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PCI 治疗相关问题的新认识

PCI 治疗相关问题的新认识. 陕西省人民医院心内科 王军奎. 置入药物洗脱支架后双重抗血小板治疗的疗程. Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Implantation of Drug-Eluting Stents (N Engl J Med 2010;Mar 15:[Epub ahead of print].). PCI 带来了什么 ?. 新增风险. 促炎症级联反应. 炎症损伤. 粘附分子. 组织因子. 血小板激活. 血管壁损伤、炎症. 血栓形成. 斑块或血栓碎片. 微栓子或大栓子. 微血栓或大血栓.

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PCI 治疗相关问题的新认识

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Presentation Transcript

  1. PCI治疗相关问题的新认识 陕西省人民医院心内科 王军奎

  2. 置入药物洗脱支架后双重抗血小板治疗的疗程 Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Implantation of Drug-Eluting Stents (N Engl J Med 2010;Mar 15:[Epub ahead of print].)

  3. PCI带来了什么? 新增风险 促炎症级联反应 炎症损伤 粘附分子 组织因子 血小板激活 血管壁损伤、炎症 血栓形成 斑块或血栓碎片 微栓子或大栓子 微血栓或大血栓

  4. 背 景 DES置入后，双重抗血小板方案“阿司匹林＋氯吡格雷”中 氯比格雷的服用时间目前尚存在分歧 将氯吡格雷的使用时间延长至1年以上也许能更有效地预防晚期 支架内血栓形成的发生，但在终身服用阿司匹林的基础上，氯 吡格雷的最佳疗程究竟是多长？ 不断延长氯吡格雷的治疗时间能否真正使患者整体受益？

  5. 研究概述 评估超过12个月的双重抗血小板治疗对DES置入患者临床预后的影响 目的 将两项随机、多中心临床试验 (REAL-LATE和ZEST-LATE) 的数据合并后加以分析 • 两试验的主要目的均是比较持续使用与停用氯吡格雷对置入DES后至少12个月且无主要不良心脑血管事件 (MACCE) 及严重出血患者临床结果的影响 方法 主要终点 首次发生的心肌梗死 (MI) 或心源性死亡 主要的次级终点 全因死亡，MI，卒中，支架内血栓形成，再次血运重建，MI或全因死亡的复合事件，MI、卒中或全因死亡的复合事件，MI、卒中或心源性死亡的复合事件，符合TIMI标准的严重出血 氯吡格雷＋阿司匹林双重抗血小板治疗：1 357例 阿司匹林单药治疗：1 344例 患者

  6. 两治疗组12与24个月时的临床事件发生率

  7. A 或心源性死亡 主要终点： MI 4 100 3 80 单用阿司匹林组 2 氯吡格雷 + 60 阿司匹林组 累计发生率 (%) 1 40 0 0 365 730 20 P=0.17 0 0 365 730 随机分组后时间 (天) 危险患者人数 氯吡格雷 1357 1122 2991344 1100 301 阿司匹林组 + 单用阿司匹林组 两治疗组主要终点事件与部分次级终点事件的累计发生率

  8. 全因死亡 B 4 100 3 单用阿司匹林组 80 2 氯吡格雷 + 60 1 阿司匹林组 累计发生率 (%) 40 0 0 365 730 20 P=0.24 0 730 0 365 随机分组后时间 (天) 危险患者人数 氯吡格雷 阿司匹林组 1357 1125 3021344 1103 303 + 单用阿司匹林组 两治疗组主要终点事件与部分次级终点事件的累计发生率

  9. 明确的支架内血栓形成 C 4 100 3 80 2 60 + 氯吡格雷 累计发生率 (%) 单用阿司匹林组 1 阿司匹林组 40 0 730 0 365 20 P=0.76 0 365 730 0 随机分组后时间 (天) 危险患者人数 1357 1124 3011344 1102 303 氯吡格雷 阿司匹林组 + 单用阿司匹林组 两治疗组主要终点事件与部分次级终点事件的累计发生率

  10. 、卒中或全因死亡 D MI 4 100 3 80 2 氯吡格雷 + 60 阿司匹林组 1 单用阿司匹林组 累计发生率 (%) 40 0 0 365 730 20 P=0.048 0 0 365 730 随机分组后时间 (天) 危险患者人数 1357 1119 295 氯吡格雷 + + + 阿司匹林组 1344 1097 300 单用阿司匹林组 两治疗组主要终点事件与部分次级终点事件的累计发生率

  11. 结论及研究的不足之处 结 论 • 在减少MI或者心源性死亡风险方面，长期 (＞12个月) 双重抗血小板治疗的效果并不优于单用阿司匹林 研究的不足之处 • 主要终点事件的发生率明显低于预期且难以解释其原因，这削弱了检验不同治疗组间主要临床事件发生率显著性差异的效力 • 未就最佳的氯吡格雷治疗持续时间给出答案。目前尚无法预测支架内血栓形成的时机，这是对氯吡格雷疗程存在分歧的主要原因 意义

  12. 置入支架后行非心脏外科手术：晚期药物洗脱支架血栓形成的发生率置入支架后行非心脏外科手术：晚期药物洗脱支架血栓形成的发生率 Frequency of Late Drug-Eluting Stent Thrombosis With Non-Cardiac Surgery(Am J Cardiol 2010;May 17:[Epub ahead of print])

  13. 背 景 DES可使内皮化延迟，造成支架的金属表面不能完全覆盖冠脉 内膜，导致晚期贴壁不良，这正是晚期支架内血栓形成 (LAST) 的危险因素 行非心脏外科手术前须停止抗血小板治疗，但突然停用抗血小板 药物可能导致LAST，而等待DES术后双重抗血小板治疗满1年 可能会贻误非心脏外科手术的时机 有必要明确停止抗血小板治疗后LAST发生风险的绝对数据， 以便为DES置入术后行外科手术提供参考

  14. 研究概述 目的 考察置入冠脉支架后因接受非心脏外科手术而停用抗血小板药物与围术期发生LAST之间的关系 通过2家私人医疗保险帐户获得置入DES后行手术治疗的患者名单，向这些患者发放问卷和知情同意书。要求患者填写最早在哪家医院置入DES、因非心脏手术停用抗血小板药物的时间和种类以及术中和术后是否发生心脏事件等 方法 共向4 126例置入DES后接受手术治疗的患者发放了调查问卷，有1086例患者返回问卷；剔除376例接受心脏手术的患者后,将710例纳入分析 患者

  15. 置入DES至非心脏外科手术的平均时间348±266天 • 23例患者DES后30天内接受了手术，191例6个月内接受手术，397例12个月内接受了手术治疗 • 非心脏手术前，468例（66%）同时服用阿司匹林和氯吡格雷 • 手术期间，有130例患者接受了双重抗血小板治疗，98例单用阿司匹林，63例单用氯吡格雷,419例未接受抗血小板治疗 • 因准备手术而停用抗血小板药物的平均时间为：阿司匹林7.1天，氯吡格雷8.5天。

  16. 置入支架与外科手术之间不同时间间隔情况下的患者特征和心血管事件置入支架与外科手术之间不同时间间隔情况下的患者特征和心血管事件

  17. 11例发生ACS患者,9例接受造影，2例为支架内血栓、其余7例为非DES置入处的新发病变11例发生ACS患者,9例接受造影，2例为支架内血栓、其余7例为非DES置入处的新发病变 • 11例患者中有1例发生于DES置入后30天内，置入后1个月~6个月期间无心血管事件发生，置入后6个月~12个月期间发生了6例，1年后发生4例（其中只有1例患者接受了抗血小板治疗，单用阿司匹林） • 在置入DES后的第186天、356天和486天分别发生了1例可能的支架血栓形成，这3例患者均未服用抗血小板药物

  18. 置入DES后非心脏手术患者的支架血栓形成情况 该研究再次证实了药物治疗对围术期心脏事件发生风险的影响 尽管大多数患者在手术期间未服用抗血小板药物，但心血管事件的发生率很低 非心脏手术期间发生的急性冠脉事件多数是新发病变

  19. 结论及研究的局限性 结 论 • 过早停用抗血小板药物是支架内血栓形成的强预测因子；计划在1年内接受非心脏手术的冠心病患者不应当考虑置入DES 研究的局限性 • 反馈率太低，仅有约1/4的受调查者完成了问卷 意义

  20. 心脏科医生存在放射线暴露的安全问题 Radiation Safety Among Cardiology Fellows (Am J Cardiol 2010；May 17)

  21. 背 景 心脏科介入医生暴露于X射线的累计时间很长；随着吸收剂量 的增加，放射性损伤的发生风险也增高 心脏科医生对X射线防护的认识尚存在诸多不足 进行正规的培训以提高心脏科医生的放射卫生防护知识水平， 是保护医务人员和患者免受X线辐射损害最有效的措施之一

  22. 研究概述 目的 评估美国心脏科研究生所接受射线防护培训的水平并了解目前培训系统存在的不足 全美各个研究所心脏科研究生培训项目中接受培训的2 545名研究生 研究对象 方法 采用调查问卷的方式，调查问卷以电子邮件的形式批量发出，涉及放射安全培训状况、对放射安全的认知水平等方面的10个问题

  23. 回答选择 100% 0% 0% 50% 50% 75% 75% 25% 100% 100% 75% 75% ) ) ％ ％ ( ( 50% 50% 受调查者 受调查者 25% 25% 0% 0% / / RadPad RadPad 辐射量指示章 辐射量指示章 剂量表 剂量表 辐射防护眼罩 辐射防护眼罩 甲状腺防护围脖 甲状腺防护围脖 铅遮板 铅遮板 放射线防护设备的使用情况

  24. 仅有74%的受调查者了解放射线暴露的安全水平 • 31%佩戴放射线防护眼罩，94%佩戴甲状腺防护围脖，93%使用铅遮板，55%佩戴剂量表，27%使用了RadPad • 有81%的受调查者不清楚自己过去一学年中的放射线暴露水平 • 62%的研究生与一贯在介入手术期间执行ALARA（即可合理达到的尽量低水平）原则的主治医师一起工作

  25. 使用放射线防护设备与执行ALARA策略的相关性

  26. 结论及研究的局限性 结 论 • 必须执行ALARA原则：增加距放射源的距离，缩短介入手术的时间以及使用铅防护设备 • 个人受照剂量的大小、受照射人数以及潜在照射的危险等均应尽量降低 • 使用“RadPad”一次性无铅防护帘是减少放射线暴露的有效措施 • 应佩戴放射线剂量测量表，每月评估放射线暴露量以确保在安全范围之内 • 应持续进行培训，以确保医务人员保持较高的防护意识水平 研究的局限性 • 该调查通过互联网进行，最终只有10.5%的人完成调查 • 该调查是自愿、匿名的，所有信息均为自我报告，故可能存在分类错误的情况 • 缺乏放射线防护培训只是放射线防护工作不到位的原因之一

  27. 经桡动脉路径的PCI治疗：回顾过去、当前观点及未来方向经桡动脉路径的PCI治疗：回顾过去、当前观点及未来方向 The transradial approach to percutaneous coronary intervention: historical perspective, current concepts, and future directions (J Am Coll Cardiol 2010;55:2187-2195)

  28. 背 景 PCI治疗采用股动脉路径，局部血管并发症时有发生，尤其是 在需要进行较强的抗凝和抗血小板治疗的患者中 PCI术后出血与不良预后相关，而药物治疗降低绝对出血风险的 作用有限 经桡动脉路径的PCI治疗可大幅降低出血并发症的发生风险

  29. 经桡动脉路径PCI的优点 临床终点较好：围手术期出血较少、患者的舒适度较高 经济学终点更佳：住院费用显著减少；护理工作量显著降低 安全性也可以接受：桡动脉路径可显著减少出血并发症，尤其在高危亚组人群中

  30. 100 CVA 2.9 GI 90 RP 12.5 12.5 1.31 (0.87~1.96) 手术失败 血肿 80 5.9 5.9 3.82 (2.83~5.15) 70 改变穿刺位置 6.3 6.3 0.8 60 0.74 (0.42~1.30) % % 50 死亡 40 0.71 (0.49~1.01) 73.4 73.4 30 59 59 死亡、卒中或MI 20 0.27 (0.16~0.45) 严重出血 10 0 1.0 经桡动脉路径更佳 经股动脉路径更佳 轻微出血 TIMI TIMI 严重出血 经桡动脉路径PCI的优点 PCI血管路径与终点的关系 未经选择的PCI患者队列中局部出血并发症的发生率

  31. 经桡动脉路径PCI的缺点 经桡动脉路径置入导丝，球囊或支架不能通过病变的发生率有高于经股动脉路径的趋势。手术成功率与术者的经验有关 经桡动脉路径的X线照射时间长于经股动脉路径，且差异有统计学意义

  32. 经桡动脉路径PCI存在的问题及未来的研究方向 存在的问题 • 实践问题：术者和导管室工作人员的培训和操作经验 • 患者问题：既往接受过冠脉旁路移植术、前臂动脉解剖畸形等 • 技术问题：受到指引导管尺寸的限制、有可能增加手术时间及X射线曝光时间等 未来的研究方向 • 减少对比剂的用量 • 减少术者和患者的X射线曝光时间 • 增加抗凝药物的剂量，以进一步改善患者的临床预后

  33. 谢谢大家！

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