Strategie preventive per le infezioni in NICU

1. Strategie preventive per le infezioni in NICU Tutor Dr. F. Raimondi AIF Dr. S.Lama

2. NeonatalInfection • CongenitalInfections • InfectionsAcquiredDuringParturition • Postpartum and Health Care-associated Infections

3. Perché è importante il controllo delle infezioni? • Non è “normale” che un neonato contragga infezioni in NICU • Fenomeno in aumento • Aumento del tempo di degenza e dei costi

4. In patients of all ages : 2 million infections, 90 000 deaths, and $28 to $45 billion in excess health care costs annually • In the Pediatric Prevention Network nationalpointprevalencesurvey, 11.2% of NICU patientshada health care−associated infection on the day of the survey • Payneetallestimatedthathealthcare–associatedbloodstream infections added almost $100 million to the cost of treating infants with birth weights from 500 to 1499 g in 1999 dollars

6. Modalitàditrasmissione Accudimento per 10 min da personale portatore di Stafilococco →Colonizzazione del 54% di neonati Rammelkamp 1964 • Contatto diretto: mani (veicolo) • Contatto indiretto: aria acqua e superfici (veicolo e serbatoio) Aria: dropletnucleus (1-5µm) • Liquidi • Acqua di rete • Umidificatori dei flussometri dell’O2 dei circuiti di ventilazione • Soluzioni per infusione

7. incubatrice • Ambiente fondamentale nel quale il neonato trascorre lungo periodo postnatale • Calore • Umidità(70-80%) • Manovre di care potenziale serbatoio d’infezioni

8. Riskfactors associated with an increased rate of health care–associated infections include • Presenceof invasive devices (intravascularcatheters, endotrachealtubes, orogastrictubes,urinary catheters, and drains) • Exposure tobroad-spectrumantibioticagents • Parenteralnutrition • Administration of steroids and histamine2-receptor antagonists • Overcrowding and poor staffing ratios Variabili correlate alle necessità assistenziali → difficilmente eludibili

9. Health Care-associated Infections

10. Strategie preventive

11. Handhygiene • Lavaggio sociale • Lavaggio antisettico • Frizionamento antisettico • Lavaggio chirurgico

12. Handhygiene principale misura di controllo delle infezioni ospedaliere CDC 2002 WHO 2009 • Un rigoroso intervento sul lavaggio delle mani è in grado di prevenire circa il 40% di tutte le infezioni nosocomiali • Facile applicazione • Poco costoso • Protegge operatore e paziente • Fa parte della nostra cultura “Handrubbing with an alcohol based solution (alcohol 60-70%) seems to be the best method of increasing compliance with hand hygiene”

13. Latte materno

14. Fungalinfection • Incidenza > 20 volte negliultimi 2decenni • Terzacausadisepsitardivanei VLBW • Invasive fungal infections are responsible for 9% to 12% of health care–associated infections in infants weighinglessthan 1500 g • Death or neurodevelopment impairment occurred in 73% of these infants Emocoltura : gold standard (sensibilità tra il 25 e l’80% nel pretermine)

15. Fungalinfection 300 pretermine P <1500 gr randomizzandoli a profilassi con fuconazolo (2 bracci: 6mg e 3mg pro Kg a giorni alterni ) vs placebo Incidenza Colonizzazione: Gruppo 6mg: 9.8% Gruppo 3mg: 7.7% Placebo: 29.9% Incidenza Infezione: Gruppo 6mg: 2.7% Gruppo 3mg: 3.8% Placebo: 13.2%

16. Fungalinfection • prophylactic fluconazolevs placebo • significant reduction in the risk of invasive fungal infection in the infants who received prophylaxis [RR: 0.23 ;95% CI 0.11, 0.46); • the trials may have been affected by ascertainment bias since use of prophylactic fluconazole may reduce the sensitivity of microbiological culture for detecting fungi in blood, urine, or cerebrospinal fluid • limited data on the long-term neurodevelopmental consequences for infants exposed to this intervention.

17. Probiotici: promuovono l’eubiosi attraverso meccanismi di simbiosi e commensalismo • 7 studi clinici randomizzati (probiotici vs placebo) riguardanti neonati <1500 gr e/o <32E.G. • L’ usodeiprobiotici sulla NEC è risultato protettivo (RR=0,36; 95% C.I. 0,20-0,65) • Riduzione della mortalità complessiva (RR=0,47; 95% C.I. 0,30-0,73) • Riduzione del tempo impiegato per raggiungere la piena alimentazione enterale nei soggetti trattati con probiotici (15,5 gg. contro 18,5 gg.; p=0,02)

18. At riskchildren: probiotics and NEC A CONTROVERSY NEC All cause mortality

19. Lattoferrina Glicoproteina presente nel latte: funzioni difensive • I meccanismi d’azione antimicrobica : • effetto anticorpale diretto contro componenti target di membrana • (LPS gram- / LTA gram+) • effetto indiretto >> chelazioneferro Promozione della maturazione e della differenziazione funzionale degli enterociti immaturi (chiusura della gap junctions e formazione dell’orletto a spazzola negli enterociti immaturi) LF umana LF bovina: elevata omologia strutturale e di efficacia • studio multicentricorandomizzato in doppiocieco • Placebo vs LF ( sola o in associazione ad un probioticolactobacillus GG) • Prevenzionesepsi in VLBW

20. Riduzione 2/3 degliepisodiinfettivineineonatitrattati con LF • LF vs LF+probioticolactobacillus GG: assenza di differenze • Assenzadieffetticollaterali o tossicità

21. Uso dei cateteri vascolari PRELIEVI EMATICI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI NUTRIZIONE PARENTERALE

23. CVC • Extraluminal contamination of the intracutaneous tract is believed to be responsible for catheter-relatedinfectionsthat happen in the week after placement • Handhygiene, • aseptic catheter insertion • After the first week of placement, intraluminalcolonizationafterhubmanipulation and contaminationisresponsiblefor most central line–associated bloodstream infections Frequencyofcathetermanipulationswasdirectlyrelated to the frequency of central line-associatedbloodstreaminfections J HospInfect. 2001

24. PreventionofCentralLine–AssociatedBloodstreamInfections PEDIATRICS Volume 129, Number 4, April 2012

25. Staff Education • Propersterilization or disinfectionand maintenance of equipment and devices • Aspirationis a major risk for the development ofhealthcare–associatedpneumonia. • The head of the bed should be elevated at an angle of 30 to 45 degreesformechanicallyventilatedpatients • Trachealcolonizationfromoropharyngealcontaminationisless common among neonates on mechanical ventilation when the neonates are placed in a lateral position on the bed as compared with the supine position (30% for lateral versus 87% for supine;P <.01) • The lateralposition also is associated with reduced aspiration of gastric secretions into the trachea

26. incidenza della malattia da SGB è diminuita dell’80% incidenza 0,3- 0,4 casi / 1000 nati vivi dopo CDC guidelines 2002 Modifiche rispetto al 2002: PAI adeguata : almeno 4 ore di penicillina, ampicillina o cefazolina EV prima del parto. Tutti gli altri farmaci sono inadeguati Neonati in buone condizioni figli di madre con PAI inadeguata o non ricevuta : osservazione clinica per 48 ore Neonati EG< 37 wk o con PROM >18h in buone condizioni figli di madre con PAI inadeguata o non ricevuta: osservazione clinica > 48 ore + emocoltura ed emocromo Neonati in buone condizioni EG35-36 settimane figli di madre con PAI adeguata : nessuna valutazione diagnostica

27. Controllo microbiologico delle TIN • sorveglianza epidemiologica: analisi dei dati epidemiologici al fine di consentire una visione globale quantitativa e qualitativa dei casi di infezione • educazione continua e aggiornamento del personale • sterilizzazione,disinfezione e utilizzo di materiale monouso sterile • evitare l’overcrowing • Evitare la colonizzazione da parte di altri neonati con il monitoraggio di routine degli esami colturali del neonato all’ingresso in TIN.

28. Controllo microbiologico delle TIN • Predisporre per ogni neonato materiali di assistenza personale (fonendoscopi, lacci emostatici, termometri, ecc) • Evitare la colonizzazione da parte del personale • Ottimizzare le procedure invasive intravascolari • Ottimizzare la terapia ventilatoria con l’utilizzo di set di ventilazione monouso o attuando manovre di aspirazione tracheale in asepsi • Ridurre l’uso “estensivo” di antibiotici

30. Riusciranno i nostri eroi?