1 / 58

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA “La Sapienza”

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA “La Sapienza”. FACOLTÀ DI MEDICINA ED ODONTOIATRIA. IL TRATTAMENTO INTEGRATO DELLE CARCINOSI PERITONEALI. RATIONALE: Dissemination of cancers rising within the abdomen. Cancer dissemination. MECHANISM. ROUTE. SITE. TIMING. lymphatic. nodes.

ellema
Download Presentation

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA “La Sapienza”

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA “La Sapienza” FACOLTÀ DI MEDICINA ED ODONTOIATRIA IL TRATTAMENTO INTEGRATO DELLE CARCINOSI PERITONEALI

  2. RATIONALE: Dissemination of cancers rising within the abdomen Cancer dissemination MECHANISM ROUTE SITE TIMING lymphatic nodes pre-op. metastasis hematogenous liver pre-op. local resection site intra-op.. spread intracoelomic peritoneum pre-intra-op.. Sugarbaker

  3. Carcinosi peritoneale • E’ una diffusione (spreading) di cellule neoplastiche sulla sierosa peritoneale. • Inizia con l’esfoliazione e la caduta delle cellule dalla superficie del tumore da cui originano. • Spesso lo stesso intervento chirurgico volto alla asportazione del tumore, favorisce la diffusione delle cellule nel peritoneo.

  4. Cancer dissemination • Le metastasi che avvengono per via ematica (es. metastasi al fegato) richiedono un meccanismo complesso e cellule particolarmente specializzate. • Le metastasi peritoneali (impianti peritoneali) avvengono con un meccanismo più semplice.

  5. Il peritoneo

  6. Carcinosi peritoneale

  7. DISSEMINATED PERITONEAL ADENOMUCINOSIS Cancer attach mesothelial cell Yonemura

  8. PERITONEAL CARCINOMATOSIS Yonemura

  9. CELL ENTRAPMENT HYPOTHESIS A positive peritoneal fluid cytology has been detected in 25-30% of resectable gastric and colonic cancer Surgical dissection results in the release of intraperitoneal cancer cells in 50-60% of cases These cancer cells were found to be viable and possess the ability to implant Koga S, Zeng Z, Hansen E

  10. INTRAOPERATIVE CANCER SPREAD Cell entrapment hypothesis AFTER A SURGICAL PROCEDURE, FREE INTRAPERITONEAL CANCER CELLS ARE TRAPPED IN FIBRIN AND STIMULATED BY GROWTH FACTORS.

  11. la carcinosi peritoneale in Italia circa 25.000 nuovi casi per anno

  12. Carcinosi peritoneale • Il 50% delle donne con cancro dell’ovaio muore per carcinosi peritoneale • Il 75% ha una carcinosi all’esordio • Il 90% delle recidive del cancro dell’ovaio avviene nel peritoneo • Il 50% delle recidive dei cancri del colon avviene nel peritoneo.

  13. PERITONEAL CARCINOMATOSIS Median survival SITE Gastric 3.1 moths Colorectal 5.2 Pancreatic 2.1 All 3.1 CANCER 2000

  14. Evoluzione del trattamento chirurgico della carcinosi. • La localizzazione intra-addominale diffusa delle carcinosi, limita però le chances di una chirurgia radicale (residuo di malattia = chirurgia inutile!!). • Lo scopo di cura può essere perseguito associando alla chirurgia una chemioterapia locoregionale. • A questo scopo il debulking che caratterizzava la chirurgia reiterata a scopo di palliazione non è più sufficiente e Sugarbaker introduce il concetto di chirurgia citoriduttiva in vista della chemioterapia intraperitoneale.

  15. PERITONECTOMIA + CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE RATIONALE: To combine the maximal cytoreductive effects of surgery with the maximal cytoreductive effects of intraperitoneal chemotherapy La chirurgia non si limita quindi solo alla resezione dell’organo sede del tumore (es. ovaio o colon) ma deve prevedere l’asportazione di tutta la superficie sede di impianto delle cellule. Obiettivo: nessun residuo neoplastico macroscopicamente visibile.

  16. Cosa deve togliere il chirurgo Eliminare tutto il tessuto neoplastico visibile e tutto il peritoneo potenzialmente sede di impianti neoplastici.

  17. PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONECTOMY PROCEDURES • Greater omentectomy combined with splenectomy • Lesser omentectomy combined with cholecystectomy • Stripping the undersurface of the right hemidiaphragm • Stripping the undersurface of the left hemidiaphragm • Stripping the pelvis with hysterectomy and rectosigmoidectomy • Antrectomy with gastrojejunostomy SUGARBAKER

  18. PERITONEO

  19. Greater omentectomy combined with splenectomy PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONECTOMY PROCEDURES

  20. PERITONECTOMY PROCEDURES: Stripping the undersurface of the right hemidiaphragm PERITONEAL CARCINOMATOSIS

  21. PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONECTOMY PROCEDURES Lesser omentectomy combined with cholecystectomy

  22. PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONECTOMY PROCEDURES: Stripping the undersurface of the left hemidiaphragm

  23. PERITONECTOMY PROCEDURES: Stripping the pelvic peritoneum with hysterectomy and rectosigmoidectomy PERITONEAL CARCINOMATOSIS

  24. Cosa deve fare la chemioterapia intraperitoneale • Eliminare il residuo microscopico di cellule neoplastiche

  25. IL PROBLEMA DEI FARMACI RATIONALE DELLA CHEMIOTERAPIA INTRAPERITONEALE. Minimo residuo tumorale Assenza di aderenze (condizione ideale per la diffusione del farmaco) Agisce prima dell’impianto delle cellule liberate dalla resezione chirurgica.

  26. CARATTERISTICHE DEL FARMACO IDEALE LOPEZ M. ‘05

  27. CHEMIOTERAPIA INTRAPERITONEALE La clearence dei chemioterapici somministrati a livello intraperitoneale, è inferiore a quella plasmatica. Questa caratteristica si traduce in una prolungata permanenza del chemioterapico nella cavità intraperitoneale. COLLINS JM. ‘90

  28. DIFFUSIBILITA’ DEL FARMACO • La diffusibilità di un farmaco è un valore costante legato a: • peso molecolare: la diffusibilità è inversamente proporzionale al peso molecolare di un farmaco; • volume: la diffusibilità è inversamente proporzionale al volume della molecola; • liposolubilità: i farmaci con più elevata liposolubilità attraversano con maggiore facilità la membrana peritoneale.

  29. Chemotherapy Agents Used for Early Postoperative Intraperitoneal Chemotherapy

  30. + SINERGISMO CON IL CALORE

  31. FARMACI E IPERTERMIA L’azione tumoricida aumenta proporzionalmente alla temperatura per raggiungere un effetto sinergico a 42°C. (ALCHILANTI BIFUNZIONALI, NITROSOUREE, CISPLATINO) FARMACI SENZA EFFETTO SOGLIA La citotossicità aumenta in maniera eclatante quando la temperatura raggiunge i 43°C. (ADRIAMICINA, BLEOMICINA) FARMACI CON EFFETTO SOGLIA A 37°C non hanno effetti citotossici, ma a temperature più elevate hanno marcato effetto tumoricida. (CISTEAMINA, AMPHOTERICINA B) TERMO SENSIBILIZZANTI INDIFFERENTI (5-FLUORODEOSSIURIDINA, METHOTREXATE, VINBLASTINA)

  32. ipertermia citoriduzione chirurgica chemioterapia intraperitoneale PERITONECTOMIA +HIPEC CARCINOSI PERITONEALI –NEOPLASIE PRIMITIVE DEL PERITONEO PERITONEAL SURFACE MALIGNANCY

  33. INTRAPERITONEAL CHEMOTHERAPY RATIONALE Synergistic effect Control of homogeneous drug distribution Increased drug penetration

  34. La Chemio-ipertermia intraperitoneale. quando è indicata? quando da i migliori risultati?

  35. carcinosi peritoneale PERITONECTOMIA + CHEMIOIPERTEMIA CC-0 CC-1 CC-2 CC-3 0 <2,5 mm mm/2,5/cm >2,5 cm residuo di malattia Sugarbaker Efficacia HIPEC (CC-0/1)

  36. 1.0 No residual tumor 0.8 p < 0.001 0.6 Residualtumor <2.5mm 0.4 Residual tumor ≥2.5mm 0.2 0.0 0 12 24 36 Months from randomization DUTCH RANDOMIZED STUDY

  37. Classificazione delle carcinosi • Serve per poter confrontare i risultati (differenze significative tra i pazienti) • Ha un significato prognostico: maggiore è la diffusione, peggiore è la prognosi

  38. Regioni dimensioni lesione 0: centrale ……….. 1: dx superiore ……….. 2: epigastrio ………. 3: sin. superiore ………. 4: fianco sin ………. 5: sin. Inferiore ……….. 6: pelvi ……….. 7: dx inferiore ……….. 8: fianco dx ……….. 9: digiuno sup. ……….. 10: digiuno inf. ……….. 11: ileo sup. ……….. 12: ileo inf. ……….. totale max ………. Il totale corrisponde alPCI: - PERITONEAL CANCER INDEX- max 39 Dimensioni della lesione: 0: nessuna lesione 1: < = 0,5 cm 2: > 0,5 cm <= 5 cm 3: > 5 cm 2 3 1 8 0 4 7 6 5

  39. 1.0 0.8 p < 0.001 0.6 0-5 regions 0.4 6-7 regions 0.2 0.0 0 12 24 36 months from randomization DUTCH RANDOMIZED STUDY

  40. Come si fa la Chemio-Ipertermiaintraperitoneale (HIPEC).

  41. INTRAPERITONEAL CHEMOPERFUSION

  42. INTRAPERITONEAL CHEMOPERFUSION

  43. tecniche dell’HIPEC open open and closed closed

  44. INDICAZIONI alla HIPEC Citologia positiva “ADIUVANTE” Carcinosi CURA Ascite PALLIAZIONE

  45. Risultati

  46. Journal of Clinical Oncology, Vol 21, No 20 (October 15), 2003: pp 3737-3743 Randomized Trial of Cytoreduction and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy Versus Systemic Chemotherapy and Palliative Surgery in Patients With Peritoneal Carcinomatosis of Colorectal Cancer Vic J. Verwaal, Serge van Ruth, Eelco de Bree, Gooike W. van Slooten, Harm van Tinteren, Henk Boot, and Frans A.N. Zoetmulder 1.0 p= 0.032 0.8 0.6 0.4 HIPEC control 0.2 0.0 0 12 24 36 months

More Related