1 / 40

דמם מדרכי העיכול

דמם מדרכי העיכול. סמינר גסטרו'-כירורגי מבוא לרפואה שנה ד'. מקרה מס' 1. בן 45 פונה למיון בשל תלונה של שחרה מזה 24 שעות ברקע – בריא בד"כ מזה שבועיים נוטל Etopan בשל כאבי גב לא עבר עד היום ניתוחים או אשפוזים מעשן 1 קופסה ליום 30 שנה

ella
Download Presentation

דמם מדרכי העיכול

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. דמם מדרכי העיכול סמינר גסטרו'-כירורגי מבוא לרפואה שנה ד'

  2. מקרה מס' 1 • בן 45 פונה למיון בשל תלונה של שחרה מזה 24 שעות • ברקע – בריא בד"כ מזה שבועיים נוטל Etopan בשל כאבי גב לא עבר עד היום ניתוחים או אשפוזים מעשן 1 קופסה ליום 30 שנה אינו שותה אלכוהול, לא ידועה רגישות לתרופות משפחה – אב עם יל"ד וסוכרת

  3. מה גישתך לחולה זה? הערכה המודינאמית אנמנזה בדיקה גופנית בדיקות מעבדה בדיקות דימות בדיקת אנדוסקופיה

  4. Clinical Presentation Hematemesis: bloody vomitus (bright red or coffee-grounds) Melena: black, tarry, foul-smelling stool Hematochezia: bright red or maroon blood per rectum Occult: positive guaiac test Symptoms of anemia: angina, dyspnea, or lightheadedness

  5. הערכה המודינאמית • מדדים בשכיבה: - דופק 84/דקה - ל"ד 115/80 - מעט חיוור, ללא כיחלון, ללא קוצר נשימה • מדדים בישיבה: • - דופק 120/דקה • - ל"ד 90/60 • - חיוור, מזיע, לא יציב

  6. דגשים באנמנזה • גורמי סיכון • סיפור קודם של דמם או מחלה פפטית • שחמת הכבד • הפרעה בתפקודי קרישה • אספירין או NSAIDs בדיקה גופנית הערכה המודינאמית - סימנים חיוניים - הכנסת ונפלון - הצלבת סוג דם והזמנת דם - תיקון קואגולופטיה בדיקות עזר / מעבדה - תפקודי קרישה - ספירת דם (המוגלובין) - יחס אוראה/ קראטינין

  7. הכנסת זונדה – N-G Tube - בדיקת תוכן הקיבה - שטיפת הקיבה • אבחנה מבדלת

  8. Resuscitation • In hemodynamically unstable… - Set up two large-bore IV catheter - Colloid solution (NS or lactated Ringer’s) • To restore vital signs !! • ICU monitoring is indicated • Central venous monitoring • F/U vital sign and urine output

  9. Indication for Blood Transfusion 7 • Liberal Vs restrictive approach - A threshold of g per deciliter Vs 9 • Special Considerations • Ischemia • Cardiac • Cerebral • Peripheral • Rate of blood loss • Mortality • Rebleeding

  10. Location of Bleeding • Upper • Proximal to Ligament of Treitz • Melena (100-200 cc of blood) • Azotemia • Nasogatric aspirate • Lower • Distal to Ligament of Treitz • Hematochezia

  11. Peptic ulcer disease Gastric ulcer Duodenal ulcer Mallory-Weiss tear Portal hypertension Esophagogastric varices Gastropathy Esophagitis Dieulafoy’s lesion Vascular anomalies Hemobilia Hemorrhagic gastropathy Aortoenteric fistula Neoplasms Gastric cancer Kaposi’s sarcoma Acute UGIBDifferential Diagnosis

  12. EGD- Potential Complications • Perforation of esophagus • Aspiration • Desaturation or respiratory distress • Adverse reaction to conscious sedation • ↑risk of complications with: • Inadequate resuscitation or hypotension • Comorbidities • Consider elective intubation prior to EGD if active bleeding, altered respiratory or mental status

  13. גסטרוסקופיה

  14. Acute UGIBCauses in CURE Hemostasis Studies (n=948) Savides et al. Endoscopy 1996;28:244-8.

  15. Adjuvant Medical Therapy of PUD Acid suppression (intragastric pH > 4) • Histamine 2 Receptor Antagonists (H2RAs) • Ranitidine (Zantac) • Famotidine (Gastro, Famo) • Proton Pump Inhibitors (PPIs)- IV vs. PO • Omeprazole (Omepradex, Losec) • Pantoprazole (Controloc) • Lansoprazole (Lanton) • Esomeprazole (Nexium)

  16. Thermal Bipolar probe Monopolar probe Argon plasma coagulator Heater probe Mechanical Hemoclips Band ligation Injection Epinephrine Alcohol Ethanolamine Polidocal Endoscopic Therapy of PUD

  17. Endoscopic Therapy of PUD Laine and Peterson New Eng J Med 1994;331:717-27.

  18. Other Diagnostic Tests If bleeding is unresolved with endoscopy or endoscopy is contraindicated • Angiography (Diagnostic & Therapeutic) • Intra-arterial vasopressin • Embolization • Tagged red blood cell (TRBC) scan • Only diagnostic & usually for occult bleeding • More sensitive than angiography • Can detect bleeding rate of 0.1-0.5 mL/min

  19. Role of Surgery • If medical and endoscopic therapy fail • In the event that bleeding source is unidentified -> exploratory laparotomy • Recurrent bleeding peptic ulcers • Anti-ulcer surgery (i.e. vagotomy/antrectomy, or vagotomy/pyloroplasty, or selective vagot)

  20. Prevention • After the acute situation is resolved, educate patient on preventive measures • Top 2 reasons for ulcers: H. pylori & NSAID • Testing for H. pylori (i.e. antral biopsy during endoscopy) • Treat H.pylori (amoxicill, clarithromycin plus PPI x2wk, then continue PPI) • Reduce intake of NSAID

  21. מקרה מס' 2 • גבר בן 60 מובא לחדר מיון לאחר שנמצא מעורפל הכרה בביתו (גר לבד). • במיון ניתן להעירו, אך מבולבל ושוקע חזרה. • ל"ד-100/60, דופק- 68, חום 36.6 • תוך כדי בדיקתו במיון- הקאה של דם טרי

  22. אנמנזה - נשא כרוני של הפטיטיס C - שותה אלכוהול- 1 בקבוק ויסקי ליום שנים רבות • בדיקה גופנית: • - ישנוני, מבולבל, Flapping tremor • - בטן תפוחה (מיימת) עם ציור ורידי בולט • - palmar erythema + spider angioma

  23. בדיקות מעבדה: - המוג' 13.5 - טסיות – 80,000 - INR: 2.7

  24. דליות: טיפול תרופתי Drug of choice: Control bleeding and reduce mortality rate • Glypressin (Terlipressin) 1 amp iv stat and q6h. • Sandostatin no evidence 2 amp iv drip stat and 12 amp in 500 c.c. D5W run 24 hours • Pitressin -- Seldom used in recently years

  25. After endoscopic treatment… Fail to achieve hemostasis or rebleeding • Balloon tamponade • Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) • Surgery for shunt

  26. מקרה מס' 3 • בת 74 מתלוננת על אירוע חריף של דמם טרי רקטלי (דם מטפטף לאסלה) • מאד מבוהלת, חיוורת, ללא חיוורון או קוצר נשימה • ל"ד – 140/90, דופק:88/דקה

  27. אנמנזה - מאובחנת עם יל"ד, מחלת לב איסכמית יציבה - תרופות:Slow Deralin, Ocsaar, Micropyrin - לא עברה ניתוחים או אשפוזים - אביה נפטר בשל סרטן המעי הגס בגיל 68 • בדיקה גופנית • - בטן – רכה ללא רגישות ללא הגדלת כבד/טחול • - בדיקה רקטלית- לא נימוש גוש, דם טרי על הכפפה • בדיקות מעבדה: • - המוג': 12.5, טסיות: 228,000, תפקודי קרישה תקינים

  28. Blood passed per rectum is possibly from the upper GI tract If bright red blood – massive bleeding Lower GI Bleeds Diverticulosis, angiodysplasia, CA, colitis, ischemia, hemorrhoids

  29. Lower GI bleeding • 80% resolve spontaneously • 25 % will re–bleed • Usually painless • If painful, r/o mesenteric ischemia

  30. Investigation of the lower GI bleeding The usual suspects: CBC, BUN, Creatinine, INR, PTT, T/S

  31. Investigation of the lower GI bleed • Plain X-rays and abd. CT– not much help unless you clinically suspect perforation, obstruction, ischemia (PAIN) • Endoscopy : 80% accuracy Poor visibility with heavy bleeding • Angiography : 40–80% accuracy Requires heavy bleedingAble to perform embolization or vasopressin infusion

  32. RBC scans • 25–90% accurate • Able to do with lower bleeding rates

  33. Take Home Points • Always, always perform ABC’s first & resuscitate with two #16ga IV’s & isotonic crystalloids (blood if pt doesn’t respond) • NGT/lavage to confirm active bleeding • Focused H&P looking for common causes: ulcers, varices, “-itis”, Mallory-Weiss, AVM

  34. Take Home Points -2 • Endoscopy is 1st line for acute UGIB • Don’t forget to start intravenous PPI infusion • Endoscopy has associated complications • Angio or surgery if still bleeding

More Related