1 / 55

Vardagsetiken på IVA

SLS delegation för medicinsk etik. Hippokratesföreläsning. Vardagsetiken på IVA. Thomas Nolin Anestesikliniken, Centralsjukhuset Kristianstad 2013-12-06. Disposition. Fallbeskrivning – Maja Intensivvård SFAI:s nationella riktlinjer Patientens beslutsoförmåga på IVA. Organdonation

ellis
Download Presentation

Vardagsetiken på IVA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SLS delegation för medicinsk etik. Hippokratesföreläsning. Vardagsetiken på IVA Thomas Nolin Anestesikliniken, Centralsjukhuset Kristianstad 2013-12-06

  2. Disposition • Fallbeskrivning – Maja • Intensivvård • SFAI:s nationella riktlinjer • Patientens beslutsoförmåga på IVA • Organdonation • Etiskt dilemma? • Är det brist på intensivvårdsplatser i Sverige? • Reflektioner inför framtiden Thomas Nolin

  3. Fallbeskrivning Maja, 77 år - Bakgrund • Gift, fyra barn • Vänstersidig hemipares efter CVI • Tidigare bröstcanceropererad • Hjärtsvikt • Obstruktiv och konstriktivkardiomyopati • Kraftig diastolisk dysfunktion Thomas Nolin

  4. Fallbeskrivning Maja, 77 år - Aktuellt • Inlagd fyra veckor regionsjukhuset • Njurmedicin & kardiolog • Kraftig ödemtendens • Testat diuretika, betablockad, ACE-hämmare, pumpstövlar • Gått ner i vikt lite (med betoning på lite) • Fortsatt svullen, andnöd eftermiddagar & kvällar • Lågt blodtryck • Kunnat mobiliseras (rullstolsburen och lift!) Thomas Nolin

  5. Fallbeskrivning Maja, 77 år - Efter vistelse på regionsjukhus • Söker direkt igen • Ber att få komma någon annan stans än till regionsjukhuset • Läggs in på närliggande länsdelssjukhus • Försök med i.v. diuretika fruktlösa (alla!) • Urea 37 • Kraftigt ödematös • Systoliskt blodtryck 100 Thomas Nolin

  6. Fallbeskrivning Maja, 77 år - Vad gjorde vi? • AT-läkare, i samråd med närstående, kommer överens om palliativ behandling Thomas Nolin

  7. Fallbeskrivning Maja, 77 år - Så blir det helg! • Ny sköterska • Ny bakjour • Samma patient och närstående… • Medvetandesänkt RLS 3-4 • Takypnoisk men inte ångestfylld • Blodtryck 90 • Bradykard • Behandlingsstrategi • beslut ej dokumenterat i journalen Thomas Nolin

  8. Fallbeskrivning Maja, 77 år – Under helgen! Gissa vad som händer nu! Thomas Nolin

  9. Fallbeskrivning Maja, 77 år – Under helgen! • Medvetslösa Maja åker med ambulans till närliggande länssjukhus för intensivvård • Du är medicinjour – vad gör Du? • Du är anestesi-/IVA-jour – vad gör Du? Thomas Nolin

  10. Fallbeskrivning Finns indikation för intensivvård? • Ja • Patienten tas till IVA för kontinuerlig njurersättningsbehandling (CRRT), dels för uremibehandling och dels för urvätskning. • Förväntad nytta: • hemodynamisk förbättring och ökad vakenhet. • Nej • Ingen indikation för intensivvård • Kosmetiskt kan förvisso ovanstående åstadkommas, men grundproblemet är hjärtsvikten, som är optimalt behandlad. Thomas Nolin

  11. Fallbeskrivning Maja, 77 år – Hur gick det under helgen? • Beslut - Ingen indikation för intensivvård • Maja kom till proppfullt länssjukhus - inga enkelrum! • Maja skickas medvetslös åter till sitt enkelrum på länsdelssjukhuset • Avlider där söndag kväll med sina närstående kring sig Thomas Nolin

  12. Fallbeskrivning Maja, 77 år – Kunde vi ha gjort annorlunda? • Ja! • När? • Var? • Hur? Thomas Nolin

  13. Fallbeskrivning Journalanteckning: Behandlingsstrategi När? Var? Exempel! Thomas Nolin

  14. Intensivvård – vad är det? Intensivvård är att förebygga och behandla svikt i ett eller flera organsystem så att fortsatt liv kan bli meningsfullt sett ur patientens synvinkel • Övervakning, diagnostik, behandling och omvårdnad av patient med svåra, ej sällan livshotande, sjukdomar eller skador • Intagningskriterier: • Patienten ska ha hotande, eller manifest, akut svikt i en eller flera organfunktioner • Tillståndet ska vara potentiellt reversibelt eller åtgärdbart (t ex genom transplantation) • Vårdbehovet ska inte kunna tillgodoses på lägre vårdnivå • Intensivvård är en vårdnivå och inte en vårdplats Riktlinjer för svensk intensivvård. SFAI 2009-03-17. http://www.sfai.se Thomas Nolin

  15. En integrerad normteori • En handling är moraliskt rätt • om den på sikt och i sin helhet inte är kontraproduktiv, d.v.s. • inte undergräver eller förstör det värde som den åsyftar • Det räcker inte att handlingen kortfristigt och delvis (partikulärt) förverkligar detta • En total balansräkning (nu och sen): Inkomst – Utgift • Betraktelse • ”På sikt och i sin helhet” vs ”kortfristigt och delvis (partikulärt)” Vilket tidsperspektiv talar vi om inom intensivvården? Vårdtid på IVA: median 1 dygn & medel 3 dygn. Medicinsk etik och människosyn. Fagerberg/Bischofberger/Jacobsson/Lindmark. Liber 1984. Thomas Nolin

  16. Inleda och fortsätta livsuppehållande behandling på IVA Brytpunkter före och på IVA Patienten levande Successiv försämringtrots åtgärder Till IVA Medicinskt Rådrum MIG Brytpunkt  Brytpunktssamtal Beslut Tid Ej organdonation Utskriven IVA Medicinsk behandling:1. Inga begränsningar2. Behandlingsbegränsning - Avstå (inte inleda) o/el - Avbryta (inte fortsätta) Döendetär enprocess Patienten död Kritiskt sjuk patient till sjukhus Ventilatorbehandling Organdonation Livsuppehållande behandlingSOSFS 2011:7 (M) Thomas Nolin

  17. SFAI:s nationella riktlinjer Revision av …. Riktlinjer för att avstå eller avbryta behandling inom svensk intensivvård. (2007) Till …. Livsuppehållande behandling. Behandlingsstrategi inom intensivvården. (2012) Thomas Nolin

  18. Varför har riktlinjen reviderats? • Återkommande revision • ”Livsuppehållande behandling” (SOSFS 2011:7) Ersätter • ”Livsuppehållande åtgärder i livets slutskede” (Allmänna råd 1992:2) • Handboken ”Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling” • Barnperspektivet Gäller sedan aug 2011 Thomas Nolin

  19. Varför har riktlinjen annan titel? • Återspegla att alla patienter med ett livshotande tillstånd ska ha ett dokumenterat beslut om behandlingens inriktning och innehåll • Även när behandlingsstrategin är ”inga begränsningar”, bör detta vara ett aktivt och dokumenterat beslut. Thomas Nolin

  20. För vem är riktlinjen skriven? • För kliniskt verksamma läkare inom anestesi- och intensivvård • Anpassad till intensivvårdens förhållanden och villkor • Ambition • Ska i största möjliga utsträckning kunna läsas och förstås av lekmän • Engelsk version • Tillgänglig också för läsare utanför vår egen språksfär Thomas Nolin

  21. Vad menas med behandlingsstrategi? • Ett långsiktigt och övergripande tillvägagångssätt beträffande vilka medicinska åtgärder som är aktuella för en enskild patient • Behandlingsstrategi omfattar antingen • Inga begränsningar eller • Begränsningar • avstå från att påbörja preciserad behandling och/eller • avbryta pågående behandling Thomas Nolin

  22. Vad menas med medicinskt rådrum? • Tidsperiod för att överväga de behandlingsalternativ man står inför • Det gäller tiden som krävs för informationsinsamling, diagnostik, behandling och utvärdering • Syftet är att skapa ett säkert beslutsunderlag inför samråd och beslut/ställningstagande till hur fortsatt vård ska bedrivas SoS:s termbankÖverläggning för att om möjligt enas om ett gemensamt handlande eller en gemensam ståndpunkt Thomas Nolin

  23. Vem ansvarar för vad? • Fast vårdkontakt har huvudansvaret för • beslut, som tas mot bakgrund av patientens grundsjukdom • IVA-läkare har huvudansvar för • bedömning av intensivvårdens behandlingsmöjligheter att förbättra patientens prognos och • därmed också för beslut, som fattas mot bakgrund av dessa möjligheter Jämför SOSFS 1988:26 SoS:s föreskrifter om ansvarsfördelning och läkemedelshantering inom allmän intensivvårdsavdelning samt allmänna råd för all intensivvård Thomas Nolin

  24. Hur och vad ska vi dokumentera? Följande ska framgå i journalen • vid vilken tidpunkt och på vilka grunder som beslut har fattats, • vilka behandlingsåtgärder och andra insatser som avstås från eller avbryts, • på vilket sätt patienten och närstående har informerats om beslutet och vilken inställning till behandlingen som patienten och närstående har gett uttryck för • med vilka andra yrkesutövare som behandlande läkare/fast vårdkontakt och IVA-läkare har rådgjort. Beslut om behandlingsstrategi omprövas fortlöpande och dokumenteras i journalen Thomas Nolin

  25. Vägledning avseende specifika behandlingsåtgärder efter beslut att avbryta pågående livsuppehållande behandling • Andning • Smärta • Ångest och oro • Dialys • Pacemaker • Vasoaktiva läkemedel • Övriga läkemedel • Blodtransfusion • Nutrition och vätska • Provtagningar och undersökningar • Monitorering Thomas Nolin

  26. Hur mycket smärt- och ångestlindring kan jag ge? • I en situation med döende patient där beslut att avbryta livsuppehållande behandling har tagits kan frågan om ändamålsenlig regim för smärt- och ångestlindrig och konsekvenser av denna uppkomma. • Viktigt att tydliggöra och dokumentera indikationen för och syftet med den behandling som ges när det gäller symtomatisk behandling av smärta och ångest • ”för att uppnå preciserad effekt”, • t.ex. VAS-poäng eller • annan klinisk bedömning på smärta och ångest. Thomas Nolin

  27. ”The rule of double effect” • Handlingen att ge smärt-/ångestlindring är i sig moraliskt god eller åtminstone indifferent (neutral). • Avsikten är alltid att ge god smärt-/ångestlindring, inte att förkorta livet. Hur beskriver Du målet för god symtomlindring i journalen? • Smärt- och ångestlindring uppnås inte genom att behandlingen/åtgärden leder till patientens död. • Smärt- och ångestlindring är en förhållandevis allvarlig och viktig orsak till att acceptera den onda effekten (=risken att påskynda döden). • Sulmasy DP. The Rule of Double Effect. Clearing Up the Double Talk.Arch Intern Med 1999; 159: 545-550. Thomas Nolin

  28. Hur stor andel har behandlingsbegränsning? Antal vårdtillfällen i SIR:s dB 2011 – 2012: 80 395 47 IVA rapporterar alltid behandlingsstrategi: 54 465 (68%) vårdtillfällen Variation mellan avdelningar! http://portal.icuregswe.org/ver2/Rapport.aspx Thomas Nolin

  29. När sker beslut om behandlingsbegränsning? Brytpunktssamtal på vårdavdelning: - Vilken är vår roll som intensivvårdsläkare? - Vem ansvarar för vad? - Sker det för sent? - Är det enl. SOSFS 2011:7? LOMT Limitations Of Medical Treatment RRT Rapid Response Team (”MIG”) “... but the RRT seems to play a major role in identifying failing patients and often initiate the discussion. “ Thomas Nolin

  30. När sker beslut om behandlingsbegränsning på IVA? Ur SIR:s årsrapport 2011 http://icuregswe.org • Vid vårdtillfällets start • < 1 timme från vårdtillfällets start • < första dygnet under vårdtillfället • < andra dygnet under vårdtillfället • < tredje dygnet under vårdtillfället • < första veckan under vårdtillfället 32% 34% 61% 71% 77% 88% Antal första beslut: 2 141 st Thomas Nolin

  31. BMJ 2010; 340: c1345 Intressant studie från Australien • Fritt översatt till svenska förhållanden: • Samtal med patient, som har ett livshotande tillstånd, och närstående samt strukturerad dokumentation i journal leder till att • fler patienter får rätt vårdnivå • färre patienter får för mycket el. för lite vårdåtgärder i förhållande till sina medicinska behov • minskar inte intensivvård enligt intagningskriterier • vi kommer emellertid att se en ökning av specificerad behandlingsbegränsning i samband med inläggning på IVA i framtiden • för de patienter som avlider under sjukhusvistelsen, blir vården i livets slutskede bättre • närstående upplever mindre stress, ångest och depression • samtal + dokumentation är i sig inte associerat med ökad sjukhusdödlighet Thomas Nolin

  32. Patienter med nedsatt beslutsförmåga • Det finns ingen lag i Sverige som reglerar ställföreträdare för en vuxen patient med beslutsoförmåga. • Närstående har i dagsläget inte någon ställföreträdande rätt att ta beslut för patientens räkning. • Det är vårdens uppgift att med respekt för principen om människors lika värde, välja det vårdalternativ som bäst tillgodoser individens behov av god vård med bibehållen integritet och värdighet. Linus Broström & Mats Johansson (red). Ställföreträdarskap i vård och omsorg. Gleerups 2012. http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents Thomas Nolin

  33. Beslutsförmåga • Egen förmåga att förstå, ta ställning till och besluta om viktiga frågor i sin egen vardag • Hur stor andel av våra intensivvårdspatienter är beslutsförmögna i samband med inläggning på IVA? • Kan vi få en uppfattning via vakenhetsbedömning? • RLS 85 • GCS Thomas Nolin

  34. Vakenhetsgrad vid ankomst till IVA enl. RLS 85 RLSReactionLevelScale SAPS3SimplifiedAcutePhysiology Score Thomas Nolin

  35. Beslutsoförmögna patienter på IVA Intensivvårdens perspektiv • Ca 20 % av patienterna är inte kontaktbara vid ankomsten till IVA • Ca 95 % av patienterna är inte kontaktbara i de fall där medicinsk behandling avbryts under intensivvård • Nära hälften av dödsfall på IVA idag föregås av beslut om att avstå o/el avbryta medicinsk behandling • Jämför internationell utveckling Azoulay E et al. End-of-life practices in 282 intensive care units: data from the SAPS 3 database. Intensive Care Med. 2009; 35 :623-30. 40 %. Brieva JL et al. Withholding and withdrawal of life-sustaining therapies in intensive care: an Australian experience. Crit Care Resusc. 2009; 11: 266-8. 80 %. ”Formally orchestrated” ”Organized” ”Planned to happen” Thomas Nolin

  36. Hur går det för ”äldre äldre” som intensivvårdats? • 10-15 % av alla patienter som vårdas på IVA är 80 år eller äldre. Denna andel förväntas ökar. • the Scandinavian Octogenarian Study (SOS) • Prospektiv epidemiologisk studie • Sverige / Finland / Norge • Patientmaterial på totalt ca 10 000 patienter • Fokusområden kommer att vara: • Överlevnad • Livskvalitet • Funktionsförmåga • Organsvikt • Organstöd • Resursanvändning • Behandlingsstrategi Acta AnaesthesiolScand2013 Patients ≥ 80 years received less treatment and obtained more limitations in life-sustaining treatments compared with patients aged 65–79 Age alone should not be a criterion for treatment intensity in the ICU Thomas Nolin

  37. Direktiven….. Klart 1/4 2014 • I vilka situationer finns behov av ytterligare lagstöd? • När, av vem och hur det ska avgöras när beslutsoförmåga föreligger? • Vem som ska fatta beslut för en enskild när beslutsoförmåga föreligger? • Finns behov att reglera ansvarsförhållanden? Möjlighet till överklagande? • Beakta enskildas behov av integritet och rättssäkerhet. Inte alltför komplicerat! • Om lämpligt - föreslå en reglering inom ramen för nuvarande lagar. • Beakta den roll och funktion anhöriga och personal i praktiken har i dag! Thomas Nolin

  38. att ta att ge att ta emot att ta tillvara att ta ställning Får vi ta? Jag vill ge! Att kunna leva vidare tack vare en annan människas generositet, ej på en annan människas bekostnad Vår reglerade arbetsuppgift och ansvar. Rättighet - Omtanke om närstående. ”Testamente”. Donation av organ för transplantation är ….. Thomas Nolin

  39. Möjliga organdonatorer Uppgifter från SIR:s öppna utdataportal. http://avlidna.icuregswe.org/ Möjliga organdonatorer Thomas Nolin

  40. SoS:s brev till intensivvården:- 2007 (dnr 50-6646)- 2011 (dnr 5.1-227) Aktuellt med organdonation? Patient med nytillkommen, svår hjärnskada. Respiratorbehandlas.Hoppet om överlevnad blir allt mindre.Frågan om det meningsfulla i fortsatt kurativ vård uppstår. Behandlingsbegränsning:Avbryta/avstå medicinsk behandling Ingen behandlingsbegränsning:Fortsatt intensivvård under upp till något dygn för att genom klinisk & radiologisk diagnostik säkert kunna avgöra om pat utvecklar total hjärninfarkt el ej Kan ej utvecklas till möjlig organdonator Kan utvecklas till möjlig organdonator Thomas Nolin

  41. SoS:s brev till intensivvården:- 2007 (dnr 50-6646)- 2011 (dnr 5.1-227) Tre viktiga punkter….. • Det behövs en gemensam etisk plattform för att tillförsäkra öppenhet och samsyn i besluten. • Ej nationella riktlinjer för när vården av de svårast sjuka patienterna ska fortsätta eller avslutas. • Vid successivt försämrad prognos – tid för diagnostik ”under upp till något dygn” av död enl. direkta kriterier. • Att initiera en behandling uteslutande med syftet att patienten ska bli organdonator är inte förenligt med dagens lag. • ”Elektiv ventilation” illa valt begrepp Thomas Nolin

  42. Varför ej utveckling till möjlig organdonatorer? Uppgifter från SIR:s öppna utdataportal. http://avlidna.icuregswe.org/ Varför kunde dödsfallet inte konstateras med direkta kriterier? Thomas Nolin

  43. Varför indirekta kriterier istället för direkta? Uppgifter från SIR:s öppna utdataportal. http://avlidna.icuregswe.org/ Svår nytillkommen hjärnskada. Vårdas i respirator. Diagnostik enl. indirekta kriterier. 2 598 fall under 2009—2012. Mål & medel disk SoS:s brev till IVA2007 & 2011 Bedömd av vem? DAL / DAS Thomas Nolin OBS – Flera val är möjliga! Medel per år

  44. Vilka inställningar återfinns bland den svenska befolkningen kring vårdens handläggning i samband med organdonation efter döden? • En kvalitativ studie med fokusgrupper som representerar den svenska allmänheten • Få en fördjupad bild av hur allmänheten ser på vårdens handläggning av situationer när organdonation kan vara aktuell • Ambitionen är att fånga upp synpunkter från alla • Fokusgruppsintervjuer • 8 fokusgrupper med 6-8 deltagare/grupp • kvinnor och män i åldern 20–70 år • som är positiva eller negative/osäkra till organdonation • Utgå från två beskrivna scenarier som utspelar sig på en akutmottagning resp. intensivvårdsavdelning Linda Gyllström KrekulaKurator, DoktorandKarolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Thomas Nolin

  45. Utredning om donations- och transplantationsfrågor Klar Del 1: 7/2 2014 Slutredov: 13/1 2015 • Förutsättningar för att göra sin vilja känd (Del1) • Kartlägga vårdgivarnas organisation och arbetssätt • Kartlägga när behovet av särskilt lagstöd aktualiseras • Förslag till reglering av uppgiftsutbytet med Scandiatransplant • Allmänhetens inställning http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/210195Publ. 28/2 2013. Thomas Nolin

  46. Donationsviljan är hög i Sverige • Av befolkningen är 80 % positivt inställda till att donera organ efter sin död • Knappt hälften av dessa, 40 %, har tagit aktivställning • Av dem som har tagit aktiv ställning har 90 % uttalat att de önskar donera Hur ser donationsviljan ut för möjliga organdonatorer i Sverige? Utredning om donations- och transplantationsfrågor. Kommittédirektiv 2013:25. 2013-02-28. Thomas Nolin

  47. Avlidnas inställning till organdonation Data från SIR:s ”Avlidna på IVA – Rapporter” 2009-2012. http://avlidna.icuregswe.org/Rapport.aspx Urval: avlidna intensivvårdspatienter med nytillkommen svår hjärnskada och pågående respiratorbehandling och diagnosticerad död med direkta kriterier och Thomas Nolin

  48. Okänd inställning och ej presumerat samtycke Data från SIR:s ”Avlidna på IVA – Rapporter” 2009-2012. http://avlidna.icuregswe.org/Rapport.aspx Kan jag som doktor påverka detta? EDHEP: European Donor Hospital EducationProgramme FIOL: Fördjupningskurs i organdonation för läkare Thomas Nolin

  49. SvD ons 9 okt 2013 – ”Donationsveckan” Fredrik Mellgren Transplantationskoordinator kunna titta i Donationsregistret innan patient är avliden Frågan om pat’s inställning till organdonation kunna diskuteras med närstående innan patienten är avliden Inleda el. fortsätta respiratorvård som enbart syftar till att främja möjligheten till donation under förutsättning att detta var vad den avlidne själv uttryckligen önskade http://www.svd.se/nyheter/inrikes/flyttad-etisk-grans-kan-ge-fler-organ_8596408.svd?utm_source=sharing&utm_medium=clipboard&utm_campaign=20131009 Thomas Nolin

  50. J Med Ethicsvol 39, mars 2013 • D Wilkinson. Australien.Ventilating the debate: elective ventilation revisited. • SavulescuJ. UK.Elective ventilation and interests. • Coggon J. UK.Elective ventilation for organ donation: law, policy and public ethics. • McGee AJ, White BP. Australien.Is providing elective ventilation in the best interests of potential donors? • Baumann A, Audibert G, GuibetLafaye C, Puybasset L, Mertes PM, ClaudotF. Frankrike.Elective non-therapeutic intensive care and the four principles of medical ethics. • Patel UJ. UK.Advance statement of consent from patients with primary CNS tumours to organ donation and elective ventilation. • De Lora P, Blanco AP. Spanien.Dignifying death and the morality of elective ventilation. • Gillett G. Nya Zeeland.Honouringthe donor: in death and in life. • EmmerichN. UK.Elective ventilation and the politics of death. Söderlind Rutberg K. »Elective ventilation revisited«. Läkartidningen 2013;110:CEXI Thomas Nolin

More Related