آمین

1. به نام خدا تاکنون سه نشست تخصصصی درحوزه مباحث اخلاق حرفه ای در حوادث وبلایای غیر مترقبه وجمعی درمرکز تحقیقات اخلاق وحقوق پزشکی ارایه شده است .مبحث زیر نیز تقدیم می گردد . امید به آنکه مورد استفاده قرار گیرد .با احترام – محسن فدوی

3. آمین

4. Presented by : MohsenFadavi MD , MPH phDCandidate of Medical Ethics Monday ; 1392/2/23

5. Ethical issues in pediatric emergency mass critical care مباحث اخلاقی درفوریت های مراقبت حیاتی کودکان در حوادث جمعی PediatrCrit Care Med 2011 Vol. 12, No. 6 (Suppl.)

6. Armand H. Antommaria, MD, PhD, FAAP Director, Ethics Center • Associate Professor, UC Department of Pediatrics • Birth Place: • Pittsburgh , Pennsylvania

7. Biography : • MD : from Washington University School of Medicine .2000 • PhD (Religious Ethics) : from the University of Chicago Divinity School in 2000.  • Pediatric : at the University of Utah School of Medicine in 2003 • become the Director of its Ethics Center and the Lee Ault Carter Chair in Pediatric Ethics. 2012 : •  He has chaired hospital ethics committees and directed clinical ethics consultation services.  • serving on the American Society of Bioethics and Humanities’ Clinical Ethics Consultation Affairs Committee. • His research focuses on issues related to his clinical and administrative work such as donation after circulatory death and ventilator triage.

8. Publications : • Critical Appraisal of: Triaging Pediatric Critical Care Resources During a Pandemic: Ethical and Medical Considerations. 2012. • Ethical Issues in Pediatric Emergency Mass Critical Care. 2011 • Policies on Donation After Cardiac Death at Children’s Hospitals: A Mixed-Methods Analysis of Variation. JAMA. 2009 • Physician Refusal to Provide Information or Treatment Based on Claims of Conscience. 2009.

9. Publications : • Defending Positions or Identifying Interests: The Uses of Ethical Argumentation in the Debate over Conscience in Clinical Practice. 2009. • The Evaluation of an Innovative Pediatric Clerkship Structure Using Multiple Outcome Variables including Career Choice. 2007. • Who Should Survive?: One of the Choices on Our Conscience:’ Mental Retardation and the History of Contemporary Bioethics. 2006.

10. Official Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care.the first and only peer-reviewed, international scientific publication dedicated to pediatric critical care medicine.

11. فهرست مطالب موجود در مقاله : • چکیده مقاله ( مقدمه ، روش ها ، پیشنهادات ، واژگان کلیدی ) • مقدمه ؛ • چهارچوب های اخلاقی ؛ • نیازهای اختصاصی کودکان و آسیب پذیری آنها • برنامه مراقبت های حیاتی جمعی ( پیشگیری ؛ افزایش ظرفیت ؛ تریاژ ( لیست انتظار و قرعه کشی ؛ محدودیت های اجتماعی ؛ سن ؛ اجرا یا پیاده سازی ) • نتیجه گیری • پیشنهادات

12. Task Force : number of units unified together for a combined mission under one commander .

13. چکیده مقاله (مقدمه) : • حوادث اخیر (بلایای طبیعی و بیماری های واگیر دار)، ضرورت وجود برنامه برای مراقبت در شرایط بحرانی را به عنوان یک اولویت مطرح کرد ؛ • این برنامه غالباً شامل مداخلاتی جهت کاهش دامنه آسیب در بلایا، افزایش عرضه منابع پزشکی و چگونگی تخصیص منابع کمیاب می باشد ؛ • با وجود این افزایش تمرکز، کودکان کمتر مورد توجه قرار گرفته اند درحالیکه آنها به جهت آسیب پذیری و نیازهای منحصر بفردی که دارند نیازمند توجه ویژه ای هستند .

14. چکیده مقاله ( روش ها ) : • در ماه مه 2008، گروه کاری برای مراقبت جمعی در شرایط بحرانی ، راهنمایی را منتشر کرد تا بدینوسیله مراقبت های بحرانی جمعی را به بزرگسالان آموزش دهد ؛ • در این راهنما هم ، بطور اختصاصی به کودکان پرداخته نشد ؛ • تشکیل جلسه کمیته راهبردی با 17 عضو ( که توسط موسسه Oak Ridge که فعال درزمینه علوم وآموزش وپرورش ) و با راهنمایی اعضاانجمن اکادمی کودکان آمریکا ؛ درآوریل 2009 برای تدوین مباحث اولویت دار ، برای مراقبت از کودکان درشرایط بحران • تشکیل زیر گروهها ، بررسی منابع در OVID & MEDLINE ، تدوین پیش نویس ، اخذ بازخورداز گروه کاری ، تجدید نظر

15. چکیده مقاله ( روش ها ) : • گروه کاری متشکل از 36 کارشناس از رشته های مختلف علوم بهداشتی ( بهداشت عمومی ) ، پزشکی و واحد های پاسخ به بلایای طبیعی در مارس 2010 در آتلانتا گرد هم آمدند . این مقاله بازتاب آن جلسه و غالب مقالات پزشکی دیگر در این خصوص است .

16. چکیده مقاله ( پیشنهاد های گروه کاری ) : • کمیسیون فرعی اخلاق پیشنهاد می کند که برنامه ریزیجامعیبه جهت اختصاص منابع برای کودکان با توجه به سهم کودکان نسبت به کل جمعیت ویا در صورت وجود اطلاعات ، نسبت به کل جمعیت آسیب دیده در نظر گرفته شود . • عموماً منابع کمیاب باید بر اساس نیاز، سود و حفاظت از منابع محدود ، اختصاص داده شوند. برآورد آنها با دو روش ذهنی یا عینی است . Generally, scarce resources should be allocated on the basis of need, benefit, and the conservation of resources. • کمیته فرعی اخلاق ، روش عینی را پیشنهاد می کند اگرچه اطفال فاقد یک نظام امتیازدهی معتبر برای پیش بینی سود یا بهره برداری از منابع می باشند.

17. چکیده مقاله ( پیشنهاد های گروه کاری ) : • اگر منابع کافی نباشند( یعنی با برنامه ریزی از پیش تعیین شده اختصاص داده نشوند )، آن گاه باید بر اساس اولویت مراجعه ( لیست انتظار ) یا قرعه کشی توزیع شوند ؛ • انتخاب بین این دو روش مبتنی بر ملاحظات اخلاقی، روانشناختی وکاربردی است که به همین دلیل کمیسیون فرعی نتوانست در این خصوص به نظر واحد برسد ؛ • آنها به اتفاق آرا معتقدند که پیشنهاد ترجیح دادن افراد بین 15 تا 40 سال سن ، نامناسب است. این معیار و همچنین معیار“ نقش اجتماعی افراد ” ، بحث برانگیز باقی مانده ؛ • پیشنهاد کمیسیون فرعی تلاش مداوم برای تعامل با همه ذینفعان است .

19. در مقاله آمده : نتیجه نشست کمیته راهبردی در 7-6 اکتبر 2009 در نیویورک وجمع آوری مستندات از مراجع و ارایه آن درجلسه مارس 2010 با حضور 36 کارشناس از گروههای مختلف ، تدوین 8 سند پیش نویس بود . کمیسیون فرعی اخلاق اولویت های زیر را درقالب سوال طرح کرد: • آیا اصول اخلاقی جداگانه ای برای کودکان وجود دارد ؟ • چگونه می توان منابع را بین افراد در سنین مختلف اختصاص داد ؟ • اگر استاندارهای مختلفی از مراقبت مورد نیاز باشد چه معیار هایی برای تخصیص منابع ، باید مورد استفاده قرار بگیرند ؟ • و چگونه می توان این معیارها را به کودکان و نوجوانان اختصاص داد ؟

20. چهارچوب های اخلاقی : • برنامه ریزی ها در سطوح منطقه ای، ایالتی/استانی، ملی و بین المللی هستند ؛ • بسیاری از پیشنهادات در این برنامه ها بر حسب اصول اخلاقی ومبتنی بر واقعبت وهنجارهای موجودند ، • برخی از اسناد راهنما، بر نیاز به حفاظت از مردم و به حداقل رساندن آسیب تاکید می کنند ، • برخی از سیاست ها با حفظ زیرساخت های اجتماعی ضروری، مکمل به حداقل رساندن آسیب می شوند مانند کاهش عوارض جدی ناشی ازآنفلوآنزا به منظور حفظ عملکرد جامعه ؛ اسناد راهنما به انواعی از اصول اخلاقی اشاره دارند . دسته ای از اصول اخلاقی نیزشامل آزادی شخصی، حقوق و/ ​یا اتونومی می شود . . . . a variety of additional ethical principles . One category of additional principles includes individual liberty, rights, and/or autonomy.

21. چهارچوب های اخلاقی : • همچنین به این موضوع هم اشاره دارند که گاهی آزادی فردی محدود می شود . { برای مثال } وقتی برای به حداقل رساندن مرگ و میر ، تعارض و تضادی با وظایف اجتماعی پیدا می شود و یا با وظیفه پزشکی به هنگام ارائه خدمات ؛ • این اسناد همچنین بر انصاف ، بی طرفی و همچنین تناسب تاکید می کنند . تناسب به مفهوم درجه بندی پاسخ و واکنش نسبت به شدت فاجعه می باشد . • اصولی رسمی تایید شده عبارتند از باز بودن { پذیرش } ، شفافیت، شمول، مشارکت عمومی، و مسئولیت پذیری { پاسخگویی } ؛ • کمیسیون راهنما که مسئول تدوین استانداردهای مراقبت سلامت برای استفاده در شرایط فاجعه است ، استدلال می کند که ” مشارکت و تعامل عمومی برای تهیه پیش نویس سیاست های اخلاقی بسیار مهم است زیرا منعکس کننده ارزش های جوامع بوده و شایسته اعتماد است ".

22. چهارچوب های اخلاقی : : یک محدوده کلی {قابل ارایه برای غالب موارد } از چهارچوب های اخلاقی مبتنی بر اصول مورد نیاز است تا در مواردی که مبهم ونامشخص است مفاهیم اصول را بیان کند وهمچنین درزمانی که اصول بایکدیگر تعارض دارند ، تعادل ایجاد کند . A general limitation of ethical frameworks based on principles is the need to specify the meaning of the principles in concrete cases and to balance the principles when they conflict .

23. نیازهای منحصر به فرد کودکان و آسیب پذیری {آنها}

24. نیازهای منحصر به فرد کودکان و آسیب پذیری {آنها} ::

25. نیازهای منحصر به فرد کودکان و آسیب پذیری {آنها} :: توجه ویژه به کودکان درمراقبت حیاتی درزمان بحران ، وابسته به ماهیت وجودی جسمی وروانی آنهاست : جسمی : • بیشتر از بالغین در معرض خطر هایپوترمی قرار دارند ( بعلت گستردگی نسبت سطح بدن به میزان توده بدنی وهمچنین کاهش بافت زیر پوستی ) . • بیشتر از بالغین در معرض خطر بیماریهای عفونی هستند ( ویژگی سیستم ایمنی ) .

26. نیازهای منحصر به فرد کودکان و آسیب پذیری {آنها} :: از منظر ویژگی های روانی : • ممکن است قادر به توصیف علائم یا تحلیل ارتباط بین خواسته ها ونیازهایشان نباشند ؛ • ممکن است در توانایی تشخیص خطر، فرار و به دنبال کمک رفتن محدود باشند ؛ • همچنین واکنش روانی آن ها بستگی به رشد آنها دارد و {ممکن است } توسط واکنش های مراقبان آنها تضعیف شده باشد ؛ کودکان دارای نیازهای ویژه بهداشتی هستند .

27. نیازهای منحصر به فرد کودکان و آسیب پذیری {آنها} :: • بسیاری از این نیازها در خانواده پاسخ داده می شوند و تاکید بر اهمیت ”خانواده محور ” بودن مراقبت به این علت است . • در حالیکه مراقبت خانواده محور یک اولویت است، ممکن است در تضاد با اهداف دیگر قرار گیرد ، { برای مثال } : عدم انجام مداخله درزمانی که امکان گسترش عفونت در میان همه افراد خانواده وجود دارد ممکن است با سیاست کاهش گسترش عفونت در تضاد قرار گیرد.

28. نیازهای منحصر به فرد کودکان و آسیب پذیری {آنها} :: مراقبت خانواده محور دارای محدودیت های ذاتی نیز هست : • تاکید زیاد برآن ممکن است رشد خودمختار کودک را خدشه دار سازد ؛ • یا منافع آن ها را تابع منافع متضاد با دیگر اعضای خانواده یا مجموعه خانواده قرار دهد. ( برای مثال به نوجوانان باید بتدریج اجازه داد تا نسبت به مداخلات پیشنهادی مخالفت داشته باشند. )

29. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران

30. نیازهای منحصر به فرد کودکان و آسیب پذیری {آنها} ::

31. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ::: • ویژگی های منحصر به فرد کودکان باید در تمام مراحل برنامه ریزی مراقبت های بحرانی جمعی در نظر گرفته شود . • مرحله آماده سازی Preparation را می توان به سه بخش عمده تقسیم کرد: • پیشگیری preventionاز بلایا و یا محدود کردن دامنه آن ها ؛ • افزایش عرضه منابع برای پاسخگویی به اثرات بلایا ؛ • و تخصیص منابع در صورتی که تقاضا به طور قابل توجهی بیش از عرضه است .

32. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( پیشگیری ) :::: • به عنوان مثال کاهش خطر درهمه گیری بطور کلی مبتنی بر جدا سازی یا ایجاد فاصله بین افراد بیمار یا منطقه آلوده با دیگران است ؛ • مسائل اخلاقی قابل توجهی در پیشگیری از خطر و کاهش آسیب شامل تعارض بین حفاظت از سلامت عمومی و محدود کردن آزادی فردی بوجود می آید ؛ • این یک اصل کلی است که ، محدودیت آزادی باید توجیه شود باپیشگیری از آسیب قطعی یا خطرقطعی آن به افرادمشخص .

33. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( پیشگیری ) :::: با وجودیکه این یک بخش مهم از تجزیه و تحلیل اخلاقی است ، در خصوص کودکان ، شامل مباحث ویژه ای می شود ، مانند زمانی که نیاز است توازنی بین حفظ کرامت وجایگاه خانواده و ایجاد فاصله بین افراد خانواده وجود داشته باشد .

34. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( افزایش ظرفیت )

35. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( افزایش ظرفیت ) :::

36. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( افزایش ظرفیت ) ::: • به معنی تامین منابع اضافی برای پاسخگویی به نیازها در یک حادثه غیر مترقبه • برخی ازروش های افزایش ظرفیت ها می تواند از طریق اصلاح فرآیندهای مراقبت ایجاد شوند ، مانند جایگزینی دارو ها یا افزایش سن مفید ( البته با حفظ استاندارد ) ...shelf-life extension • روش دیگر افزایش ظرفیت ، سرمایه گذاری منابع است که به عوامل مختلف مربوط بوده ، روش متفاوت دارد ومی تواند مستقیم یا غیر مستقیم باشد که درمقاله دیگری باید بررسی شود .

37. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( افزایش ظرفیت ) ::: • غیر از ”کالا“ و ” فضا ” ، "کارکنان" نیزاز عناصر حیاتی در ایجاد افزایش ظرفیت هستند . به اضافه اینکه ارایه دهندگان خدمت نیز بیمار یا مجروح می شوند و ممکن است به دلیل نگرانی در مورد بیماری و یا آلوده کردن اعضای خانواده و دوستان برای کار دعوت نشوند. • آنها همچنین ممکن است نیاز به نگهداری از فرزندان خود داشته باشند بخصوص اگر مهد کودک و مدارس بسته شده باشند .

38. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( افزایش ظرفیت ) ::: • نهادها و جامعه جهت حفاظت و حمایت از ارایه دهندگان مراقبت های سلامت وظایف متقابلی دارند برای مثال ارایه تجهیزات حفاظتی شخصی مناسب{درزمان بحران } ، پیش بینی احتمال از کار افتادگی و بیمه عمر. • وقتی تمرکز بر روی کودکان و خانواده ها ست ، تعارض بین ارایه دهندگان خدمات به عنوان والدین و اعضای خانواده نمایان می شود، کمیته فرعی معتقد است که ارایه دهندگان مراقبت های سلامت کودکان، نسبت به کسانی که وظیفه مراقبت برای بیماران بزرگسال را دارند دارای وظایف اضافی مراقبتی نمی باشند . do not have an additional duty to care relative to those caring for adult patients.

39. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( افزایش ظرفیت ) ::: • مقاله "نظام های {سیستم مدیریت خدمات بهداشتی درمانی} منطقه ای نوزادان و کودکان در مراقبت اورژانسی کودکان دربحران های حیاتی جمعی " نشان داده ، منابع مراقبت های بهداشتی حال حاضر، در میان گروه های سنی مختلف ، با سرانه دسترسی بیشتر برای بزرگسالان نسبت به کودکان توزیع شده است. بدین جهت که کودکان به طور کلی سالم تر از بزرگسالان می باشند. در حالیکه کودکان به همان نسبت یا حتی بیشتر از بزرگسالان در حوادث مراقبت های بحرانی جمعی تحت تاثیرقرار می گیرند. “Neonatal and pediatric regionalized systems in pediatric emergency mass critical care”

40. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( افزایش ظرفیت ) ::: • توزیع افزایش ظرفیت باید بر اساس نسبت افرادی که تحت تاثیرحادثه قرار گرفته یا خواهند گرفت صورت پذیرد و اگر اطلاعاتی در این خصوص در دسترس نباشد باید بر اساس نسبت جمعیتی آنان در جمعیت عمومی باشد ؛ • کمیسیون فرعی اخلاق از تخصیص مجدد برخی از منابع بزرگسالان به کودکان بزرگتر و نوجوانان حمایت می کند. این عمل نمایانگر مهم ترین چالش های اخلاقی و عملی در برنامه ریزی برای مراقبت بحرانی جمعی درخصوص کودکان است .

41. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( تریاژ )

42. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( تریاژ ) :: (بحث ما در درجه اول بر انجام تریاژ در بیمارستان تمرکز می کند) • در حالیکه استانداردهای معمول مراقبت تا جایی که ممکن است باید حفظ گردند، این امکان نیز وجود دارد که تقاضا برای درمان به طور قابل توجهی از عرضه خدمات درمانی فراتر رود. در این مواقع، شکست برنامه و تغییر استانداردهای مراقبت می تواند تعداد موارد مرگ را افزایش دهد • برای افزایش تعداد بازماندگان، ممکن است مجبور به محدود کردن خودمختاری معمول ارایه دهندگان مراقبت های سلامت وهمچنین بیماران شویم .

43. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( تریاژ ) ::: نظریه های عمومی تخصیص عادلانهکالا عبارتند از: فایده گرایی، که بر به حداکثر رساندن سود تاکید می کند و مساوات طلبی (برابری انسانها )، که بر ارایه درمان {بدون تبعیض و} برابر به مردم تاکید دارد . هریک از این نظریه ها می توانند به وسیله تعدادی از اصول ثانویه روشن تر توضیح داده شوند . General theories of the just allocation of goods include Utilitarianism, which emphasizes maximizing net benefit, and Egalitarianism , which emphasizes treating people equally. Each of these theories can be specified in terms of a number of secondary principles. .

44. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( تریاژ ) ::: برخی از متخصصین اخلاق به ترکیب اولویت بندی شده از اصول فایده گرایانه و مساوات طلبانه معتقد بوده که با نیاز و سود آغاز می شود و با حفاظت از منابع پیش می رود و در نهایت با تخصیص تصادفی پایان می پذیرد .

45. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( تریاژ ) ::: • تریاژمنابع ممکن است در ابتدا ی تخصیص یا زمان نیازدر آینده انجام شود • در حالیکه بیماران به طور مستمر ارزیابی می شوند که آیا به اندازه کافی بهبود داشته اند به طوری که دیگر به مراقبت های ویژه احتیاج نداشته باشند . همچنین بیماران در دوره های ثابتی از زمان ویا مواقعی که وضعیت بالینی آن ها به طور قابل توجهی رو به وخامت باشد می توانندمورد ارزیابی مجدد قرار گیرند . • به این ترتیب ، منابع مراقبت های ویژه می توانند قطع شده و به دیگر بیماران تخصیص داده شوند .

46. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( تریاژ ) ::: در حالیکه بسیاری از دانشمندان علم اخلاق مخالفند با این موضوع که هیچ رابطه ترجیحی اخلاقی بین خودداری کردن از شروع درمان و قطع آن ، وجودندارد ، تخصیص مجدد منابع نمایانگر یک تغییر مهم در استاندارد مراقبت می باشد. • با توجه به ضرورت ارزیابی مجدد بصورت دوره ای ، کمیسیون فرعی بحث بیشتری درخصوص این مسئله چالش برانگیز را توصیه می نماید. While most ethicists contend that there is no morally relevant distinction between withholding and withdrawing treatment , reallocating resources would represent a significant change in the standard of care

47. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران (تریاژ ) ::: • ما بر این باوریم که تخصیص یا اختصاص مجدد منابع کمیاب باید بر اساس چند اصول اساسی انجام شود. منابع مراقبت های ویژه باید به بیمارانی که بدان احتیاج دارند اختصاص داده شود ، آنهایی که ممکن است حیات خود را از دست بدهند یا بدون درمان به طور جدی ناتوان شوند ؛ • همچنین منابع باید به افرادی اختصاص داده شود که از آن ها سودببرند واگر افرادی هستند که حتی با درمان نیز خواهند مرد، قابل شناسایی بوده و باید کنار گذاشته شوند اگرچه باید با درمان های تسکین بخش مناسب تحت مراقبت قرار گیرند .

48. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران (تریاژ ) ::: • کمیسیون فرعی بر این باور است که از نظر اخلاقی باید چند نفر را به یک نفر ترجیح داد. مانند حالتی که تعدادی کودک می توانند با منابع مورد استفاده برای درمان یک نفر نجات یابند ؛ • در نهایت اگر بیماران واجد شرایط بیشتری نسبت به منابع موجود ، وجود داشته باشد و ارایه دهندگان نتوانند از نظر اخلاقی بین آنها تمایز قائل شوند درمان باید بر اساس صف { لیست انتظار }و یا به صورت تصادفی تخصیص یابد.

49. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( روش های پیش بینی )

50. برنامه ریزی مراقبت جمعی در زمان بحران ( روش های پیش بینی ) ::: • پیش بینی مزیت ( سود )و بهره برداری از منابع می تواند عینی یا ذهنی باشد. • برآوردهای عینی بر اساس تجزیه و تحلیل آماریِ ارتباط بین تعداد محدودی از متغیر های تکرار شونده و نتایج مربوطه می باشد. • برآورد ذهنی مانند نظر متخصص و قضاوت بالینی مبتنی بر دانش و تجربه فرد یا افراد است. • از آنجا که سیستم امتیاز دهی عینی ممکن است با داده های ذهنی ترکیب شود و بالعکس، این تمایز نسبی می باشد.