第九章第四节肾功能检验

第九章第四节肾功能检验 朱幼平

肾单位的结构与功能 肾小球滤过功能肾小体重吸收：2/3 水、电介质小分子蛋白、葡萄糖、氨基酸排泌：蛋白、尿酶肾球囊曲部肾单位近端小管直部髓襻肾小管细段逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡远端肾单位直部远端小管曲部集合管肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能

肾脏的生理功能 ■肾小球滤过 ■生成尿液→排泄水、代谢产物、废物 ■ 肾小管重吸收、排泌、浓缩稀释 ■调节水、电解质、酸碱平衡→保持内环境稳定 ■ 内分泌功能 ■促红细胞生成素→调节红细胞生成 ■肾素、前列腺素→调节血压 ■活性VitD→调节钙、磷代谢

肾功能检查 一、肾小球滤过功能检查二、肾小管重吸收、酸化功能检查三、肾血流量四、肾脏的内分泌功能检查

肾功能检查的目的 ■ 判断肾脏损害的程度 ■ 判断预后 ■ 评价治疗效果 ■ 指导调整药物用量但尚无早期诊断的价值

一、肾小球滤过功能检查 1、内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate, Ccr) 2、血尿素氮、血肌酐 3、血2微球蛋白(2-MG)浓度 4、血尿酸

1、内生肌酐清除率 ■ 概念 ■肾在单位时间将若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率 ■ 为反映肾小球滤过功能的客观指标

内源性：体内肌肉代谢 原理 -肌酐来源外源性：食物大部分经肾小球滤过 -肌酐排泄不被肾小管重吸收，排泄很少 -严格控制饮食和肌肉活动相对稳定时，血中肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力

标本采集方法 ■ 检查前准备 ■低蛋白饮食3天(<40g/d) ■禁肉类 ■ 避免剧烈运动 ■ 收集尿标本 ■ 第4日晨8时，排尽余尿，收集并记录此后24h 尿量，加入甲苯4～5ml防腐 ■ 同日任何时间采抗凝血2～3ml，与24h尿液同时送检

计算（标本24h留尿计算法） 尿肌酐浓度(μmol/L)×每分钟尿量(ml/mim) Ccr(ml/min)＝血浆肌酐浓度（μmol/L）矫正Ccr=Ccr×1.73/体表面积

注意事项 ■充分饮水，使尿量＞2ml/分 ■ 禁用含高肌酐的药物：促肾上腺皮质激素、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素等 ■ 糖尿病患者应在病情控制较好情况下测定 ■ 完全、准确收集和测量尿液, 避免粪便污染正常参考值成人80～120ml/min

临床意义 肾功能损害的早期指标判断肾小球功能损害程度 Ccr30～40ml/min，限蛋白入量 Ccr＜10ml/min，透析指证指导临床治疗根据Ccr调整用药剂量和用药时间动态观察肾移植术后是否成功

2 血清肌酐测定（Serum Creatinine, Scr） ■ 原理 ■每天肌酐的生成量较恒定，主要经肾小球滤过，随尿排出，肾小管基本上既不吸收，也不排泌 ■当外源性肌酐摄入量稳定时，血中浓度取决于肾小球滤过能力 ■肾小球滤过功能减退时，血清肌酐升高 ■ 标本采集方法静脉血2ml

■正常参考值 ■88.4～176.8μmol/L（全血） ■男性：53～106μmol/L（血浆） ■女性：44～97μmol/L（血浆） ■血清肌酐增高的临床意义 ■见于各种原因所致的肾小球滤过功能减退 ■ 敏感性、可靠性差，不能代表Ccr测定，不能反映肾早期损害的程度

3 血尿素氮测定（blood urea nitrogen, BUN） ■ 原理 ■为蛋白质代谢终产物，主要经肾小球滤过随尿排出 ■肾功能损害时，肾小球滤过率下降，血BUN浓度增高

3 血尿素氮测定（blood urea nitrogen, BUN） ■标本采集方法 ■静脉血2ml，不抗凝 ■正常参考值 ■成人：3.2～7.1mmol/L ■婴幼儿：1.8～6.5mmol/L

血尿素氮增高的临床意义 BUN↑，肾小球滤过功能下降＞1/2 是反映肾实质损害的中晚期指标肾小球滤过功能损害指导肾衰竭期治疗上消化道出血、甲亢、大面积烧伤、应用大剂量肾上腺糖皮质激素等体内蛋白质分解或摄入过多 Scr可正常肾前、肾后性疾病 BUN↑，Scr正常

同时BUN和Scr测定更有意义 ■BUN↑、Scr↑：肾功能严重受损 ■BUN↑、Scr正常：肾外因素引起

4 血2微球蛋白(2-MG)浓度 ■ 原理 ■体内有核细胞产生的小分子球蛋白，通过肾小球后在近端肾小管中几近全部重吸收 ■肾小球滤过减少时血浓度增高 ■ 正常参考值 ■0.8～2.4mg/L，平均1.5mg/L

■ 临床意义 ■与BUN、血肌酐一样，血2-MG升高，提示肾小球滤过率降低 ■ 优点 ■ 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量影响 ■ 缺点 ■炎症、肿瘤等可影响血2-MG的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响

5 血尿酸 ■ 原理 ■ 体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，在肾小管重吸收 ■ 缺点 ■ 所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平 ■ 参考值（酶法） ■ 男性 150～416μmol/L ■ 女性 89～357μmol/L

血尿酸增高的临床意义 原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐>2.5) 多种慢性肾脏疾病及肾功能不全使用噻嗪类利尿剂继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐<2.5) 肿瘤长期禁食和糖尿病导致血酮体增加子痫等

二、肾小管功能检查 （一）远端肾小管功能测定 1、尿比重 2、尿浓缩稀释试验 3、尿渗透压测定（二）近端肾小管功能测定 1、酚红试验

1 尿比重 ■ 反映单位容积尿中溶质的含量 ■ 正常 ■ 昼尿量多，比重低 ■ 夜尿量少，比重相对高 ■24h总尿比重1.015～1.030 ■ 慢性肾衰竭 ■ 持续下降，维持在1.010以下

2 尿浓缩稀释试验（concentration dilution test） ■ 原理 ■ 髓袢、远端小管和集合管主要在ADH调节下，实现肾对水平衡的调节—浓缩和稀释功能 ■ 生理情况下，夜间水摄入少，GFR较白昼低，而浓缩稀释功能仍进行，故夜尿较昼尿少而比重高 ■ 在日常或特定饮食条件下观察尿量和尿比重变化可判断肾浓缩和稀释功能

方法（1）3h尿比重试验（齐氏试验） ■ 正常饮食和活动 ■ 晨8时排尿弃去后，每隔3h留尿1次至次晨8时 ■ 分装8个容器，分别测定尿量和比重排尿间隔时间准确，尿须排尽（2）昼夜尿比重试验（莫氏试验） ■ 正常饮食，少饮水，上午8时排尿弃去 ■ 每2h留尿1次，白天6次，晚上8时至次日晨8时1次共7 个标本，测比重和尿量

正常参考值 (1)3小时尿比重 ■ 昼尿量:夜尿量为3～4:1 ■ 至少一次尿比重＞1.025，另一次尿比重＜1.003 (2)昼夜尿比重 ■ 夜尿量＜750ml ■ 昼尿量：夜尿量3～4:1，至少1次尿比重＞1.020 ■ 最高与最低比重之差≥0.009

临床意义 急性肾炎时，尿量↓比重↑ 原发性肾小球疾病慢性肾炎时，尿量↓比重↓，最高与最低比重差值↓，晚期固定在1.010 慢性肾盂肾炎，夜尿↑，昼夜尿量比值改变，低比重尿肾小管疾病

3 尿渗量测定 ■ 渗量 ■ 代表溶液全部溶质的微粒总数量，与微粒种类及性质无关 ■ 渗量相同不论其成分如何渗透压相同 ■ 尿比重与尿渗量 ■ 都能反应尿中溶质含量，但尿比重易受溶质微粒大小和分子量大小的影响；尿渗量受溶质离子数影响，不能离子化的蛋白质、葡萄糖对其影响小 ■ 故尿渗量更能真实反映肾浓缩和稀释功能

■ 标本采集方法 ■ 晚餐后禁水8～12h ■ 留取晨尿100ml（不加防腐剂），同时采血测血渗透压 ■ 正常参考值 ■ 尿：600～1000mOsm/kgH2O ■ 血：300mOsm/kgH2O ■ 尿/血：3～4.5:1

临床意义 等渗尿见于慢性肾小球肾炎、多囊肾及慢性肾盂肾炎晚期判断肾浓缩稀释功能低渗尿见于尿崩症肾前性少尿：尿渗量较高＞500mOsm/kgH2O 鉴别肾前性和肾性少尿肾性少尿者：尿渗量较低＜350mOsm/kgH2O

思考题 1.Ccr的正常值范围是多少？如何采集Ccr的标本？ 2.如何通过Ccr的值判断肾小球的滤过功能？ 3.Scr、Bun同时升高，提示什么问题？ 4.如何收集尿浓缩稀释试验的尿标本？

参考文献 1．汤之明.诊断学.第1版.北京:高等教育出版社， 2006 2．赵歧刚，尹成方，赵忠仁，等.辅助检查与临床. 第1版.北京：军事医学科学出版社，2005.

谢谢

第九章 第四节 肾功能检验