Neurochirurgické oddělení KNTB Zlín

1. IV. SLOVENSKO–ČESKÝ SPONDYLOCHIRURGICKý KONGRES HOTEL PATRIA, 30.09. – 2. 10. 2010 Mini – PLIF Výhody a nevýhody Linzer P, Filip M, Šámal F, Kremr J, Jurek P Neurochirurgické odděleníKNTB Zlín

2. Mini-PLIF? Provedení zadní mezitělové fúze s využitím tubulárních dilatátorů a retraktorů mikrochirurgickou (endoskopickou) technikou (METRx, Quadrant, Condorde….) • Khoo L. et al., Neurosurgery 51 (Suppl 2) 2002 Minimally invasive percutaneous PLIF….. • Kim K. et al., Spine 31, 2006 Mini-open lumbar fusion……. • Park Y et al., Spine 32, 2007 PLIF with minimally invasive approach----

3. Alternativy mezitělové fúze ALIF Bez dekomprese XLIF Bez dekomprese, Nepřímá dekomprese? TLIF Dekomprese foramen, intrakanalárně omezený přístup PLIF Dekomprese unilaterálně, centrálně, bilat.

4. Proklamovaný přínos • Redukce rozsahu disekce a svalového traumatu v důsledku retrakce (MRI…enzymy…funkce…) • Zmenšení krevních ztrát a nutnosti transfúzí • Menší pooperační bolesti a analgetizace Redukce morbidity spojené s operačním přístupem („fusiondisease“) Rychlejší rehabilitace a rekonvalescence Kratší hospitalizace

5. Nevýhody -obecné • Ztížená orientace v operačním poli • Nutné vybavení mikroskopem a operační mikrochirurgické návyky • Vybavení ne právě levným instrumentariem • Peroperační komplikace obtížněji řešitelné • Omezený prostor pro asistenci • Možné jen primooperace – nelze recidivy hernií a restenózy • Delší operační čas • Omezen rozsah zákroku – max.2 segmenty

6. Technika provedení Dekomprese miniinvazivní technikou (unilaterálně) (instrumentarium METRx I-II, Quadrant retraktor, fréza, mikroskop ) Diskektomie a PLIF s využitím kostních náhrad 1x cage s (para)mediální lokalizací (cage Capstone+BCP, nanostim) TLIF PLIF

7. Soubor pacientů • N=32 • 6 měsíců konzervativní terapie • Mono až bisegmentální postižení • LBP - spíše diskogenní komprese NS s nestabilitou event. spondylolistézy I st. • Monosegmentální: • 26 x (L3/L4 1x,L4/L5 23x, L5/S1 2x) • Bisegmentální: • 6 x • Věk: Ø 46,9 (29-61) • Pohlaví: 1:1

8. 1 segment: N = 26

9. 2 segmenty: N = 6

10. Kritéria srovnání a hodnocení • (Klinické výsledky) • VAS poop. • Krevní ztráty • Čas • Biochemie – svalové poškození a stress • Fúze • Radiační zátěž chirurg x pacient • Infekční komplikace

11. Výsledky (N=21) (followup 1 r.- McNaboutcomemodif.) 90,4%/9,6% 85,7%/14,3% 80,9%/19,1% %

12. Pooperační VASpočet pacientů N=20, monosegment. P=0,76 p=0,31 P=0,29 P=0,22 VAS

13. Operační čas 1 segm. Ø143,9 min. (200-120min.)

14. Operační čas a krevní ztráty – mini-PLIF Park et al., Spine32;537-543, 2007. (Čas) Miniinv.PLIF 1 segm. 178 min, otevřený PLIF: 161,7 min.4 (Ztráty) Mininv. PLIF 1 segm 178,5 ml, otevřený PLIF 475,3 ml

15. Radiologické hodnocení • Použitá kritéria solidní fúze : • 2 ze 3 kritérií • Intesomaticky přemosťující kost • Absence pohybu na funkčních snímcích • Absence souvislého radiolucentního intersomatického prostoru • Hodnotitelných28 pacientů ( 6 měs. ) • Fůze dobře patrná u 23 pacientů (79%) • Nejednoznačná u 3 pacientů (10,5%) • Bez známek mezitělové fúze 3 pacienti (10,5%)

16. Biochemické markery - sval CK Myogl. Rozpor s publikovanými výsledky (Kim et al., Spine 31, 2006)

17. Biochemické markery - stres * * IL6 * CRP * * p<0,05

18. Infekční komplikace Celkem 100 MED a 30 mini open PLIF / 0 % infekčních komplikací (nízký věk, nejsou přidružené choroby, …) Literatura: Otevřené výkony 0,7 – 16%(2 – 6%) (Olsen MA etal., J Bone Joint SurgAm 90:62-69,2008, Pappou IP etal, ClinOrthopRelat Res 444, 12-128, 2006.) Mininvazivní výkony (O´Toole J E etal., J NeurosurgSpine 11: 471-476,2009) MED výkon: 1338 výkonů / 0,22 % instrumentace: 0,74% • Redukovaná expozice hlubokých tkání snižuje riziko kontaminace • Malé kožní incize – menší riziko dehiscence • Redukce výskytu „mrtvého prostoru“ v op. poli

19. Radiační zátěž Bindal R K et al., J Neurosurg. Spine 9;570-573,2008 Chirurg: Norma: maximální roční expozice 5 rem (tělo) 50 rem (ruce) • Studie: mininvazivní TLIF / 24 pacientů, • střední čas RTG: 1,69 min/pacient • zátěž na tělo chirurga 27mRem • zátěž na ruce chirurga 76mRem „norma“ 194 op./r. (expozice těla) a 664 op./r. (expozice rukou) Kolegové: Koronární intervence: RTG prům. 37,4 min. / 172 pac. (Chida et al.2006) Radiofrekvenční ablace:: RTG prům- 1160 mGy / 40 pac.aneurysmat (Dercole et al.2007)

20. Výhody a nevýhody - shrnutí • Minininvazivní technika: snížení krevní ztrát, menší zátěž pacienta (IL6, CRP), menší pooperační bolesti, delší operační čas, větší zátěž RTG a je náročnější na vybavení, nelze deformity a složitější situace, omezené možnosti korekcí (lordotizace, komprese, distrakce..) • Z hlediska svalového poškození jsou výsledky v rozporu s publikacemi a rozporuplné (CK x Myo). • Klasický výkon: rychlejší, větší ztráty, bolestivější pooperační průběh, větší zátěž pacienta, • Technické rozdíly: • Většinou obtížnější výkon v L5/S1 – sklon • Těžké stenózy obtížné (oboustranný výkon?) • 2 segmenty náročnější na fixaci • Není pro každého ? (obezita, těžké degenerativní změny…)

21. Závěr Miniinvazivní PLIF je pro vybranou skupinu nemocných výhodnou alternativou otevřeného výkonu. Při zachování stejného benefitu je komfortnější , méně zatěžující a vytvářející podmínky pro rychlejší rekonvalescenci. Zatím absentují dlouhodobé výsledky, které by měly ukázat, zda tato technika nabídne také dlouhodobě lepší výsledky. Nenahradí dobře spolupracujícího a dobře motivovaného pacienta. Nevyřeší potíže chybně indikovaných pacientů.

22. Děkuji za pozornost