Patientjournal

1. Patientjournal Bestämmelser om journalföring finns i patientjournallagen (1985:562) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:20) om patientjournallagen. Kravet på journalföring gäller vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården. Med hälso- och sjukvård avses enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Patientjournal ska alltså föras vid all hälso- och sjukvård. Lagen gäller även vid tandvård.

2. När ska en patientjournal upprättas och föras? • Journal ska föras vid vård av patienter. Till vård räknasäven undersökning och behandling. Redan då läkare eller annan person som är skyldig att föra journal ställer en diagnos eller gör en utredning som leder fram till en bedömning ska journal föras även om detta inte leder till någon vård eller behandling. • Det finns även särskilda bestämmelse som anger vad som ska antecknas i journalen, t.ex. vid psykiatrisk vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatriska tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, se förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.

3. När ska en patientjournal upprättas och föras? (forts.) • Kravet på journalföring gäller i alla situationer och verksamheter som innehåller individuellt inriktade vård- och behandlingsmoment. Journal ska föras för varje patient. Gemensamma journaler för två eller flera patienter får inte förekomma. • Något krav på att begränsa antalet journaler för en och samma patient finns dock inte. Det är inte nödvändigt att en patient själv har tagit initiativet till undersökning, behandling eller vård. Den som är journalföringspliktig kan inte heller underlåta att föra journal av den anledningen att patienten inte vill att journal förs.

4. Vad är en patientjournal? • Anteckningar som görs och de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vård och som rör en patients hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. • Anteckningar om behandlingsåtgärder av olika slag tillhör också journalen. Journalhandling är alltså inte bara det särskilda dokument i vilket uppgifter om patientens hälsotillstånd m.m. införs löpande. • Till journalen hör även alla de dokument, intyg, rapporter m.m. som inkommer till den aktuella sjukvårdsenheten eller som upprättas där. Även röntgenbilder, EKG-kurvor och fotografier som sparas blir journalhandlingar. Vävnadsprover räknas dock inte till journalhandling.

5. Vad är syftet med en patientjournal? • Huvudsyftet med en patientjournal är i första hand att säkerställa att patienten ges en god och säker vård. Patientjournalen är därför först och främst ett viktigt redskap för läkare och annan vårdpersonal inom sjukvårdsinrättningen för att kunna ge patienten en god och säker vård. • Patientjournalen har vidare stor betydelse för andra vårdinrättningar eller annan personal som tillfälligt eller i ett senare skede får överta vårdansvaret för patienten, t.ex. jourläkare och andra. • Journalen har även betydelse för patienten själv som genom journalen får insyn i den vård och behandling han erhållit och eventuella ställningstaganden om remiss etc.

6. Vad ska antecknas i patientjournalen? • I journalen ska fortlöpande antecknas den vård och behandling som ges patienten. • Vilka läkemedel patienten fått och hur ofta de ska tas ska till exempel stå i journalen. • Det ska också framgå vilken information som lämnats till patienten. • Patientjournallagen är teknikneutral. Det innebär att lagens regler ska tillämpas oberoende av på vilket medium uppgifterna förs. Journalhandlingar är således inte bara pappershandlingar utan även uppgifter som förs på data. Även röntgenfilmer, EKG-kurvor och fotografier som sparas blir journalhandlingar.

7. Vad ska antecknas i patientjournalen (forts) I patientjournallagen (1985:562) finns närmare uppräknat vilka uppgifter som alltid ska finnas i patientjournalen: 1. Patientens namn och personnummer. 2. Väsentliga uppgifter om bakgrunden till den vård patienten fått. 3. Uppgifter om den diagnos som ställts och anledningen till mer betydande åtgärder. 4. Väsentliga uppgifter om vad som gjorts och vad som är planerat. 5. Uppgifter om den information som lämnats till patienten om de ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och möjligheterna till förnyad medicinsk bedömning. 6. Uppgift om information och samtycke enligt lagen (2002:297) om biobanker.