklar nedeniyle yüksektir. • Astım, dokuzuncu dekad da dahil herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir.

23. Hikaye • Slow-onsetasthma (Yavaş-başlangıçlı astım); >En az 6 saatlik bir süre içinde (genellikle günler) ilerleyici bozulma vardır >Olguların % 80'inden fazlasında görülür >Daha çok kadınlarda görülür >ÜSYE ile tetiklenir >Tedaviye daha yavaş yanıt veren bir hava yolu inflamasyon mekanizması vardır

24. Sudden-onsetasthma (Ani-başlangıçlı astım); • 6 saatin altında hızlı bozulma ile vardır • Olguların %20’den azında görülür • Daha çok erkeklerde görülür • Solunum alerjenleri, egzersiz ve psikososyal stres tarafından tetiklenir • Tedaviye hızlı yanıt veren, daha ciddi hava yolu obs. ile sonuçlanan bir bronkospastik etiyolojiye sahiptir.

25. Mevcut alevlenme ile ilgili kısa hikaye; •Semptomların şiddeti, özellikle daha önceki alevlenmeler ile karşılaştırılması •Diğer komorbiditeleri (özellikle DM, peptik ülser, HT ve psikoz gibi sistemik kortikosteroidler ile kötüleşebilen) içermelidir.

26. Mevcut tüm astım ilaçları sorgulanmalı- zamanı? ve miktarı? • Aspirin veya NSAID'ler, β-blokerler (glokom için kullanılan topikal ajanlar da dahil olmak üzere) ve ACEI gibi astımı alevlendirebilecek ilaçlar sorgulanmalıdır.

28. Astım ıçın ölüm risk faktörleri Astım hikayesi • Önceki şiddetli alevlenme (astım nedeniyle entübasyon veya YBÜ) • Son 1 yıl içinde astım nedeniyle 2 veya hastaneye yatış • Son 1 yıl içinde astım nedeniyle 3 veya AS • Son 1 ay içinde hastaneye yatış veya astım nedeniyle bir AS ziyareti

29. Astım için ölüm risk faktörleri • Mevcut sistemik kortikosteroid kullanımı veya yeni kesilmesi • Ayda >2 kutu kısa etkili β2-agonist inhaler kullanımı

30. Astım için ölüm risk faktörleri Sosyal Hikaye: • Düşük sosyoekonomik durum • Ciddi psikososyal sorunlar • Yasadışı uyuşturucu kullanımı, özellikle inhale kokain ve eroin • Komorbiditeler: • Kardiyovasküler hastalık • Diğer kronik akciğer hastalıkları • Kronik psikiyatrik hastalıklar

31. FM • Akut ılımlı astımda hastalar güçlükle cümle kurarlar. • Mental durum veya şuur değişikliği ciddi astımı işaret etse de, huzursuzluk ve ajitasyon hipoksi veya hiperkapniyi güvenilir bir şekilde göstermez. • Dik oturan hastalarda ciddi havayolu obstrüksiyonu vardır. • Terleme solunum işine sekonder görülebilir

32. FM • Solunum hızı, SFT ile zayıf ilişkilidir. 40 nefes/dk olması durumunda şiddetli obstrüksiyonu gösterir. • Pulsus paradoksus, genellikle şiddetli hastalığı gösterir. Ama yokluğu dışlamaz. • Yardımcı solunum kaslarının kullanımı prognostik değildir. • Wheezing; astım varlığını, şiddetini veya süresini göstermez.

33. TANI Solunum Fonksiyon testleri: • Hava akımı obstrüksiyonunun şiddeti, sadece semptom ve FM ile doğru olarak değerlendirilemez. • Bu nedenle, rutin SFT leri AS değerlendirmesinin ve monitarizasyonun bir parçası olmalıdır.

34. Arteryel Kan Gazı Analizı: • Astım atak başlangıcında Hiperventilasyon tetiklenir PCO2’ de az miktarda havayolu obs nu arttıkça PCO2 normale dönmeye başlar • Ne tedavi öncesi ne de tedavi sonrası, AKG ları SFT ile korele değildir ve klinik sonucu tahmin etmede yararlı değildir. • Akut astım ataklarında pulseoksimetre ile oksijen satürasyonu ölçülemeyeceği durumlarda yararlıdır. • AKG nın, trakealentübasyon ihtiyacını belirlemede hiçbir değeri yoktur!

35. Hemogram • Lökositoz Akut astım alevlenmesinde sık görülür. • Ateş veya pürülan balgamı olan hastalarda, akut üstüne eklenmiş bir pulmoner enfeksiyonu olup olmadığını ayırt etmede değerli değildir. • Kortikosteroid ve adrenalin tedavisinden 1-2 saat sonra, PNL lerdemargine olur ve kronik steroid tedavisi gören hastalarda normal veya önemli ölçüde lökosit sayısı olabiliceği unutulmamalıdır!

36. Serum elektrolitleri : • Kortikosteroid veya diüretik kullanımı veya kardiyovasküler hastalığı olan ve agresif β2-agonist tedavisi alan hastalar dışında serum elektrolitleri bozulmaz. • Wheezing ile başvuran kardiyovasküler komorbiditesi olan yaşlı astımlılarda, klinik tabloya tanınmayan KKY nin katkısını belirlemek için, B-tipi natriüretik peptid (BNP) düzeyi ölçülmelidir.

37. radyoloji AC grafisi; • Akut astım ataklarında değeri azdır. • Kullanımı pnömoni, pnömomediastinum veya KKY gibi komplike kardiyopulmoner süreci olduğu düşünülen hastalarla sınırlı olmalıdır.

39. EKG; • Rutin olarak alınması gerekmez. • 40 yaşından büyük, başka bir şikayeti olan (örn. göğüs ağrısı) veya önemli kardiyovasküler hastalık öyküsü olan ve astım krizinin fizyolojik stres testinin bir formu olabileceği hastalarda çekilmelidir. • Özellikle yaşlı hastalarda, eşlik eden kalp hastalığı veya şiddetli alevlenme varlığında, disritmileri tespit etmek için sürekli kardiyak monitörizasyon gerekebilir.

40. Gelecek Monitorizasyon Stratejileri: • Kanda sitokin profilleri, idrarda LTE4 ve exhale edilen pentan, hidrojen peroksit, nitrik oksit veya karbon monoksit seviyelerinin ölçülmesi • Bu ölçümlerden, exhale edilen nitrik oksit ölçümü, kronik astım yönetimindeki en ümit vaad eden parametredir, ancak akut alevlenme şiddetini değerlendirmede yardımı azdır.

42. Akut Alevlenmelerin Yönetimi • Erken tedavi şiddetli atakların ilerlemesini önleyebilir. • İdeal olarak, sağlık personeli hastaneye nakil sırasında protokole uygun şekilde Albuterol inhalasyon tedavisi vermelidir. • Acil tıp teknisyenleri, hastanın kendi inhaler tedavisini vermeye yetkilidir.

43. Acil Serviste Akut Astım Yönetimi: • AS’ de amaç akut havayolu obs.nu güvenle tersine çevirmektir. • Etkili bronkodilatasyon, genellikle önemli maliyet tasarrufları ile yatış için ihtiyacın azalması ile sonuçlanır. • SFT’leri ile ölçülen atak şiddeti, tedavinin agresifliğini belirler.

44. Oksijen tedavisi • Tüm hastalara, arteriyel oksijen satürasyonu % 90'ın üzerinde (gebe kadınlarda ve eşlik eden kalp hastalığı olanlarda >95 %) olacak şekilde oksijen verilmelidir.

45. Kısa etkili inhale β2-agonistler Rasemik Albuterol • 30 yıldır AS’ te kullanılan ana β2-agonisttir • Daha β2-selektiftir • Daha uzun etkilidir • Metaproterenol veya isoetharine gibi önceden mevcut diğer ilaçlardan daha az yan etkileri vardır.

46. Uzun Etkili β2-agonistler ve Akut atak: • Salmeterol • Uzun etkili (12 saat) β2-agonisttir • Düzenli ve yeterli dozda verilen inhalesteroidlerle, kontrol altına alınamayan gündüz ve gece semptomlarının tedavisinde etkili ek bir ilaçtır. • Etki başlangıcı 20 dak.dır ve böylece akut atakların tedavisi için endike değildir

47. Kortikosteroidler: Havayollarında asıl etkileri; >İnflamatuar hücre iyileşmesinin inhibisyonu, >Aktifleşen inflamatuvar ve epitelyal hücrelerden proinflamatuarmediatörlerin ve sitokinlerinsalınımının engellenmesidir • Orta ve şiddetli ataklarda tüm hastalara hızlı bir şekilde verilmelidir. • Başlangıç β-agonist tedavisine inkomplet bir yanıt varsa verilmelidir.

48. Steroid etkileri akut astımda saatler içinde başlar ve 24 saat boyunca pik seviyeye yükselir. • Sistemik steroid kullanımı; hava akımı obstrüksiyonun açılmasını hızlandırır, atak oranını azaltır ve şiddetli atak başvurularını azaltabilir. • Oral prednizon veya prednizolon ile devam tedavisi, genellikle tek doz, 40-80 mg/gün şeklinde verilir.

49. Acil Serviste İnhale Kortikosteroid: • Ya tek başına ya da sistemik steroidlere ek olarak, inhale kortikosteroid kullanılması, akut astım tedavisinde sistemik yan etkileri azaltmada potansiyel faydaları vardır. • Doğrudan hava yoluna ilaç verilmesi, hava yolu reaktivitesini ve ödemi azaltmada daha etkilidir. • Bu ajanlar ile tedavi edilen hastalar topikal etkileri nedeniyle erken iyileşme(<3 saat) gösteriler.

50. taburculukta • 40-60 mg prednizon(ya da eşdeğeri), günlük tek doz, 5-10 gün. • Uyum sorunu varsa alternatif bir yaklaşım, AS’ten taburcu olmadan önce, eşit etkili tek doz depo triamsinolon diasetat doz (40 mg) veya metilprednizolon (160 mg) vermektir.