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第七章 营养支持病人的护理

第七章 营养支持病人的护理. 蔡 舒 社区护理学教研室. 教学目标. 1 、 掌握 胃肠内、外营养支持的途径、输注方式、护理及并发症防治。 2 、 熟悉 外科营养状态的评价指标和营养不良的分类；肠内、外营养支持的适应证和禁忌证。 3 、 了解 手术创伤后三大营养素的代谢特点； 肠内、外营养制剂的分类和应用。. 外科病人营养缺乏的原因. （一）术前营养不足 1 ．摄入和吸收不够 2 ．消耗 和丧失过多 （二）手术过程中和术后的丢失. 手术、创伤应激状态机体代谢特点 ① 对糖的利用率下降 ② 蛋白质分解增加，尿氮排出↑出现负氮平衡

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第七章 营养支持病人的护理

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  1. 第七章 营养支持病人的护理 蔡 舒 社区护理学教研室

  2. 教学目标 1、掌握胃肠内、外营养支持的途径、输注方式、护理及并发症防治。 2、熟悉外科营养状态的评价指标和营养不良的分类；肠内、外营养支持的适应证和禁忌证。 3、了解手术创伤后三大营养素的代谢特点； 肠内、外营养制剂的分类和应用。

  3. 外科病人营养缺乏的原因 （一）术前营养不足 1．摄入和吸收不够 2．消耗和丧失过多 （二）手术过程中和术后的丢失

  4. 手术、创伤应激状态机体代谢特点 ① 对糖的利用率下降 ② 蛋白质分解增加，尿氮排出↑出现负氮平衡 ③ 糖异生过程活跃，脂肪分解明显↑ 手术、创伤应激后的神经－内分泌变化 使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成 代谢降低的状态。

  5. 营养状态的评定 • 病史 • 人体测量指标 • 体重：低于标准体重的10% • 体重史是最简单也是最可靠的测量指标之一

  6. 人体测量指标－－体质指数（Body Mass Index, BMI）

  7. 体质指数转盘

  8. 人体测量指标－－皮褶厚度 皮褶厚度是衡量个体营养状况和肥胖程度较好的指标，可以代替人体脂肪的测量。 测定部位：上臂肱三头肌部 肩胛下角部 腹部 髂嵴上部等 可分别代表肢体、躯干、腰腹等部分的皮下脂肪堆积情况

  9. 实验室检测指标 1.血浆蛋白质测定 正常值 营 养 不 良 轻 中 重 清蛋白(g/l) >35 28 ~ 34 21 ~ 27 < 21 转铁蛋白(g/l) 2.5~2.0 1.8 ~ 2.0 1.6 ~ 1.8 <1.6 2.周围血淋巴细胞计数 反映机体细胞免疫功能 3.氮平衡试验 输入氮量－出氮量（24小时尿素氮量＋4g）

  10. 营养不良的诊断

  11. 营养支持的基本指征 • 近期体重下降大于正常体重的10 ％; • 血清白蛋白＜ 30g/L; • 连续7天以上不能正常进食； • 已明确为营养不良； • 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人

  12. 能量缺乏型 以人体测量指 标下降为主，表现为消瘦 蛋白质缺乏型 ∙蛋白质、能量缺乏 表现：血清蛋白 水平降低及 全身水肿 营养不良的分类

  13. 总能量需求 （一）基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE) 男：BEE (kcal)=66.5+5H+13.8W-6.8A 女：BEE (kcal)=65.5+1.9H+9.6W-4.7A H为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁） （二）实际能量消耗（actual energy expenditure, AEE) AEE=BEE × AF × IF × TF AF (active factor)活动因素 IF (injury factor)手术、创伤因素 TF (thermal factor)发热因素

  14. 病人应激系数：不同病种、不同病程，其系数不同病人应激系数：不同病种、不同病程，其系数不同 中等程度应激(择期手术) 1.1 中等程度饥饿 0.85一1.00 营养不良 1.50 术后(无并发症) 1.00一1.05 癌症 1.10一1.45 腹膜炎 1.4 长骨骨折 1.15一1.30 严重感染／多发性创伤 1.30一1.55 高度应激(创伤、烧伤) 2.00 烧伤(10—30％体表面积) 1.50 烧伤(30—50％体表面积) 1.75 烧伤(75％体表面积) 2.00

  15. 病人的活动系数和体温系数

  16. 总能量需求 （三）静息能量消耗（rest energy expenditure, REE) (四）简易估算: 25-40kcal/(kg·d)

  17. 第二节 肠内营养（enteral nutrition, EN） 指经过口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。

  18. 肠内营养的优点： 1 符合生理； 2 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠源性感染的发生率； 3 使用方便，易于掌握，耗资低； 4 无严重并发症。 “When the gut works, and can be used safely, use it ” “当肠道有功能时，就应当利用它”

  19. 一、肠内营养的适应证 凡有营养支持指征、消化道有一定功能而又能耐受肠内营养的病人都可接受。包括： （1）吞咽和咀嚼困难者； （2）意识障碍或昏迷、无进食能力者； （3）消化道疾病稳定期：如消化道瘘、短肠综合 征、炎性肠疾病和胰腺炎等； （4）高分解代谢状态：如严重感染、手术、创伤 及大面积灼伤病人； （5）慢性消耗性疾病：如结核、肿瘤。

  20. 二、肠内营养的禁忌证 • 肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证。

  21. 三、肠内营养制剂的分类 适合于胃肠功能完整或基本正常者 按营养素的预消化程度分类： 1、大分子聚合物 自制匀浆膳 大分子聚合物制剂(渗透压300-450mOsm/kg.H2O) 2、要素膳(渗透压400-700mOsm/kg.H2O) 适合于消化功能弱者

  22. 三、肠内营养制剂的分类 按配方成分分类： 1、平衡型配方制剂：多用于单纯营养不良的病人。 2、不平衡型配方制剂：满足特殊疾病的病人。 高支链氨基酸配方 必需氨基酸配方 免疫增强配方 调节性制剂(组件配方) 适用于肾衰竭病人

  23. 四、肠内营养的给予途径 1 口服 2 管饲

  24. 管饲途径 • 胃肠功能良好：经鼻胃管或胃造瘘(手术；经皮胃镜造瘘) • 功能不良：经鼻肠管或肠造瘘(手术穿刺置管；经皮胃镜肠造瘘)

  25. 五、肠内营养输入方式 • 分次给予 • 连续输注

  26. 六、常见的护理诊断 • 有误吸的危险：与意识、体位、喂养管移位及胃排空障碍有关 • 有黏膜、皮肤受损的可能：与长期留置喂养管有关 • 腹胀、腹泻：肠内营养剂的温度、渗透压、污染、输注速度等有关 • 潜在并发症：感染

  27. 七、护理措施（1） 1、预防误吸－－－针对误吸或吸入性肺炎 • 体位：伴意识障碍、为排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘－－－－半卧位 鼻肠管或空肠造瘘者－－－随意体位 • 估计胃内残留量 每4h >100－150ml,应延迟或暂停输注 • 病情观察 2、保护鼻咽部粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）管者－－油膏涂拭鼻腔粘膜

  28. 七、护理措施（2） 3、维持病人正常排便形态 • 控制营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始 • 控制营养液的输注量和速度：从少量开始，250－500ml/d，5－7d内逐渐达到全量。 • 调节营养液的温度：接近体温为宜 • 避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下放置应小于6至8小时。 • 伴同用药护理：含镁抗酸剂、电解质等适当稀释；严重低蛋白血症先补充人体白蛋白或血浆。

  29. 七、护理措施（3） 4、观察和预防感染并发症（吸入性肺炎、腹膜炎、肠道感染） • 妥善固定喂养管，保持喂养管在位、通畅； • 预防误吸； • 配置营养液应无菌操作，暂时不用应放冰箱保存。 5、定时冲洗喂养管，保持通畅 • 输入营养液前、后/每4h用20—30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管

  30. 第三节 肠外营养(parenteral nutrition, PN)

  31. 肠外营养: 通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。 全胃肠外营养: 当病人被禁食，所需营养素均经过静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养 （total parenteral nutrition, TPN)

  32. 一、肠外营养的适应证、禁忌证 • 凡出现下列病症且有胃肠道不能充分利用时，包括： (1)营养不良； (2)胃肠道功能障碍； (3)因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足； (4)高分解代谢状态：如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人； (5)抗肿瘤治疗期间 • 禁忌证：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能障碍或休克。 应先予纠正，待内环境稳定时再考虑PN

  33. 二、肠外营养制剂 (一)葡萄糖：肠外营养的主要来源。 优点： ① 来源丰富，价格低 ② 监测方便 缺点： ① 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大， ② 机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 ③ 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝

  34. （二） 脂肪乳剂 是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂 (LCT和MCT)。 优点：①10%为等渗可经周边静脉输入 ② 安全、无毒性 ③ 可应用于肝功能不良 等特殊病人

  35. （三） 复方氨基酸溶液 • 平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大 • 多数病人。 • 2 非平衡型：按不同疾病配方而成 • ① 肝病：制剂中含支链氨基酸多， • 含芳香氨基酸少 • ② 肾病：制剂主要含8种EAA， • 含少量NEAA • ③危重病：制剂含更多支链氨基酸 • 或谷氨酰胺二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、 • 丙氨酰-谷氨酰胺)。

  36. (四) 电解质 (五) 维生素 水溶性和脂溶性 (六) 微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 (七) 生长激素 有明显的促合成代谢作用

  37. 三、肠外营养输注途径

  38. 三、肠外营养输注途径 1、中心静脉导管输入：适用长期、需全量营养支持者。 常需12-16h输完，也可24h滴注。 输注高浓度和大剂 量液体 减少反复静脉穿刺的 痛苦 需要熟练的置管技 术，严格的无菌条件 容易导致气胸、导管 败血症等并发症

  39. 三、肠外营养输注途径 2、周围静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 不超过2周。 • 简便 • 安全 • 静脉炎 • 反复穿刺 • 流量小

  40. 三、肠外营养输注途径 3、经外周静脉中心静脉置管(PICC)：

  41. 四、肠外营养输注方式 • 全营养混合液 • 单瓶

  42. 全营养混合液（total nutrient admixture，TNA，又称为“全合一”all in one, AIO）： 将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。

  43. “全合一”营养液优点 1、各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢； 2、混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 可经周边静脉输注； 3、混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 素均匀，减少副反应； 4、操作过程减少，避免污染；容器密封，避免气栓

  44. 五、TPN并发症 置管并发症 感染并发症 代谢并发症

  45. 与静脉穿刺置管有关的并发症 • 气胸 • 血管损伤 • 胸导管损伤 • 空气栓塞

  46. 置管后输液期间并发症 • 导管错位或移位 • 感染 • 血栓性浅静脉炎 • 代谢紊乱

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