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预防艾滋病母婴传播

预防艾滋病母婴传播. 四川省妇幼保健院. 蒲 杰. 2012-2-23. 全球艾滋病干预领域的进展. 新感染 HIV 的人数在下降. 死于与 AIDS 相关的人数在下降 感染 HIV 的存活人数在增加. UNAIDS DATA TABLES | 2011. 2.7 million [2.4 million–2.9 million] new HIV infections in 2010 ( including an estimated 390 000 [340 000–450 000] among children).

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预防艾滋病母婴传播

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  1. 预防艾滋病母婴传播 四川省妇幼保健院 蒲 杰 2012-2-23

  2. 全球艾滋病干预领域的进展 新感染HIV的人数在下降 死于与AIDS相关的人数在下降 感染HIV的存活人数在增加 UNAIDS DATA TABLES | 2011

  3. 2.7 million [2.4 million–2.9 million] new HIV infections in 2010 ( including an estimated 390 000 [340 000–450 000] among children) UNAIDS World AIDS Day Report | 2011

  4. At the end of 2010, an estimated 34 million people[31.6 million– 35.2million] were living with HIVworldwide, up 17% from 2001. UNAIDS World AIDS Day Report | 2011

  5. The number of people dying from AIDS-related causes fell to 1.8 million [1.6 million–1.9 million] in 2010, down from a peak of 2.2 million [2.1 million–2.5 million] in the mid-2000s UNAIDS World AIDS Day Report | 2011

  6. Preventing and treating HIV infections in women and children New HIV infections among children globally are decreasing steadily, from 540 000 [470 000–610 000] in 2000, to 430 000 [370 000–490 000] in 2009 and 390 000 [340 000–450 000] in 2010. The rate of mother-to-child transmission of HIV is estimated to have declined from 35% in 2001, to 29% in 2009, and 26% in 2010. UNAIDS DATA TABLES | 2011

  7. UNAIDS DATA TABLES | 2011 2009年，用于预防艾滋病病毒母婴传播的抗逆转录 病毒药物在全球覆盖率首次超过50%,2010年达53%。

  8. 仍面临问题： 每天仍有7000例艾滋病病毒新发感染 • • 其中包括1000名儿童 在许多国家，基础设施薄弱、财政短缺以 及对脆弱人群的歧视等因素持续阻碍艾滋 病预防、治疗、关怀和支持服务的普及。

  9. 全球目标 2015年全球消除艾滋病母婴传播 减少90%的新发婴儿感染并把母婴传播率控制在5%以下； 超过90%的HIV感染妇女所生婴儿能够成活并且到2岁时未 被HIV感染； 超过80%有指征的HIV感染妇女由于自身健康原因获得抗病 毒治疗； 覆盖所有妇女（包括高负债国家所有HIV感染妇女）的未 能满足计划生育的需求减少50%； 减少15-24岁妇女的20%HIV的新发生率。

  10. 我国十二五规划艾滋病控制目标 艾滋病病毒感染人数控制在120万人左右 新发感染数较2010年减少25% 病死率较2010年下降30%

  11. 我国“十二五”艾滋病防治工作重点 紧密围绕“降低病死率和降低新发感染率”核心目标； 扩大检测（发现、CD4、载量等）；多检测、早检测； 扩大治疗（ARV、机会性感染、耐药等）；多治疗、早治 疗； 扩大预防干预：把检测作为预防措施、治疗作为预防措施 ；最大限度地管理感染者；最大限度推广安全套、针具； 扩大预防母婴传播覆盖面。

  12. 预防母婴传播项目 2. 防止已感染的妇女非意 愿性妊娠 4. 对感染孕产妇及其家庭提供 综合关爱 1. 预防育龄妇女感染 3. 预防通过妊娠、分娩和产后 的母婴垂直传播

  13. PMTCT 孕产期关键措施 主动为孕产妇提供HIV相关检测和咨询服务（PITC） 确保HIV感染妇女能够得到产前保健和PMTCT综合服务 知情选择终止妊娠（孕早期） 继续妊娠者，为HIV感染孕产妇及其新生儿选择抗病毒用药 方案及咨询服务 预防机会感染 安全分娩，避免产时感染 为新生儿提供安全喂养的支持与咨询，随访等服务

  14. HIV检测与咨询 自愿咨询与监测（VCT） 强调以咨询者为中心； 危险行为的评估； 制定预防和生活计划； 一方或双方存在感染危险时 或有疾病状况时，应该知道 感染状况。 强调检测前的咨询 医师主动提供的HIV检测与 咨询（PITC）； 以服务者需要为主； 以利提供者进行诊断； 以后续的临床、预防服务为 目的。 强调检测后的咨询

  15. 及早检测发现HIV感染孕产妇 知情选择妊娠结局 及时规范全程干预治疗 有效降低母婴传播率

  16. 医务人员主动提供HIV检测咨询 PITC 主要目的：发现就诊者中潜在感染者 促进对象在常规的医疗检查中接受检测 为医疗服务提供信息 无论对象有无明显HIV相关症状和体征，医务人员也要主 动提供HIV检测咨询； 若对象不拒绝则视为同意检测,这项服务作为医疗保健服 务和关怀服务的组成部分； 提供PITC应该成为基本工作职责和常规管理部分。

  17. PITC 研究结论 PITC是推广HIV检测咨询服务非常重要的补充，也是对医 疗机构实施治疗、预防、关怀和支持服务的补充； 为医务人员提供充足的PITC培训和指导，尤其针对咨询过 程、 知情同意和保密等方面培训是至关重要的； 对PITC进行密切的监督和评估（特别是各个阶段）可以减 少不良结果，保证利大于弊。 在人群检测咨询覆盖80﹪，在此地区才有可能降低母婴传 播率﹥50 ﹪。

  18. 检测与咨询 WHO 2007年起开始推荐医疗卫生机构进行主动检测。 检测前咨询 1、检测和咨询的原因。 2、检测的利弊。 3、检测后结果解释、治疗服务是可获得的，包括ART。 4、检测结果是保密的。 5、患者有权利拒绝检测，拒绝检测并不影响患者享受医 疗保健服务。

  19. 6、鼓励HIV试验结果阳性的患者向他人说明。 7、向提供医疗保健服务的人员提出疑问。 8、MTCT的风险。 9、权衡PMTCT措施，包括ARV预防和喂养。 10、婴儿早期诊断的益处。

  20. 18个月以上的儿童及成人的 HIV诊断 • 对成人进行HIV感染诊断的最佳方法是对血液中的病毒 抗体进行检测。 • 所有的HIV感染者体内都会产生针对HIV的抗体。 • 这种抗体是针对病毒的特定蛋白而生成的，对HIV而言 是独一无二的。 • 感染者终生都会带有这种抗体

  21. HIV抗体快速诊断 优点： 1.一步法，短时间出结果（15 ～ 60分钟） 2.可以目测，不需要任何设备 • • 3.对临产孕妇进行检测，可以有效降低母婴传播 4.职业暴露后，最快拿到结果，尽快用药 • • 缺点： 弱阳性结果常常较难以判断。

  22. 应用： 对临产孕妇为防止漏检，首选高敏感性试剂检测，阴性反应 报告HIV抗体阴性，阳性则用高特异性试剂复检，同时进行 母婴传播预防用药。 孕产妇规范地完成孕期保健时，建议用ELISA / WB的HIV抗 体检测。 ELISA检测阳性的样本，经WB确认为阳性作为诊断金标准。

  23. 意义： 1.一个历史的HIV检测结果或前次妊娠的检测结果都不能替 代此次临产的快速检查。 2.在产前没有抗病毒治疗，生产时使用并在分娩后尽早新 生儿用药的非母乳喂养人群中，可减少母婴传播1.4-10%。 3.快速HIV抗体检测在美国阴性预检值100%，敏感性99.6%- 100%，特异性99.7%-100%，在产房检测的阳性预检值44%- 100%。 4.在等待确认结果时，快速检测的结果就被认定为“阳性” 结果，产妇按阳性产妇管理，病毒载量和CD4计量要检查。 5.快速检测阳性时，应推荐预防性用药，预防性用药的益 处远大于母亲、婴儿暴露于药物的风险。

  24. 阳性结果： 1、简单明了告诉患者结果，并让患者考虑这一结果。 2、确保患者能够理解结果。 3、允许患者提出问题。 4、稳定患者情绪，告知随访、治疗、PMTCT和关怀支持组织 相关信息。 5、讨论生育计划。 6、讨论ARV治疗和ARV预防。 7、营养支持，铁剂和叶酸。 8、讨论婴儿喂养选择。 9、婴儿HIV检测。 10、性伴检测。

  25. 检测后咨询 阴性结果： 1、有关“窗口期”的问题，有近期暴露史时，适时再次 检查。 2、宣教预防HIV传播是方法。 3、提供安全套并教会使用。

  26. • 若决定终止妊娠 – 建议孕产妇到正规的医院接受终止妊娠的手术 (HIV感染孕妇要求终止妊娠时，建议孕产妇到具有资质的 医疗保健机构接受终止妊娠的手术。) – 在妊娠终止后，医疗保健人员应给予咨询：强调在性生 活时使用安全套的重要性，避免再次非意愿妊娠； – 告知其经性传播艾滋病病毒的危险，避免传染给性伴， 防止交叉感染其他亚型的艾滋病病毒，特别是耐药毒株 ； – 预防感染其他性传播疾病。

  27. HIV抗体阳性孕产妇病历、登记资料的管理要求 充分尊重她们的隐私。 建议并鼓励孕妇定期进行孕期检查，并提供心理支持和综 合关怀服务。 病历中应详细了解登记孕妇的孕产史、有无并发症和合并 症、既往分娩方式等，了解相关疾病史和药物尤其是抗 HIV药物的应用情况，在病历、分娩记录中记录所有服用 的药物名称、用法及服用时间。 如果孕产妇需转诊，应将服用抗HIV药物情况详细记录在 转诊记录中。 病历要存放在保密的地方，保证不被其他无关人员查看； 登记资料要有专人管理，不在HIV抗体阳性孕产妇病历封 面上做标记，无关人员不得翻看原始记录和登记记录，只 有直接负责提供医疗保健服务的人员可以查阅。

  28. 医疗保健机构按照首诊负责制为初次接受产前保健的孕妇提供服务医疗保健机构按照首诊负责制为初次接受产前保健的孕妇提供服务 主动提供有关的检测信息 采集血样本 应用高敏感性的筛查试剂进行HIVHIV抗体筛 查试验* 阴性反应 阳性反应 原有试剂+另一种不同原理或不同厂家生产的筛查试剂 （高特异性）进行复检 两种均阴性反应 两种均阳性或一阴一阳反应 提供疑似阳性咨询进一步做确认试 验，2日内送检 确认试验，5个工作日内反馈确认报告 不确定 阳性 阴性 报告 报告 “HIV抗体阴性” 检测后咨询，指导常规孕 “HIV抗体阳性” 接报告后7日内检测后咨询、 指导、加强随访等 抗体阳性” 提供咨询，继续随访，4周后再次进行确 认试验#。 抗体阴性” 产期保健 知情同意选择 是否终止妊娠 选择继续妊娠，加强产前保健； 7日内完成CD4CD4细胞等HIV相关检测； 选择应用适当的抗艾滋病病毒药物方案 所生新生儿护理 选择终止妊娠，实施终止妊娠手 术，避孕咨询 细胞等HIV 住院分娩、安全助产；继续按照方案要求应用 抗艾滋病病毒药物 应用抗艾滋病病毒药物 喂养指导、营养咨询等 婴儿随访检测服务流程 产后随访、咨询、指导 纳入疾控艾滋病综合防治系统管理

  29. 医疗保健机构按照首诊负责制接诊 孕期未接受HIVHIV抗体检测的临产产妇 主动提供相关检测信息，采集血样本 同时用两种不同原理或不同厂家生产的快速检测试剂进行HIVHIV抗体筛查试验 报告“HIV抗体阴性” 检测后咨询、指导常规助产及服务 产后暂时未得到 确认试验结果 抗体阴性” 检测后咨询，知情同意选择干预措施 立即采血送检，进行确认 临产后及时应用抗艾滋病病毒药 物； 适宜的安全的助产服务 标本送达后2日内获得检测结果 不确定 报告“HIV抗体阳性” 提供咨询继续提供干预服务 孕产妇信息报辖区妇幼保健机 抗体阳性” 报告“HIV抗 体阴性” 提供咨询，继续随 访，4周后再次进行 确认试验# 构 向疾控报告传染病疫情 提供咨询 终止干预 分娩前快速检测结果为一阴一 阳者用高特异性 ELISA 试剂再 分娩前快速检测结果两种均阳 性者 次检测 感染妇女纳入疾控艾滋病防治系 统管理 所生儿童继续随访、进行艾滋病 相关检测 所生新生儿特别 护理、应用抗病 毒药物；喂养指 导、营养咨询等 提供咨询终止干预 提供咨询 继续提供干预服务 尽早获得检测结果 说明：#再次确认结果阴性报告“阴性”，结果阳性报告“阳性”，结果仍为“不确定”继续随访，4周后再次进行确认试验；仍为不确定结果， 报告“阴性”。必要时可进行HIVHIV核酸检测作为辅助诊断。 产时艾滋病病毒抗体检测及服务流程 （适于孕期未接受HIV抗体检测的产妇）

  30. 药物使用---HIV PMTCT 什么是ARV治疗和ARV预防？ ART 治疗就是开始与妊娠期并且持续一生服用 抗病毒药物。 ARV 预防就是从妊娠14周或尽早开始，结束于 MTCT的风险不再存在。

  31. 2010 WHO方案 经历10多年的发展WHO在2010年着眼于公共卫生途径提出抗 病毒药物使用指南； 此方案是针对中低收入国家，以扩大有效干预手段为目的； 这些推荐方案可以使在母婴传播风险达35％的母乳喂养人群 中减少母婴传播的风险到低于5％（甚至更低），在风险达 25％的非母乳喂养人群中减少母婴传播的风险到低于2％， 并将确保增加孕产妇和儿童的生存率。

  32. 2010年方案的最大特点 HIV 感染妇女本身需要治疗的，随时开始，也有效预防 MTCT（ART，终身用药）； 其他在孕期、产时和婴儿联合使用，预防MTCT（ARV，产 后停止）； PMTCT不是终止于分娩结束，应该包括产后和母乳喂养时 的母儿安全; 按照CD4标准确定是否使用抗病毒药物; 在不同国家和地区可考虑使用简单和统一的药；在母乳 喂养期间提供有效的预防药物; 最大限度地发挥减少母婴传播的干预效果。

  33. 为什么CD4T淋巴细胞是ARV治疗的指针？

  34. 孕产妇的CD4细胞计数低时可以增加在孕期、产时 和母乳喂 养过程的传播； 无论儿童是否感染了 HIV*,母亲的CD4细胞计数<200时，导 致儿童的死亡是 CD4细胞计数>500 的3.2倍； 无论艾滋病感染母亲所生儿童是否感染了HIV,艾滋病感染母 亲的死亡导致的儿童死亡是未感染母亲引起儿童死亡的4.2 倍。 * Matthew P Fox1, et al. Role of breastfeeding cessation in mediating the relationship between maternal HIV disease stage and increased child mortality among HIV-exposed uninfected children. International Journal of pidemiology (2008) Volume38, Issue2 Pp. 569-576.

  35. 抗病毒药物预防MTCT作用机理 降低孕妇产前血与生殖道分泌物中的HIV病毒载量 胎儿暴露前预防 婴儿暴露后预防 • • • 其他： HIV RNA levels <1,000 copies/mL ，抗病毒用 药与产前病毒载量是独立的危险因素 • 因此联合产前、产时和婴儿用药在 PMTCT中至关重要！

  36. 抗病毒药物预防MTCT用药原则 产前联合用药优于单一用药 • 产前长时间的用药优于短时间的用药 齐多夫定应包含在产前联合用药之中 产前没有用药应产时联合产后婴儿用药 • • • 产前、产时均未用药时，产后婴儿也要尽快用药 产后母乳喂养不推荐，但人工喂养应权衡HIV感 染危险与喂养风险 • •

  37. 抗病毒治疗Antiretroviral therapy (ART) Strong recommendation--- 如妇女 CD4 <350，无论处于哪个临床分期； 妇女处于艾滋病临床3 或4 期，无论CD4 计数多少； 无论处于哪个孕周，尽早开始抗病毒用药

  38. 孕产妇使用抗病毒药物注意事项 孕产妇尽早发现感染孕产妇； 孕期检测CD4，随时评价； HIV感染的孕妇的抗病毒治疗应使用包含AZT的三联方案； 如果计划使用AZT，需监测血色素；AZT适用于血红蛋白 高于 90g/L的患者，对贫血患者（Hb≤90g/L）或中性粒细胞低于 0.75×109/L，可选择TDF或 d4T代替，待上述情况好转后，可尽 快换成AZT； 若用药期间，若孕产妇Hb<7/dl时，改用不含AZT的用药 方案，选 用TDF或d4T； 肝、肾功能的检测； 如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加； 如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下 次服用时加倍； 在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应。

  39. 产后的抗病毒治疗：产后应继续服用抗病毒药物，必要时可产后的抗病毒治疗：产后应继续服用抗病毒药物，必要时可 终身服用； 如需停药，在分娩后6～8周复查CD4+T淋巴细胞计数，低于350/mm3 维持原治疗方案，若计数超过 350/mm3且不进行母乳喂养，可在安 全的方式下终止抗病毒治疗； 停服抗逆转录病毒药物的顺序 • • 先停NNRTIs类药物（NVP或EFV） • • 7日后再停用NRTIs类药物（AZT、3TC、d4T、 ddI、TDF、ABC） 有条件时血浆HIV-RNA水平在诊断时检测，初始治疗后2到4周复查， 以后1次/月直到HIV-RNA不能检测到，而后1次/3月。妊娠34到36周复查 1次以决定分娩方式 。 有条件应在抗病毒治疗或抗病毒药物预防前监测抗病毒药物的耐药性， 当HIV-RNA抑制水平达不到预期效果时也要检测耐药性。

  40. AZT+3TC+ LPV/r（克力芝）方案的注意事项 若发生贫血，不能耐受药物的情况，可由TDF 替代AZT， 使用TDF+3TC+ LPV/r方案； 克力芝对血脂的代谢有影响，因此使用含有 克力芝的用 药方案的孕产妇应定期监测血脂 （服药前检测血脂，用 药后每三个月进行甘油三酯的检测）； 若艾滋病感染孕产妇的血脂较高，EFV可作为克力芝的替 代使用 AZT+3TC+ EFV方案。

  41. 对婴儿服药注意事项 出生后6小时内尽早给予首次剂量NVP，超过12小时后 用药效果会减弱，服药时间最迟不超过24小时； 教会母亲如何给新生儿服药； 告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程； 在整个婴儿期内开展随访。

  42. 分娩方式 • ACOG HAART治疗后HIV-RNA水平＞1,000copies/mL时 ， 38周孕实施cs. • RCOG 孕36周决定分娩方式，若手术则38周。 HAART治 疗后HIV-RNA水平＞50copies/mL时 ；单用ZDV；合并丙 肝感染。 • 泰国 未接受HAART者或产前HAART时间不足4周；服药依 从性差者；36周孕时病毒未完全抑制。 • 南非 除非有产科指征，CS不作为PMTCT手段 HIV病毒载量 < 1000 copies/mL或规范服用抗病 毒药物者不主张行剖宫产术

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