הצגת מקרה מפנימית

1. הצגת מקרה מפנימית פ.ג בת 68 א+3 ארץ לידה לוב שנת עלייה 1956

2. התקבלה למיון בתאריך 06/04/04 עקב קושי נשימה ונפיחות בפנים מזה מספר ימים ואודם סביב הצוואר וקדמת החזה שהחמיר ביום קבלתה • החולה מטופלת בסדורל מזה שבועיים עקב דחיפות במתן השתן • החולה שוללת רגישות לתרופות , אינה נוטלת תרופות חדשות חוץ מסדורל

3. ברקע : • ISCHEMIC HEART DISEASE 7 Y.A • S/P MI 98 • HYPERCHOLESTERMIA • HYPERTENSION ללא פגיעה באברי מטרה

4. GASTRITIS 30 Y.A • COPD • URTI 1.5 Y’A • S/P HEAVY SMOKER • OSTEOPOROSIS

5. תרופות: • MONOCORD • SIRAN • DILATAM • CARTIA • LIPIDAL • FOSALAN • THEOTRIM

6. במיון נבדקה ע"י רופא א.א.ג ששלל בצקת ב UVEA • החולה טופלה בסטירואידים עם שיפור במצבה • החולה בקבלתה למחלקה ללא קוצר נשימה • ל"ד גבוהים מאוד עם כאבי ראש

7. בקבלתה למחלקה: • ל"ד 200/100 דופק 80 סדיר • בהכרה ,ללא סימני קוצר נשימה • עדיין נפיחות קלה באזור פריאורביטאלי והשפתיים והצוואר • אודם בקדמת החזה • קולות לב סדירים ללא אוושות • כניסת אוויר טובה ושווה • שאר הבדיקה תקינה

8. בוצע צלום חזה שפוענח ללא ממצא חריף ,פרט לבקע סרעפתי ,פסים אטלקטים משני הצדדים ושער ימני בולט, מדיאסטינום מורחב - כלי דם?? • אק"ג קצב סינוס עם היפוך גלי T ב V3-4

9. למחרת נבדקה ע"י צוות המחלקה = אותם ממצאים כמו ביום קבלתה , הוחלט על טיפול בהמשך עם סטרואידים וטיפול אנטי-היפרטנסיבי. • תוכנן שהחולה תשאר עוד יום לאיזון ל"ד , למחרת שחרור.

10. ANGIOEDEMAD/T ALLERGIC REACTION –SEDURAL? DIAGNOSIs:

11. ביום 3 לאשפוז, נמדד ע"י אחות ל"ד בשתי ידיים , ימין 213/100 שמאל 142/92 דופק 90 • החולה מציינת על חוסר תחושה ביד שמאל בבדיקת דפקים –דופק חלש ביד שמאל • נבדקה ע"י רופא בכיר ראומטלוג בשאלה של אלרגיה חוזרת שלא מגיבה סופית לטיפול ? • בבדיקתו : נפיחות בפנים עם גודש צווארי דו צדדי ,אודם בקדמת החזה ,דופק חלש ביד שמאל ,טכיפנאית

12. DIAGNOSIS: SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME DD??

13. SVC SYNDROME תסמונת הנגרמת בשל חסימת מעבר הדם בוריד נבוב עליון

14. תואר בפעם הראשונה בשנת 1757 ע"י WILIIAM HUNTE בחולה עם SYPHLITIC AORTIC ANEURYSM בעבר הסיבות השכיחות היו כ 40%SYPHILIS & TUBERCULUSIS היום הסיבה השכיחה 70% היא גידול ריאתי חולים עם SCLC מפתחים כ 10-20%SVCS אבל כ 80%-70 עם SVCS הם סובלים SCLC אין הבדל בין גזע , ההבדל במין, אצל גברים יותר, גידולים ממאירים בשנות 40-60 לחייהם גידולים שפירים בשנות 30-40 לחייהם

15. - SVC SYNDROMEפתוגנזה • לחץ חיצוני על הוריד • חדירה לוריד • חסימה של הוריד (טרומבוזיס) • התפתחות קולטרלים להחזר דם ורידי אל העליה הימנית. אזיגוס, Int. Mammary, Lat. Thoracic מערכת הורידים של הושט • למרות זאת – עליה ב CVP תסמינים

16. SVC SYNDROME – תסמינים וסימנים • דיספניאה (63%) • נפיחות של הפנים או של הראש • שיעול • בצקת של הזרוע • כיחלון • אודם של הפנים

17. SVC SYNDROME – תסמינים וסימנים • התרחבות ורידי הצואר ודופן בית החזה • טכיפניאה • סימנים ספציפים למחלה • במקרים קשים – שינוי מנטלי,סטופור קומא.

19. SVC SYNDROME - אטיולוגיה • ממאירות 70%-80% • סיבות שפירות - השאר

20. אטיולוגיהממאירות של הריאה: • 2%-4% מחולי BRONCHOGENIC CA. • עד 20% מחולי SCLC • 2-4% מחולי הלימפומה • רובם המכריע – NHL • Thymoma • primary mediastinal germ cell neoplasms • גרורות מגידולים סולידיים – Breast CA

21. אטיולוגיה – סיבות שפירות • Fibrosing Mediastinitis משני לזיהומים: היסטופלסמוזיס ,שחפת ,בלאסטומיקוזיס ,אספרגילוזיס • Sclerosing Cholangitis • Post-irradiation Vascular Fibrosis • Sarcoidosis • SVC Thrombosis

22. SVC SYNDROME-אבחנההדמיה • צילום חזה – ב 84% יהיה לא תקין. ב-60% מתוכם אין אבחנה קודמת של ממאירות (הרחבת המיצר, תפליטים) • CT עם חומר ניגוד • VENOGRAPHY • MRI

29. SVC SYNDROME-אבחנההיסטולוגיה • כיח, נוזל פלאורלי לציטולוגיה (עד 66% אבחנתי) • ביופסיית קשרית לימפה פריפרית • ביופסיית מח עצם (NHL, SCLC) • מדיאסטינוסקופיה, טורקוסקופיה, טורקוטומיה • ביופסיה מונחית CT

30. Differentials – svc syndrome • Acute Respiratory Distress Syndrome Cardiac Tamponade Chronic Obstructive Pulmonary Disease Mediastinitis Pneumonia, Bacterial Pneumonia, Fungal Pneumonia, Viral Syphilis Tuberculosis

31. SVC SYNDROME-טיפול • מכוון למחלה היסודית • הקלה סימפטומטית • סטרואידים?

32. SVC SYNDROME-טיפולעל רקע ממאירות • Emergency : • Irradiation • Prognostic Factor • כימותרפיה והקרנות • הכנסת תומכן תוך-נהורי

33. SVC SYNDROME-טיפולעל רקע שפיר • בד"כ אין צורך בהכנסת תומכן או ניתוח Bypass • במקרי טרומבוס • טרומבוליזה (<5 ימים) עם או בלי אנגיופלסטיה • אנטיקואגולציה (הפרין ולאחר מכן קומדין)

34. בוצע CT-ANGIO דחוף שהדגים : • זרימה קלושה וטרומבוס בעורק הסובקלאוויה משמאל • מסה במדיאסטינום קדמי מימין עם סימני לחץ קשים על SVC והגוש בלתי ניפרד וגורם ללחץ על העורק הפולמונלי הימני • תפליט פלוירלי דו צדדי יותר מימין בכמות קטנה • לסיכום : תהליך שאתי עם סימני לחץ על SVC

35. לאור הממצא בוצע CT בטן : • בכבד תהליכים היפודנסים מפוזרים על פני שתי האונות החשוד לפיזור גרורתי • אדרנלים : משמאל מוגדל , מימין תקין • לסיכום : כבד גרורתי

36. בוצע צילום חזה חוזר לאחר החמרה בקוצר נשימה : • תפליטים פלוירלים בכמות קטנה דו צדדית עם גוש במדיאסטינום הקדמי הימני

37. נלקחה ביופסיה מהגוש תחת הדמייה של CT : SMALL CELL LUNG CARCINOMA

38. END DIAGNOSIS : SMALL CELL LUNG CARCINOMA WITH LIVER METASTASIS

39. לאחר יעוץ אונקולוג הומלץ על טיפול כימוטרפי במחלקה ב CISPLATIN & VINCRISTIN החולה הפכה להיות נויטרופנית חריפה –מבודדת מטופלת באנטיביוטיקה – NEUTROPENIC SEPSIS

40. בינתיים מיום קבלתה נצפו היפוקלמיה (2.8) שלא מגיבה לטווח ארוך עם הטיפול סיבה ? OVERPRODUCTION IN ACTH-CUSHING SYNDROM PARANEOPLASTIC

41. מה לומדים: • להקשיב לחולה עם אנמנזה מפורטת • בדיקה גופנית בכל פעם –הכל ? • אך לבשר לחולה בשורות רעות ? • אך להתנהג במקרה של רשלנות רפואית ? • מה הגישה לחולה שהולך לתבוע כל מי היה מעורב בטיפולו ?

42. The AngryDying Patient

43. אליזבט קובלר-רוס “on death and dying” חמישה שלבים במסלול האדם הגווע

44. חמשת השלבים של קובלר רוס • Denialis the 1st stage “Not me” • refusal to believe news of impending death • Anger 2nd stage - “Why me?” • anger likely to be displaced on caregivers • Bargaining is the 3rd stage - “Yes me but...” - bargaining with a higher being for more time.

45. חמשת השלבים של קובלר רוס • Depression - 4th stage - “Yes me” - begin to morn • acknowledges and mourns impending loss • represents natural grieving process of separation from loved ones and life • Acceptance, the final stage, reached only if individual allowed to express and work out earlier feelings.

46. The Angry Dying Patient • Engage but do not enmesh • Maintain adult-adult communication • Do not personalize the patient`s anger • Adopt a patient-centered worldview • Format anger as a defensive coping mechanism

47. The Angry Dying Patient • Normalize anger when it protects things or values • Explore bargaining,loss and depression • Suggest giving and acceptance • Review the patient`s family system • Explore family exoneration and forgiveness

48. איך להתמודד עם מתח כאשר אתה אשם: • ראשון , כמעת כל אחד מאתנו יהיה פעם אחת לפחות ,מואשם כפעל לא כפי החוק • שנית , רוב האשמות לא מגיעות לבית הדין, ואם כן גזר הדין יהיה לצד הרופאים

49. הזימוןTHE SUMMONS : מה אתה מרגיש באותו זמן : Shock Denial Shame Loss of control Anxiety Anger Depression

50. מה לעשות : • להבין שזה דבר כבר קרה • בכדי לא לאבד שליטה עצמית, צריך ללמוד טוב על תהליך ודיון בבית המשפט • להפחית המתח הנפשי , לעבוד עם עו"ד באופן יסודי וסודי