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周 围 神 经 损 伤 Peripheral nerve injury

周 围 神 经 损 伤 Peripheral nerve injury. 南方医科大学珠江医院骨科 杨绍安. 教学内容及重点. 神经变性与再生过程 神经损伤分类 神经损伤临床表现 神经损伤治疗原则 神经修复方法及适应症 四肢常见神经损伤的临床特点. 周围神经基础知识简述. 四肢主要神经. 感觉神经分布. 感觉神经分布. 周围神经分类. 脑神经 脊神经 自主神经 ( 植物神经 ). 周围神经组成 ( 类似电线 ). 轴 突 冲动传导 髓 鞘 防止兴奋扩散 施万鞘 神经再生通道. 神经损伤仅伤及轴突部分.

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周 围 神 经 损 伤 Peripheral nerve injury

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Presentation Transcript

  1. 周 围 神 经 损 伤Peripheral nerve injury • 南方医科大学珠江医院骨科 • 杨绍安

  2. 教学内容及重点 • 神经变性与再生过程 • 神经损伤分类 • 神经损伤临床表现 • 神经损伤治疗原则 • 神经修复方法及适应症 • 四肢常见神经损伤的临床特点

  3. 周围神经基础知识简述

  4. 四肢主要神经

  5. 感觉神经分布

  6. 感觉神经分布

  7. 周围神经分类 • 脑神经 • 脊神经 • 自主神经(植物神经)

  8. 周围神经组成(类似电线) • 轴 突 冲动传导 • 髓 鞘 防止兴奋扩散 • 施万鞘 神经再生通道

  9. 神经损伤仅伤及轴突部分 后果很严重

  10. 神经损伤后变化 • Waller氏变性 • 再生 速度缓慢(有效修复的前提下) • 不能再生的后果： • 假性神经瘤（近端：神经纤维组织） • 神经胶质瘤（远端：施万氏细胞和成纤维细胞）

  11. Waller变性 神经再生 再生完成

  12. 周围神经损伤分类 • 神经传导功能障碍(neuropraxia):结构不变,暂时性传导障碍，可自行恢复，表现运动障碍无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失 • 神经轴突中断(axonotmesis):轴索断裂，神经内膜管完整，神经支配区运动感觉丧失，肌萎缩和神经营养性改变，大多数能自行恢复 • 神经断裂(neurotmesis):完全断裂，神经支配区运动感觉丧失，肌萎缩和神经营养性改变，不能自行恢复，需行手术

  13. 临床表现 • 运动障碍 肌肉瘫痪、肌张力、腱反射、特有畸形、肌萎缩 • 感觉（痛、触、温度觉、两点辨别、实体觉）障碍 感觉减退、过敏、异常和缺失（绝对支配区缺失、交叉支配区减弱） • 神经营养性改变（植物神经）早期血管扩张-皮肤潮红、皮温增高；干燥无汗 晚期血管收缩-皮肤苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变浅，触之光滑；干燥无汗；指甲畸形

  14. 特殊检查 • 汗腺功能检查：手摸常用 • 碘淀粉试验 • 茚三酮试验 • 叩击试验（Tinel征）：轴突过敏。定位：叩击或按压神经干，局部出现针刺性疼痛并有麻痛感向该神经支配区放射。动态观察治疗效果：自神经修复处向远端沿神经干叩击，有上述表现说明有神经修复。重要

  15. 特殊检查 • 肌电图、体感诱发电位：判断损伤部位、程度，动态观察治疗效果

  16. 治 疗 • 三大领域: • 修复(手术) • 促生长 • 神经元及靶器官的保护

  17. 治疗原则 • 闭合性损伤： 观察 手术（无进展：最长观察不超过三个月） • 开放性损伤： 一期修复 伤口清洁，有设备技术条件 二期修复 明确感染者、神经缺损、损伤范围无法确定者 • 神经断裂者:尽早恢复神经的连续性

  18. 手术方法 • 显微外科技术 通过显微器械及操作技术完成

  19. 手术方法 • 神经缝合术：切割伤、神经无缺损 外膜缝合法 束膜缝合法 束组缝合法

  20. 外膜缝合法 肢体近端伤束膜缝合法 肢体远端伤 适应部位 远心端 损伤—束膜缝合 运动 感觉 损伤—外膜缝合 近心端

  21. 手术方法 • 神经移植术: 神经缺损 腓肠神经移植（电缆式缝合） 带血管的神经移植

  22. 手术方法 • 神经松解术: 适应于神经粘连 外膜松解 束膜松解 A B C

  23. 手术方法 • 神经移位术: 适应于神经近端毁损伤(需牺牲神经) 不重要的神经修复重要的神经 • 胸前外侧神经和胸背神经 移位修复肌皮神经和腋神 经 胸背N 腋N 胸前外侧N 三角肌 肌皮N 肱二头肌

  24. 手术方法 • 神经端侧缝合术:亦适应于 神经近端毁损伤(无需牺牲 神经)？ 胫N 腓总N远端

  25. 手术方法 • 神经植入(种菜)术：近肌端、近皮肤伤，植入肌组织或皮下

  26. 手术方法 神 经 断 端 小 间 隙 套 接 法

  27. 神经趋化性生长特点 • 化学趋化性(神经生长因子NGF) • 组织特异性 • 神经束特异性 • 功能特异性

  28. 神 经 趋 化 性 生 长 组织特异性 束特异性 功能特异性

  29. 神 经 功 能 束 的 鉴 别 和 定 位 醋酸浸渍分离法 乙酰胆碱脂酶(AChE)组化法 碳酸酐(CA)组化法 胆碱乙酰转移酶(ChAC)放射生化法 连续组织切片法 免疫组化法 电生理检查法 自然分束法(解剖或形态区分)

  30. 神经缺损桥接材料 • 自体神经 • 异体神经 • 异种神经 • 自体非神经组织 • 人工合成材料 • 组织工程化人工神经

  31. 神 经 组 织 桥 接 物 • 自体神经移植 • 不带血供的神经移植 • 带血供的神经移植 • 异体神经移植(胎儿为供体) • 排异反应(神经束小) • 异种神经移植(仅见动物实验)

  32. 自 体 非 神 经 组 织 • 动脉、静脉 • 羊膜、筋膜 • 骨骼肌、骨骼肌膜

  33. 人 工 合 成 材 料 • 硅胶管 • 胶原 • 聚丙烯 • 聚丙烯腈

  34. 组 织 工 程 化 神 经 的 构 建 • 生物可降解材料的研究 • 雪旺细胞的三维培养 • 人工材料的表面处理(促进雪旺细胞粘附)

  35. 周 围 神 经 的 微 环 境 • 泛指神经纤维与神经束膜间范围 包含成份多，功能复杂 与雪旺细胞功能密切相关 • 多为肽类、蛋白质类物质:层粘蛋白(LN)、纤维连结蛋白(FN)、酸性和碱性成纤维生长因子(aFGF、bFGF)、胶质细胞生长因子(GGF)、血小板源生长因子(PDGF)、雪旺细胞瘤源生长因子(SDGF)、肝细胞生长因子(HGF)、胰岛素样生长因子(IGF)等。

  36. 促 轴 突 生 长 物 质 • NGF, bFGF, VEGF, BDGF, aFGF • Laminin, Fibronectin, Prosapsin • Thrombin, Nexin-1, 透明质酸 • 甲状腺激素(T3)，胶原，….等 • (应用难度大,要研究药物控制释放技术)

  37. 周围神经修复的重大难题 失神经支配后运动终板退变及肌萎缩 处理方法：电刺激、针灸、药物、神经匀浆、神经元种植、肌卫星细胞移植 (有一定疗效、但尚不理想，药物处于实验阶段)

  38. 上肢神经损伤

  39. 臂丛组成：颈5-胸1脊神经前支 颈5 上 外侧 颈6颈7 中 后 束颈8胸1 下 内侧 臂丛神经损伤 根 干 股

  40. 臂丛神经损伤 • 原因：车祸 工伤 坠落伤 产伤 • 临床表现:上臂丛伤（颈5－颈7）：肩不能外展（三角肌－腋神经），屈肘不能（肱二头肌－肌皮神经） 下臂丛伤（颈8、胸1）：手指不能伸屈， 手内肌麻痹（尺神经，部分正中、桡神经） 全臂丛伤：上肢弛缓性全瘫

  41. 臂丛神经损伤 • 根性损伤 颈5-7：肩胛提肌、菱形肌、前锯肌麻痹(翼状肩胛) 颈8-胸1：Horner征（交感神经损伤）

  42. 治疗原则 • 开放伤：早期探查、修复 • 闭合伤：观察 三个月无效手术

  43. 二、正中神经 • 组成：臂丛内、外侧束 • 损伤位置：腕部、肘部 • 临床表现： 低位（腕部）损伤：拇对掌不能和手的桡侧感觉障碍 ，猿手 高位（肘上）损伤：另有拇指、示指、中指屈曲不能 • 治疗

  44. 三、尺神经损伤 • 来源:臂丛内侧束 • 损伤位置：腕部、肘部 • 临床表现： 腕部损伤：手内肌瘫痪致环小指爪形手、手指外展、内收障碍、froment征、手尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍 肘上损伤：另有环小指末节屈曲不能 • 治疗

  45. 四、桡神经损伤 • 来源：臂丛后束 • 损伤位置：肱骨中下1/3处最常见 • 临床表现： 伸腕、伸指、伸拇、前臂旋后功能障碍，手背桡侧和桡侧三个半手指背侧（主要虎口区）感觉障碍。垂腕 • 治疗

  46. 第三节 下肢神经损伤

  47. 一、股神经损伤 • 少见 • 临床表现：膝关节伸直障碍（股四头肌） 股前和小腿内侧感觉障碍 • 治疗：手术

  48. 二、坐骨神经损伤 • 坐骨神经分出胫神经和腓总神经 • 临床表现 高位损伤（臀部）：膝关节屈曲不能，踝关节、足趾运动功能完全丧失，足下垂，小腿后外侧、足部感觉丧失，跨越步态。 低位损伤（股后）：膝关节功能保存，余同上 • 治疗：手术

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